系統康復護理在肱骨外科頸骨折的應用效果

徐婉毅 霍力為 王廣偉 范麗云 肖粲 譚承貽

[摘要]目的 探討系統康復護理在肱骨外科頸骨折的應用效果。方法 選取2016年6月～2017年5月我院急診科收治的80例肱骨外科頸骨折患者作為研究對象，隨機分為常規護理組與系統康復護理組，每組各40例。常規護理組進行手法整復加改良超肩小夾板固定治療，術后進行小夾板固定后護理、體位護理及飲食護理;系統康復護理組在此基礎上，配合康復訓練指導及心理護理。比較兩組治療前后肩關節Constant-Murley評分（C-M評分）、骨折愈合時間以及護理總滿意度。結果 兩組患者護理后C-M評分高于護理前，系統康復護理組護理后的C-M評分高于常規護理組，差異均有統計學意義（P<0.05）;系統康復護理組骨折愈合時間為（7.80±1.56）周，短于常規護理組的（9.68±1.33）周，差異有統計學意義（P<0.05）;系統康復護理組護理滿意度為85.60%，高于常規護理組的78.50%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 系統康復護理治療肱骨外科頸骨折，可有效提高臨床療效，縮短骨折愈合時間，提高患者的護理滿意度。

[關鍵詞]肱骨外科頸骨折;手法整復;改良超肩小夾板;肱骨近端骨折;護理

[中圖分類號] R274.11? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0220-04

肱骨外科頸位于胸大肌的肱骨止點上方與大小結節下方連線之間，即解剖頸下方的2～3 cm處，此處為肱骨近端的干骺端，骨密質與骨松質相互移行，是應力作用的薄弱點，較易發生骨折[1]。骨折的發生率女性明顯高于男性，其比例約為3∶1[2]。多見于老年人，其與骨質疏松等因素密切相關，通常繼發于低能量損傷[3];發生于年輕人的肱骨外科頸骨折，多繼發于高能量損傷[4]。據報道，肱骨外科頸骨折占肱骨近端骨折的60%～65%，其中80%的外科頸骨折無明顯移位或經復位滿意者只需保守治療[5]。

目前，臨床上經保守治療的肱骨外科頸骨折患者大多缺乏系統、綜合的康復護理，導致骨折發生再移位、不愈合的風險增高，或骨折愈合后肩關節功能達不到滿意的康復效果。有研究顯示[6]，在治療肱骨外科頸骨折中，準確的復位、固定和盡早的康復鍛煉三者是至關重要的。為了更好地提高此類骨折患者的康復效果，我院急診科護理組開展了肱骨外科頸骨折手法整復術后規范的系統康復護理，對于縮短骨折愈合時間、功能恢復和減少骨折后并發癥的發生有重要的臨床意義。本研究對我院急診科收治的80例肱骨外科頸骨折行手法整復配合改良超肩小夾板固定治療患者的臨床資料進行分析，探討手法整復保守治療配合系統康復護理的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年6月～2017年5月我院急診科收治的80例肱骨外科頸骨折患者作為研究對象，隨機分為常規護理組與系統康復護理組，每組各40例。其中男24例，女56例;年齡50～88歲，平均（69.04±10.27）歲。結合患者癥狀、體征及影像學情況，診斷均為新鮮的肱骨外科頸骨折。受傷時間1～48 h，平均（17.90±10.84）h。其中，外展型54例，內收型26例。常規護理組進行手法整復加改良超肩小夾板固定治療，術后進行小夾板固定后護理、體位護理及飲食護理;系統康復護理組在此基礎上，配合康復訓練指導及心理護理。兩組患者的性別、年齡、受傷時間、骨折類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。本研究經廣州市正骨醫院醫學倫理委員會審核批準。入組患者均了解該研究的目的，并簽署知情同意書。

表1? ?兩組患者一般資料的比較

納入標準：①年齡≥50歲者;②單一部位的新鮮肱骨外科頸閉合性骨折者;③手法整復前無禁忌證者;④無認知障礙及精神狀況異常者。排除標準：①病理性、開放性及陳舊性肱骨外科頸骨折者;②既往有冠心病及相關心臟手術史者;③患者存在中風后遺癥、精神障礙或老年癡呆者;④因疼痛或恐懼不予配合者。

1.2治療方法

兩組患者均應用手法整復配合改良型超肩小夾板固定治療。

1.3護理方法

兩組病例治療后均進行小夾板固定，進行體位護理及飲食護理，系統康復護理組在此基礎上，配合康復訓練及心理護理。

1.3.1小夾板固定后護理? ①手法整復后的3 d內，要注意患肢末端的血運情況，通過手指膚溫、感覺、顏色變化和功能活動觀察，若患肢腫脹明顯或末端動脈搏動消失，應及時返院復診進行對癥處理，避免發生神經、血管損傷，骨膜間室綜合征等嚴重并發癥。②注意扎帶的綁扎松緊度適宜，通常以扎帶提起后在夾板能上下移動約1 cm。③整復后，需每周復診行X線檢查了解骨折移位情況，解開檢查夾板棉墊是否移位，尤其是腫脹減輕后，夾板固定易松脫失效，則要重新包扎和調整扎帶。④注意骨折部的皮膚護理，如果外敷續骨油紗后出現皮膚過敏、紅疹等，則換藥時應外涂抗過敏藥物后使用雷爾紗外敷，固定期間應保持夾板、棉墊干燥清潔[8]。

1.3.2體位護理? 夾板包扎固定后，患肢屈肘90°，上臂前屈30°，前臂中立位，站立位或坐位時，外展型用三角巾懸吊胸前，內收型用外展架或抱枕呈外展固定。臥位時，最好維持半臥位，將患肢墊高，或將上臂固定在胸前，防止因上臂后伸，骨折向前成角移位。為了避免骨折復位后發生再移位，外展型骨折要維持肩關節內收位，防止外展活動;內收型骨折維持肩關節外展位，防止內收活動[7-9]。

1.3.3飲食護理? ①早期（傷后1～2周）：此期骨折后氣滯血瘀、患肢以腫痛為主，治療當以活血化瘀，消腫止痛，清淡通便。宜進食低脂、高纖維素、水分多、清淡可口、易消化的食物，促進腸道蠕動、利于排便，如新鮮蔬菜、水果、豆類制品、米粥、蜂蜜等。忌油膩、辛辣、生冷、煎炸食物。尤其不可過早進補，如老火的骨頭湯，使骨折積滯的瘀血，更難消散，腫脹日久，阻礙骨痂生長，影響日后關節功能的恢復。②中期（傷后3～4周）：此期骨折端血腫經機化后，有少量原始骨痂開始生長，治療以調和營血、健脾和胃、接骨續筋、消腫利尿為主。飲食上可由清淡改為適當增加營養，可食用含有豐富蛋白質、維生素、鈣、磷的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、海產品等，甚至可煲少量骨頭湯、田七煲雞湯，加強營養促進骨痂生長。③后期（傷后5周以上）：此期骨折端的瘀血和水腫基本吸收，已有部分骨痂不斷生長，治療以補氣養血、調養肝腎為主，促進大量更堅固的骨痂生成。飲食上基本不用特別忌口，食物如老雞湯、骨頭湯、動物肝腎、豆制品、新鮮蔬菜、水果等均可。但此期要注意飲食節制，避免暴飲暴食損傷脾胃，阻礙營養吸收而影響骨折愈合。

1.3.4康復訓練? 肱骨外科頸骨折因接近肩關節，周圍肌肉豐富，參與功能活動主要肌肉有肩袖肌群、胸大肌和三角肌。骨折長時間固定后，可出現肩峰下滑囊增厚、纖維粘連，使其對肩袖、三角肌及肱骨頭的保護減少，活動時的摩擦增加，最終影響肩關節功能活動，出現繼發的肩周炎等并發癥，有研究顯示[5，10]，固定肩關節時間超過兩周，即可出現疼痛和功能障礙。為了使患者的肩關節功能得到最大程度的恢復，早期則應指導患者進行肘關節、腕關節屈伸以及手指的抓握等主動活動，肩關節的活動則根據骨折分型、治療時間，分期有計劃地指導患者功能康復訓練。骨折前3周，患肢需三角巾懸吊固定，此時可行鐘擺練習，并在輔助下輕柔、主動小范圍活動。如復查X線見骨折無移位，3周后可在輔助下行主動前屈上舉及側方上舉鍛煉，可滿足部分日常生活需要;6周后開始增加非輔助下的主動活動以及等長肌力訓練。需要注意的是，6周內應避免肩關節外旋活動。9周后骨折基本愈合，如出現關節僵硬，需在醫師診治下行被動活動的手法治療，以及增加等張肌力訓練，向心、離心訓練等內容。

1.3.5心理護理? 大多數患者面對突如其來的意外事故造成的骨折，疼痛和功能障礙會產生緊張、恐懼的心理[11-12]，尤其對手法整復前和后期的康復訓練會有顧慮，因此，護理人員要仔細觀察患者的情志變化，耐心解釋骨折手法整復的目的、康復訓練配合的重要性，并指導患者按計劃進行正確的功能鍛煉，使其解除思想顧慮后積極配合治療。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組患者治療前后的肩關節Constant-Murley評分（C-M評分）、骨折愈合時間以及護理總滿意度。①采用肩關節評分系統C-M評價分析肩關節功能恢復情況，滿分為100分。從肩關節活動范圍、肌力、日常活動能力、疼痛等方面進行測評，評分越高，肩關節功能恢復情況越好。②整復后每周復查X線片，觀察骨折對合位置、骨痂生長及骨折愈合情況，并記錄骨折愈合的周數。③護理滿意度根據我院自制的護理滿意度調查表進行調查，內容包括技術水平、服務態度、康復指導、心理護理和關愛患者等5項內容，并計算各分項的滿意例數，并將5個分項滿意率平均數作為護理總滿意率[13]。

1.5統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后行統計學分析;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者護理前后肩關節C-M評分的比較

護理前，兩組患者的C-M評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;護理后，兩組患者的C-M評分高于護理前，系統康復護理組的C-M評分高于常規護理組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者骨折愈合時間的比較

系統康復護理組患者的愈合時間為（7.80±1.56）周，短于常規護理組的（9.68±1.33）周，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3兩組患者護理總滿意度的比較

系統康復護理組患者的護理總滿意度高于常規護理組，差異有統計學差異（P<0.05）（表3）。

3討論

肱骨外科頸骨折是中老年人較常見的一種創傷性骨折，占全身骨折的3%～4%。該部位是骨松質向骨密質移行的解剖點，除了與損傷暴力因素有直接關系外，還與骨質疏松等密切相關，尤以絕經后的女性居多，可能與該期骨量水平明顯減少，骨強度下降有關。臨床治療的目的是盡可能的在解剖對位條件下骨性愈合，重建一個無痛的、功能正常的肩關節[5]。

在肱骨近端骨折的類型中，肱骨外科頸骨折相對于解剖頸骨折，肱骨頭的主要血運、旋肱前動脈的外側升支通常保留得較完整，是骨折愈合能力較好的原因之一[8]。而肱骨外科頸骨折后，肩袖的牽拉使肱骨頭前屈、外展、外旋移位;胸大肌的牽拉使肱骨干向前、向內移位，通常情況下骨折處的后內側骨膜仍完整[5]，采用手法整復配合超肩小夾板對肱骨外科頸骨折進行治療時，依據力學原理閉合復位，避免了手術切開復位時的軟組織和骨膜剝離，減少對骨折端血運的二次破壞，避免了局部血供不足;在保證骨折局部血運充足的同時，加快局部瘀血、水腫吸收和消散，為骨折斷端提供較好的膜內成骨及骨痂生長條件，也是有利于骨折愈合的另一個原因[14]。

小夾板外固定依靠其材料固有的彈性固定力特點，一方面可起到維持斷端對線、對位穩定的外固定作用。另一方面，骨折局部肌肉收縮時更能加強生物內固定作用[15]，在內外雙重生物力學固定下，穩定的骨折固定促使其愈合時間縮短。同時，肩關節能在一個相對穩定的環境下，更有利于開展早期肩關節訓練，有效的防止骨折愈合后肩關節僵硬的發生。我院用于外固定肱骨外科頸骨折的超肩小夾板是對教科書里上端鉆小孔系布帶結或固定環的超肩夾板的改良[16-17]，在保持其固定力學原理和治療效果的同時，上端由前、外、后側板折彎后呈半球狀更好的貼合人體肩部的輪廓，肩部固定后受力均勻，患者的舒適度更高，不影響患者穿著寬松的衣服，夾板護理簡便;配合我院特色的包扎方法，扎帶張力維持對夾板約束力和骨折部固定牢靠[15]，各夾板上端即使沒有鉆孔系布帶，夾板也不易滑落變形，是一種理想的超肩小夾板固定方法。

綜合性康復的護理措施主要是根據骨折愈合所需的三個階段，制定合理的綜合性護理康復計劃，全面結合患者的骨折類型、飲食營養、心理等進行評估，并按不同階段患者的具體康復情況再進行針對性的康復護理。本研究結果顯示，隨訪12周后，系統康復護理組患者骨折愈合時間更短，肩關節功能恢復效果明顯高于常規護理組。提示系統性康復護理可提高肱骨外科頸骨折治療患者的依從性，有利于指導患者早期開展康復鍛煉，提高治療后肩關節功能恢復的療效，能有效避免患者出現繼發性肩周炎等并發癥。同時研究還顯示，兩組患者隨訪12周后，對系統康復護理組的技術水平、服務態度、康復指導、心理護理及關愛患者等5項的護理滿意度評價較高。提示綜合康復護理干預有利于提高肱骨外科頸骨折護理的滿意度，對構建良好護患關系有較大的促進作用。

綜上所述，系統康復護理治療肱骨外科頸骨折，可有效提高臨床療效，縮短骨折愈合時間，提高患者的護理滿意度。

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（收稿日期：2018-06-19? 本文編輯：劉克明）