咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼在重癥急性胰腺炎患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果

陳鳴娣 田彬彬 吳青蘭 曾煜 黃榮仙

[摘要]目的 觀察咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼在重癥急性胰腺炎（SAP）患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用效果。方法 選擇2016年1月～2018年1月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床外科收治的SAP患者62例，隨機(jī)均分成研究組和對(duì)照組，每組31例。研究組應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼，對(duì)照組應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合嗎啡，比較兩組的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果。結(jié)果 研究組的鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間、停藥后清醒時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼用于SAP的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果頗佳，安全性好，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]咪達(dá)唑侖;舒芬太尼;重癥急性胰腺炎;鎮(zhèn)靜;鎮(zhèn)痛

[中圖分類號(hào)] R657.5+1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（b）-0174-03

[Abstract] Objective To observe the application effect of Midazolam combined with Sufentanil in sedation and analgesia in patients with severe acute pancreatitis （SAP）. Methods All of 62 patients with SAP treated in clinical surgery of the Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University from January 2016 to January 2018 were selected and they were randomly divided into the research group （n=31） and the control group （n=31）. The research group received Midazolam and Sufentanil， and the control group received Midazolam and Morphine. The sedative and analgesic effect between the two groups were compared. Results The time of sedation reaching the standard， awakening time after drug withdrawal and total hospitalization time of the study group were shorter than those of the control group， and the incidence of adverse reactions was lower than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Midazolam combined with Sufentanil applied in SAP has good analgesic and sedative effect， good safety and is worthy of application.

[Key words] Midazolam; Sufentanil; Severe acute pancreatitis; Sedation; Analgesia

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種病情險(xiǎn)峻、進(jìn)展快且容易阻礙多器官性能、病死及病殘率高的胃腸急腹癥，發(fā)病率上升，占整個(gè)急性胰腺炎發(fā)病的1/5[1]。在75%～80%的患者中，確定了急性胰腺炎的病因。在發(fā)達(dá)國(guó)家，最常見的原因是膽管阻塞和乙醇濫用。然而，膽管阻塞或飲酒引發(fā)急性胰腺炎的機(jī)制尚不完全清楚。多數(shù)人認(rèn)為，不同種條件刺激下，致病途徑可能與胰蛋白酶原對(duì)胰蛋白酶的不適當(dāng)激活以及缺乏胰腺內(nèi)活性胰蛋白酶的迅速消除有關(guān)，導(dǎo)致胰腺組織發(fā)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)從而發(fā)病。腹痛是急性胰腺炎最常見的癥狀，通常伴惡心、嘔吐和發(fā)熱。急性、持續(xù)、劇烈的腹痛可能持續(xù)數(shù)天，主要在上腹部或右上腹部經(jīng)歷并可能向后放射。體檢通常會(huì)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的上腹部壓痛，有時(shí)與自身防護(hù)相關(guān)。SAP是臨床內(nèi)科以外常見的急腹癥之一，其患者常伴全身炎癥反應(yīng)綜合征，甚至可合并其他器官的感染、循環(huán)衰竭休克和多個(gè)器官功能受損等。在危重癥患者中應(yīng)用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目的是多種多樣的，其中包括避免患者出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)、譫妄和疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)，提高治療合作的協(xié)調(diào)性，減輕醫(yī)療護(hù)理操作對(duì)患者造成的傷害性刺激尤其重要。因此，眾多優(yōu)點(diǎn)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療同樣適用于重癥胰腺炎患者。咪達(dá)唑侖具有順行性遺忘的鎮(zhèn)靜特點(diǎn)，而舒芬太尼作為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，它們作為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥劑[2]常被臨床應(yīng)用，本研究通過分析 62例SAP患者的臨床資料，探討咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼對(duì)SAP患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月～2018年1月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床外科收治的SAP患者62例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合以下3個(gè)特征中的至少2個(gè)——①急性胰腺炎的腹痛特征;②血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限的3倍;③腹部掃描急性胰腺炎的特征性發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷至入院時(shí)間<24 ?h，凝血功能無異常;急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ評(píng)分（APACHE Ⅱ） 7～15分以及序貫器官衰竭評(píng)估評(píng)分（SOFA）10～20分;雙側(cè)瞳孔光反射存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心、肝等臟器疾病者;近期合并感染者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。患者均知情同意。根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案將患者分為研究組和對(duì)照組，各31例。研究組中，男18例，女13例;年齡59～66歲，平均62.5歲。對(duì)照組中，男15例，女16例;年齡58～65歲，平均61.5歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組入院后均進(jìn)行抗炎、抑酸抑酶、維持酸堿和電解質(zhì)平衡等治療。對(duì)照組應(yīng)用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字： H10980025）聯(lián)合嗎啡（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120095）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，咪達(dá)唑侖50 mg加生理鹽水50 ml，以 0.02～0.1 mg /（kg·h）持續(xù)泵入，嗎啡 20 mg 加生理鹽水 20 ml，以1～2 mg / h持續(xù)泵入。研究組應(yīng)用咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字： H20054256）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，舒芬太尼1～3 μg 持續(xù)泵入，咪達(dá)唑侖劑量與對(duì)照組一致。在治療期間采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）疼痛評(píng)分表以及Ramsay 評(píng)分分級(jí)進(jìn)行評(píng)定，控制疼痛評(píng)分在3～4分和鎮(zhèn)靜評(píng)分在2～4分。

1.3觀察指標(biāo)

治療前后，觀察并記錄兩組患者的鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間、停藥后清醒時(shí)間、總住院時(shí)間及用藥不良反應(yīng)發(fā)生率，并對(duì)比。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者相關(guān)指標(biāo)的比較

研究組患者的鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間、停藥后清醒時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

研究組發(fā)現(xiàn)低血壓1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.22%（1/31），對(duì)照組發(fā)生呼吸抑制 2例、低血壓和心動(dòng)過緩各3例，不良反應(yīng)發(fā)生率25.80%（8/31），兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.67，P=0.03）。

3討論

目前，SAP發(fā)病機(jī)制尚未明確，有研究[3-5]提出血清三酰甘油是引發(fā)SAP的重要因素。血清三酰甘油濃度高，血黏度增高，導(dǎo)致血流阻力增加，使血流速度減慢，引發(fā)血管表面通透性增加，導(dǎo)致胰腺組織炎癥因子滲出產(chǎn)生炎癥，負(fù)荷增加到一定程度，胰腺就會(huì)出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)導(dǎo)致多器官功能衰竭。同時(shí)，SAP患者的病情較急，期出現(xiàn)腹痛、煩躁等的癥狀明顯，急需鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用較強(qiáng)[6-8]，適應(yīng)征廣泛，實(shí)用性高，常被臨床應(yīng)用而被稱為典型的阿片鎮(zhèn)痛藥物之一，但是，舒芬太尼也有少許不良反應(yīng)，如用藥后會(huì)出現(xiàn)暈旋、抑制呼吸和皮膚過敏等稍微不適癥狀。咪達(dá)唑侖屬于苯二氮類藥物，可以導(dǎo)致不長(zhǎng)久的順行性記憶丟失，避免患者回想起在藥物頂峰時(shí)期所產(chǎn)生的事件。本品作用特點(diǎn)為起效快而持續(xù)時(shí)間短，可縮短入睡時(shí)間（通常從服藥到入睡僅20 min），不能縮短總睡眠時(shí)間，而對(duì)快波睡眠無影響。因此，使用咪達(dá)唑侖的患者易喚醒，且對(duì)搶救時(shí)所產(chǎn)生的不適等無印象，具有順行性睡眠狀態(tài)的特點(diǎn)。另外，研究表明，咪達(dá)唑侖干預(yù)可以顯著降低疼痛評(píng)分，減少鎮(zhèn)痛藥的用量和劑量消耗[9]。所以，聯(lián)用阿片類鎮(zhèn)痛藥物后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效用增加，但不增加鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。

嗎啡作為天然的阿片生物堿，作用于人體脊髓、延髓等痛覺傳導(dǎo)區(qū)，無論對(duì)軀體鈍痛或內(nèi)臟間斷性銳痛，嗎啡均有效果，但同時(shí)存在較多不良反應(yīng)。諸多文獻(xiàn)報(bào)道，肝腎功能不全者采用嗎啡進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療，發(fā)生低血壓、誘發(fā)哮喘的發(fā)生率將升高[10-13]。在本研究中，對(duì)照組的不良反應(yīng)總發(fā)生率較高，與相關(guān)研究報(bào)道一致。舒芬太尼是一種μ受體激動(dòng)劑，由于與阿片受體的親和力較嗎啡強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度大，而且作用持續(xù)時(shí)間也長(zhǎng)[7]。另外，舒芬太尼親脂性強(qiáng)，在肝臟中代謝，由腎臟排泄，代謝產(chǎn)物速度快，且不具有毒性和活性，機(jī)體影響小。新的研究指出，嗎啡會(huì)加重急性胰腺炎的嚴(yán)重程度并延遲消退和再生[14]。所以，重癥急性胰腺炎患者選用舒芬太尼鎮(zhèn)痛，患者的血壓平穩(wěn)，心肌氧耗少，可明顯改善患者的心肺功能。

本研究中，研究組患者的鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間、停藥后清醒時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，用藥不良反生率低于對(duì)照組，提示在咪達(dá)唑侖的基礎(chǔ)上，聯(lián)合給予SAP 患者舒芬太尼鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，在鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間、停藥后清醒時(shí)間、總住院時(shí)間及用藥不良反生率方面，均優(yōu)于嗎啡，不僅鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間快，而且停藥后清醒時(shí)間短，明顯縮短患者的總住院時(shí)間;另外，暈旋、抑制呼吸和皮膚過敏等稍微不適癥狀也較嗎啡組減少，由此可知，咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼用于SAP的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛療效更好，與索利斌等[15]的研究報(bào)道相同。

綜上所述，咪達(dá)唑侖聯(lián)合舒芬太尼用于SAP，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果頗佳，安全性好，值得應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-07-11 ?本文編輯：許俊琴）