基于以資源消耗為基礎的相對價值表和關鍵績效指標的PDCA醫院績效管理研究與應用

李寶祥 袁小紅 秦大偉 孟凡舜 姜良美 周浩

[摘要]構建一套符合我國醫藥衛生行業特點、公平合理、科學系統、行之有效的醫院績效管理體系是國家和公立醫院進行改革的需求。本文通過查詢國內外相關文獻和研究醫院績效管理現狀，分析對比醫院績效考核方法，總結出一套基于以資源消耗為基礎的相對價值表（RBRVS）和醫院關鍵績效指標（KPI）的PDCA醫院績效管理體系，為我國醫院實行績效管理提供一定的現實經驗和指導意義。

[關鍵詞]醫院績效;以資源消耗為基礎的相對價值表;關鍵績效;績效管理

[中圖分類號] R197.32 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）1（b）-0213-05

[Abstract] It is the need of new medical reform and public hospital reform to construct a set of hospital performance management system which is in line with the characteristics of Chinas medical and health industry， fair and reasonable， scientific system and effective. Through the literature review of domestic and foreign hospital performance management research status， analysis and comparison of hospital performance appraisal methods， summed up a set of resource consumption based on resource-based relative value scales （RBRVS） and key performance indicators （KPI） combined PDCA hospital performance management system， so as to provide a certain degree of practical experience and guidance for the implementation of hospital performance management in China.

[Key words] Hospital performance management; Resource-based relative value scales; Key performance; Performance management

自建國以來，我國醫療衛生事業經過努力，醫藥衛生事業取得飛速發展，人均壽命取得了顯著提高，人民健康水平不斷提高，醫院的發展也取得巨大進步，醫院的發展也從經驗管理逐步開始走向現代化、精細化和智慧化醫院管理。醫院發展到現在，目前主要存在以下方面的問題。一是醫院注重規模發展，沒注重效率，導致醫院效資源利用率低、成本支出過高、收入結構不合理;二是醫院內部管理缺乏完整系統、公平合理、行之有效的醫院績效激勵措施;三是醫院管理長期沿用以前的管理思維和方法，缺乏科學先進的智慧化管理體系?；谝再Y源消耗為基礎的相對價值表（resource-based relative value scales，RBRVS）和關鍵績效指標（key performance indicators，KPI）的PDCA醫院績效管理體系是一套符合醫院長遠發展需要、符合我國醫療衛生行業特點、科學規范、公平合理、行之有效的管理體系，通過這套績效管理體系可以解決實際工作中遇到的問題和困難、調動員工工作積極性、不斷提升醫院的醫療水平和服務能力，從而滿足人民對醫療水平和服務質量日益增長的需求，促進社會發展和穩定[1-3]。

1國內外研究現狀

國內外關于醫院績效管理的體系報道很多，醫院績效考核方法的不同決定了醫院績效管理體系的不同。國外關于醫院績效考核方法主要有以下幾種。2008年，英國衛生部和全民醫療保健系統（NHS）共同發布了《發展國民醫療服務體系績效考核制度》，考核內容主要包括醫院管理水平、醫療質量和服務能力、醫院財務經營狀況3個方面。根據實際情況對以上內容進行考核，考核結果分為不合格、合格、良好和優秀4類;美國選取6個質量指標作為醫院績效考核指標，分為核心指標與非核心指標，醫院的績效考核內容有醫生技術水平、患者滿意度、職工滿意度、醫院管理能力等，醫院根據自身實際發展情況搭配核心指標與非核心指標并進行績效考核;荷蘭的醫院績效考核方法分為醫院整體、特定治療、特殊科室3類，按照診療過程和結果制定每類考核指標和具體考核內容;1999年，澳大利亞的國家衛生系統績效管理委員會（NHPC）制定了醫院績效考核的指標和內容，包括了健康狀況、影響健康的主要因素、醫院管理3個考核方法[4-5]。

我國自1987年開始研究醫院考核評價工作，并進行不斷修改和更新。2011年，國務院出臺《公立醫院改革試點工作的通知》要求醫院不能以創收為目的，醫務人員的收入不得與藥品和耗材掛鉤，而要與其服務患者的數量、服務的質量、患者滿意度、診療技術難易程度和成本管控有關。2013年召開的十八屆三中全會，進一步明確要求我國公立醫院要加快改革步伐，逐步探索和建立適合中國醫藥衛生事業發展、滿足醫院長遠發展目標，調動醫務人員積極性的科學系統、行之有效的醫院績效管理體系，并逐步建立適合我國醫院衛生事業長遠發展的人才培養方法和薪酬制度。2016年4月，國務院辦公廳要求我國醫院根據國內外環境和自身情況加快建立符合醫藥衛生行業特點的薪酬制度和培養方案，鼓勵有條件的地區或醫院先行試點，探索建立與醫務人員服務數量、服務質量、所處的崗位職責、診療技術難易度緊密相連的績效考核制度，充分調動醫務人員工作的積極性，提高醫務人員勞動價值，做到多勞多得、優勞優酬的良好的薪酬制度，要求醫院不得給醫務人員定創收指標，醫務人員的薪酬與其提供的服務數量和質量、醫療技術難易度、診療過程風險程度等有關，不得與藥品、耗材、檢查化驗掛鉤，充分體現醫院的公益性和醫務人員的勞動價值。

醫院人事薪酬改革和績效改革成為新形勢下醫改的重點，國家要求公立醫院逐步取消人員編制，實行備案制，打破終生制，并且允許醫務人員多點執業，醫生執業范圍更廣，醫院逐漸取消藥品加成和耗材加成并控制藥占比和耗占比，這些都給醫院管理者提出新的要求和挑戰，醫院績效管理具有明確的指向性，是醫院運營管理強有力的抓手，其作用越來越受到重視，醫院紛紛進行績效改革[6-7]。如何建立一套既能體現醫院公益性又能調動醫務人員工作積極性，同時提高社會效益和經濟效益的醫院績效考核方法和績效管理體系，是值得學者和醫院管理者一起研究討論的課題[8]。

2醫院績效考核方法

目前醫院績效考核方法很多，其中主要的考核方法有RBRVS、目標管理法（MBO）、KPI、按疾病診斷相關分組（DRGs）、平衡記分卡（BSC）、360度考核法、全成本核算法等。

2.1 RBRVS

RBRVS是以醫務人員工作過程中實際消耗的資源為基礎，以相對價值為評價尺度，公平合理的支付給醫務人員勞務費用的考核方法?？冃Э己酥饕罁t護人員在診療服務過程中所付出的工作量、從事診療活動的風險成本和具備診療技能所授專業學習培訓的機會成本作為資源消耗因素，從體現醫務人員勞務價值的方面進行公平客觀地衡量醫務人員勞動價值的考核體系[9]。RBRVS考核系統是美國哈佛大學教授Hsian于20世紀80年代提出的，并于1992年開始在美國應用于支付醫生勞務價值的考核方法，由于取得的顯著成果，有利于降低醫療費用和調動醫務人員勞動的積極性，因此很快被歐洲、日本、加拿大和中國臺灣使用，最近此種考核方法從中國臺灣引進到國內[10]。RBRVS考核體系認為醫生在診療過程中主要投入的資源有3種：①醫生服務的工作量;②從事診療活動的風險成本;③具備診療技能所授專業學習培訓的機會成本。綜合考慮這3個方面，即可評估出某一特定醫療服務的RBRVS[11-12]。

2.2 MBO

MBO是醫院根基國家要求和醫院長遠發展要求，將醫院的目標和任務細化分解到各科室或個人的目標和任務，經過一定的周期，定期對科室或職工進行考核，考核結果與開始制定的目標和任務進行對比分析，找出差距和不足，并進行分析，將結果應用到新的目標制定，最終促使醫院職工朝著醫院長遠發展的方向努力并最終實現醫院的愿景，提高醫院的醫療水平和服務能力，提升醫院的名譽[13]。MBO是一種典型的、常用的結果導向考核方法。

MBO的設定原則既要考慮醫院實施管理的范圍又要考慮醫院發展目標的要求，具體原則如下。①堅持醫院發展目標的可及性和超前性相結合;②堅持個人發展目標和醫院長遠發展目標相符合;③堅持政府強制性目標和醫院自身發展目標相結合。

MBO的實現，醫院首先根據每個科室或員工的情況不同制定一套適合每個科室或個人的具體可行并可衡量的工作目標，其次要定期考核每個科室或員工的的工作進度和目標完成情況。具體實施步驟如下。①計劃目標：醫院根據每個科室或員工的情況不同制定一套適合每個科室或個人的具體可行并可衡量的工作目標;②實施目標：根據計劃目標具體執行實施并進行監控，定期掌握工作進度，及時發現問題并予以矯正，觀察醫院政策和環境對員工績效的影響程度，從而幫助員工克服無法控制的因素，從而提高員工績效;③評價結果：將科室或員工實際達到的工作目標與醫院給相應科室或個人預先制定的目標進行核查比較，醫院管理者根據目標達成程度從而進行科學合理的決策;④反饋：醫院管理者和科室或員工共同回顧整個實施過程，并對出現的問題進行分析和討論，從而為制定下一個周期的科室或個人目標計劃提供參考。這四個步驟是相輔相成的循環過程。

2.3 KPI

KPI是指將醫院的長期發展目標、核心任務和愿景分解為科室或個人的目標和任務，并衡量醫院戰略實施的有效性[14]。KPI評價方法的核心思想是按照“20/80”原則，醫院領導相信可以找到和把握組織的關鍵成功領域和關鍵績效因素，進而通過有效管理醫院，實現醫院的戰略目標、任務和目標。

制定醫院KPI的原則如下。①有效性：醫院通過研究討論最終確定的關鍵指標代表醫院長遠的發展目標，并能夠實現，具有代表性和有效性;②重要性：醫院制定的關鍵績效指標反映醫院的愿景和使命，體現醫院的公益性，對醫院的長遠發展至關重要;③可操作性：制定的關鍵指標是可以衡量，并且衡量的標準客觀、公正。

KPI體系有5個具體實施步驟。①確定關鍵學科領域：根據國家新醫改要求和醫院發展戰略目標，結合醫院本身實際情況，尋找能夠使醫院保持持續競爭力的優勢學科和潛在優勢學科;②確定醫院關鍵績效要素：對國家新醫改的具體要求和影響醫院長遠發展的關鍵績效要素進行分解和細化，并根據關鍵績效要素找出關鍵績效包含的主要內容、相應的權重比例，并找出相對應的科室關鍵要素，從而制定科室關鍵考核內容;③確定關鍵績效考核指標：醫院結合醫改要求和長遠發展戰略目標確定醫院的關鍵考核指標，關鍵考核指標內容既要符合國家當下醫改要求又要符合醫院長遠發展戰略要求，并把相應的關鍵指標具體分配到各科室，根據科室以往水平和同級醫院的水平確定科室的具體目標值，科室設定的目標值應該和科室結合，科室經過努力才能達到目標，既有難度又能達到;④確定醫院關鍵績效考核內容和目標具體要求：按照實現醫院長遠發展的需要，結合關鍵學科領域、關鍵績效要素和目標要求3個維度確定醫院的關鍵績效指標考核的具體要求和內容，從而建立一套系統完整、科學有效的關鍵績效指標體系作為科室和個人績效評價的依據;⑤確定醫院科室和個人的績效指標：醫院質量管理部根據以往情況并結合醫院發展要求將關鍵績效指標具體細化分解到科室和個人，從而把醫院的發展戰略目標具體細化分解成各個科室具體績效目標和要求，并進一步落實到每個職工的個人績效指標。

2.4 DRGs

DRGs指根據病例的主要疾病診斷和手術操作，結合合并癥、并發癥及年齡、轉歸等個體因素，按照“臨床過程一致性”和“資源消耗相似性”的原則，將患者分入了若干診斷組，組與組之間制定不同的權重（weight）反映各組特征?；纠砟睿孩偌膊☆愋筒煌?，應該區分開;②同類病例但治療方式不同，應該區分開;③同類疾病同類治療方式，但個體特征不同，也應區分開。DRGs是一套管理工具，主要應用于醫保支付和醫療服務績效評價，目的是為了讓管理更加容易，更加科學，更加精細。

2.5 360度績效考核法

360度績效考核法又稱為全方位績效考核法，開始應用于公司績效考核，主要有被考核者的上下級、所服務的客戶、同事和自己根據實際情況對被考核者進行不同角度、全方位的進行績效考核。通過多角度、全方位的評價使得績效考核結果更加全面、客觀、公平和可靠，將績效結果反饋給被考核者，改變被考核者的工作行為，達到提高員工績效和實現醫院目標的目的。360度績效考核法的具體操作流程如圖1所示（封四）。

2.6 BSC

BSC開始應用于企業單位的一種績效考核方法，主要從員工能力、企業內部環境、所處的外部環境和企業自身發展的狀況4個維度設定員工的考核指標和具體內容，從而使每個員工朝著公司制定的發展目標努力，提高公司的能力和業績，促進公司長遠和持久的發展。平衡計分卡主要考核內容有四個方面：一是公司整體運營情況和盈利能力，二是公司與客戶之間存在的關系，三是公司內部管理水平和工作效率，四是公司員工自我學習能力和成長發展潛力。平衡計分卡應用到企業給企業發展帶來巨大的成效，后逐漸被推廣應用到服務行業，近年又開始應用到醫院的績效考核中。

BSC考核的3項基本原則如下。①始終以醫院長遠發展和戰略目標為核心。平衡計分卡以提升醫院戰略執行力為出發點，結合醫院所處的內外環境和國家新形勢下醫改要求，探討醫院戰略如何衡量、管理。②重視相互協調一致。平衡計分卡的指標設定要結合醫院的財務、患者、內部運營和職工學習與成長四個維度，并且保持相互協調一致。③強調有效平衡。平衡計分卡的設計要考慮醫院內部各層面的目標，長遠和眼前、財務和非財務、前置和滯后、主觀和客觀判斷等不同類型的指標，實現醫院內外部利益的有效平衡[15]。

BSC的具體實施步驟如下。①計劃：醫院根據國家新形勢下醫改要求和醫院使命、戰略目標，綜合考慮醫院內外環境，制定醫院的目標和任務，并將醫院的目標計劃分解到各科室或個人，并建立相應的考核體系;②評價：醫院根據制定的考核計劃，對比醫院目標和任務對科室或個人進行考核，選擇獲取考核信息的方法和方式;③制定：制定醫院的關鍵戰略考核指標和其他考核指標，醫院與科室充分相互溝通確認考核指標值并建立考核監督機制;④實施：全面實施平衡計分卡考核過程中，醫院根據實際情況不斷修正相關指標和流程，提高考核體系[16]。

2.7全成本考核法

醫院全成本考核法是指醫院經營過程中，對產生成本的診療項目進行歸集、分類、記錄和分析報告，并將成本分攤到各個科室，從而為醫院提供相關成本的一項醫院經濟運營管理考核方法。2000年開始，醫院全成本考核法在我國醫院應用，由于其能顯著提高醫院經濟效益，逐漸被全國醫院推廣應用。醫院全成本考核法的基本公式：醫院科室績效獎金=（科室全收入-科室全成本）×系數。全成本核算法提高了員工工作效率，對醫院經濟效益起到良好的激勵作用，促進醫院迅速發展壯大，但忽視了醫院的公益性和社會效益。

3醫院績效管理系統模型

醫院的使命、核心價值觀、愿景和戰略對醫院的績效管理具有指導作用，是構建醫院績效管理體系的基礎和根本。醫院通過科學合理的績效管理體系把醫院的戰略目標轉化為醫院內部各個科室及職工的考核指標和行動指南，進而確保醫院所有職工產出的績效符合醫院長遠發展戰略目標的要求。醫院通過績效計劃（Plan）、實施（Do）、評價（Check）和反饋（Action）等PDCA循環過程發現問題、分析問題和解決問題從而改進完善績效管理體系并進入下一個PDCA績效管理循環當中[17]。醫院績效管理的主要構成部分和管理流程見圖2（封四）。

4建立基于RBRVS和KPI的PDCA醫院績效管理體系

根據國家新形式下醫改要求和醫院長遠發展戰略目標要求制定醫院的績效管理體系。醫院績效管理體系的制定需要充分結合醫院實際管理情況，選擇合適的醫院績效管理方法，尤其是績效考核方法，并根據醫院戰略目標和自身實際情況制定具體的、相適應的、科學系統、公平合理的績效考核內容和標準。通過分析以上績效考核方法，基于RBRVS和KPI的績效考核方法既符合國家新醫改要求，又能調動醫務人員工作的積極性。

RBRVS考核與此項目需要消耗的時間、從事診療活動的風險成本、具備診療技能所授專業學習培訓的機會成本3個方面有關，體現醫務人員的勞動價值，不與藥品、耗材和化驗檢查掛鉤，符合國家新醫改要求[18-20]。

醫院根據國家新形勢下醫改要求和醫院實際發展需求制定KPI，關鍵績效指標既符合國家新醫改要求，又體現醫院長遠發展戰略目標。主要關鍵績效指標構成見表1。

基于RBRVS和KPI考核方法的PDCA績效管理循環體系是一套符合我國醫療衛生行業特點和醫院長遠發展要求，科學規范、公平合理、行之有效的管理體系，通過這套績效管理體系可以解決實際工作中遇到的問題和困難，調動員工主動工作的積極性，不斷提升醫院的醫療水平和服務能力，滿足人民群眾對醫療服務日益增長的需求。

任何的一種醫院績效管理體系都是一個動態的循環過程，需要不斷地改進和完善，醫院通過績效計劃、績效實施、績效評價、績效反饋PDCA循環，發現醫院績效管理過程中的優缺點，從而對其進行分析，發揚優點，對缺點進行改進和完善，為下一個績效管理周期的改進完善提供參考和依據，最終達到不斷提高基于RBRVS和KPI的PDCA醫院績效管理體系的運行能力和管理水平。

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（收稿日期：2018-07-26 ?本文編輯：閆 ?佩）