醫院-社區-家庭一體化管理對慢性阻塞性肺疾病高齡患者生命質量的影響

潘廣輝 王金枝 何瓊

[摘要]目的 探討醫院-社區-家庭一體化管理對慢性阻塞性肺疾病高齡患者生命質量的影響。方法 選取2016年5～12月我中心及建設街社區衛生服務中心接診的80例老年慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和研究組，每組各40例。對照組給予常規護理干預，研究組在對照組基礎上給予醫院-社區-家庭一體化管理，比較兩組患者的血氣指標、肺功能指標和生命質量評分。結果 兩組患者實施后的動脈血氧分壓（PaO2）高于實施前，二氧化碳分壓（PaCO2）及pH低于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組患者實施后的PaO2高于對照組，PaCO2及pH低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者實施后的1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC的比值（FEV1%）、峰值呼氣流速（PEF）、以及FEV1/FVC高于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組實施后的各肺功能指標高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者實施后的生命質量總均分（TMS）及各維度得分低于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組患者實施后的生命質量總均分（TMS）及各維度得分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論 醫院-社區-家庭一體化管理在慢性阻塞性肺疾病高齡患者中應用，能有效改善肺功能及血氣指標，提高患者的生命質量，具有較高的臨床價值。

[關鍵詞]醫院-社區-家庭一體化管理;慢性阻塞性肺疾病;高齡患者;生命質量

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0215-05

我國城市人口十大死因中呼吸疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病（COPD）占13.89%，居第4位;農村占22.04%，居第1位。全國每年因COPD死亡者達100萬例。COPD是美國成人住院的主要原因之一[1]。近年來，我國香港和亞洲其他地區COPD住院率呈現出升高趨勢，導致患者生命質量嚴重下降。因此，探討COPD患者的有效護理管理模式對于提高生命質量具有積極意義。家庭醫生制度在歐美國家級地區已開始實施，我市也逐漸開始試行，開展家庭醫生簽約式服務和模式，將以前“死檔案”變為“活檔案”，逐漸改變社區醫生診療觀念，提高社區醫生的健康觀念，為患者提供更高質量的公共衛生服務，形成醫院-社區-家庭一體化管理模式。為探討醫院-社區-家庭一體化管理對慢性阻塞性肺疾病高齡患者生命質量的影響，本研究選取在我中心及建設街社區衛生服務中心2016年5～12月接診的80例老年慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對象，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年5～12月我中心及建設街社區衛生服務中心接診的80例老年慢性阻塞性肺疾病患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和研究組，每組各40例。對照組中，男22例，女18例;年齡70～90歲，平均（85.45±6.36）歲;病程3～17年，平均（10.52±3.64）年。研究組中，男23例，女17例;年齡70～90歲，平均（86.86±6.56）歲;病程3～16年，平均（11.56±3.75）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標準與排除標準

納入標準：全部入選病例都符合中華醫學會制定的《慢性阻塞性肺疾病》中的相關標準[2];均符合中重度標準，其中中度標準為FEV1實測值/預計值<50%，第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）在40%～60%;重度標準為FEV1實測值/預計值<40%，FEV1/FVC<40%;患者均知曉本研究內容并自愿簽署知情同意書;本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。排除標準：不積極配合治療者;意識障礙、模糊者;患有惡性腫瘤者;存在精神障礙者;難以耐受面罩者;心、肺、肝等重要臟器功能衰竭者;上呼吸道梗阻者;終末期呼吸衰竭者等。

1.3方法

對照組給予常規護理，如在住院期間嚴密觀察病情、心理護理等;研究組在對照組基礎上給予醫院-社區-家庭一體化管理，具體模式內容如下。①遴選專家：三甲醫院專科醫生、社區衛生服務中心的工作人員及服務工作者共30人。②專家座談：以個人訪談、集中座談、專家輪流咨詢等形式，調查患者對家庭醫生工作室服務需求進行調查。③建立完整、全面的患者健康檔案：信息涵蓋患者一般資料、體重、身高、有無煙酒嗜好、生活方式、自我管理能力及患者治療依從性等[3]。④一體化管理內容：a.制定個體診療計劃。根據2007年中華醫學會呼吸病學分會COPD學組制定的《COPD診治指南》相關診斷標準及美國胸科協會的定義，明確診斷為COPD的患者，對來我中心及建設街社區衛生服務中心進行診治的慢性阻塞性肺疾病由研究組的專科醫師（廣東省第二中醫院呼吸科）對入選病例進行詳細問診和相關檢查以明確診斷進行診治管理，建立慢性阻塞性肺疾病檔案，進行疾病評估、生活質量評估，制定個體診療計劃，促進規范和系統的治療等[4]。b.家庭照顧指導。指導研究組患者家屬了解COPD治療的要點。向患者家屬宣教COPD的相關知識，包括COPD的病因、誘發因素、預防及治療，識別并發癥的先兆，以提高對COPD的認識程度;講解心理、情緒對COPD的影響，對家屬進行心理指導，減少家屬的應激、焦慮情緒，并給予患者關心、理解和支持;改變患者的不良生活習慣，使患者及家屬了解戒除煙、酒對COPD治療的重要性，以及堅持服藥、吸入15 h/d以上的低流量氧氣對治療的意義;強調家屬指導和監督患者在疾病的緩解期堅持進行呼吸康復鍛煉。c.體位護理。在急性發作期，老年COPD患者會有呼吸困難等情況出現，可讓患者采用半坐位，并且將軟枕放置于患者的足底以及雙側膝關節下，這樣可支撐患者足部以及頭部，讓其產生舒適感，使呼吸困難等癥狀得以緩解。d.晨間護理以及夜間護理。醫護人員指導患者家屬要重視開展患者的如廁護理和排便護理、翻身拍背護理和用藥護理、皮膚護理和會陰護理以及口腔護理等晨間護理、夜間護理的工作，與此同時要按照患者個性化需求展開安全護理和并發癥護理，使患者個性化的需求得以滿足[5]。同時要協助患者進行自我護理。e.睡眠護理。醫護人員指導患者家屬給患者創造舒適、安靜和整潔的居住環境，避免外界因素影響患者的睡眠。在睡覺之前，要叮囑患者飲用少量溫牛奶，用溫水泡腳，這樣可保障睡眠質量。f.功能鍛煉。結合患者病情恢復的情況制定功能鍛煉的方案，并遵循循序漸進的原則協助患者進行鍛煉。如當患者穩定病情后展開呼吸鍛煉，包括縮唇呼吸和膈肌呼吸以及腹肌呼吸鍛煉，10～15 min/次，一天兩次，當患者病情有所好轉后，協助患者展開五禽戲和散步、慢跑和太極拳等全身運動的鍛煉。⑤管理架構。廣東省第二中醫院負責患者診治，緩解期轉回社區持續治療及防控。廣東省第二中醫院專科醫師定期到社區衛生服務中心坐診、社區義診和疑難問題解答、專題講座等，健康教育主要由社區衛生服務中心醫師、護士承擔[6]。⑥患者隨訪。電話隨訪，穩定期的患者每個月隨訪1次，家庭隨訪3個月1次。⑦每個月組織系列活動。包括功能鍛煉、團體經驗分享等。

1.4觀察指標及評價標準

比較兩組患者的血氣指標、肺功能指標和生命質量評分。①血氣分析指標包括動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、肺泡氧分壓（PaO2）及pH[7]。②肺功能指標包括采用肺功能檢測儀測定兩組肺功能的FEV1、FEV1/FVC的比值（FEV1%）、峰值呼氣流速（PEF）、FCV以及FEV1/FVC[8]。③生命質量：采用蔡映云等[9]設計的符合我國國情和文化特色的COPD生命質量測量表進行評估，此表共35項，分屬4個因子，即日常生活能力（F1）13項，社會活動狀況（F2）7項，抑郁心理癥狀（F3）8項，焦慮心理癥狀（F4）7項，計算生命質量總均分（TMS）（總分除以項目數）[10]。每項按4級評分，根據質量高低依次分為1～4分，分數越高表示生命質量越低。

1.5統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0分析數據，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，不符合正態分布者轉換為正態分布后進行統計學分析;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者血氣指標的比較

實施前，兩組患者的PaO2、PaCO2和pH比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者實施后的PaO2高于實施前，PaCO2及pH低于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組患者實施后的PaO2高于對照組，PaCO2及pH低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者肺功能指標的比較

實施前兩組患者的FEV1%、FVC、FEV1、PEF及FEV1/FVC比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者實施后的FEV1%、FVC、FEV1、PEF及FEV1/FVC高于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組實施后的FEV1%、FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者生命質量評分的比較

兩組患者實施前的生命質量TMS及各維度得分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者實施后的生命質量TMS及各維度得分低于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組患者實施后的生命質量TMS及各維度得分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

近年來，隨著老齡化趨勢的逐漸顯現，促使COPD的患病率愈來愈高[6]，給患者家庭及社會帶來了沉重的負擔。急性加重期COPD患者的病情嚴重，病死率高，使肺功能進一步惡化;同時COPD患者病程長，自身免疫功能及防御功能逐漸減弱，會誘發諸多并發癥[11]。另外，COPD患者存在比較高的迷走神經張力，使得黏膜持續處于高分泌狀態，導致支氣管發生痙攣，支氣管末端釋放出的乙酰膽堿將呼吸道平滑肌、腺體上的M受體激活，支氣管收縮，造成患者生命質量嚴重下降[12]。

隨著醫學模式地轉變，健康觀也已發生轉變，醫院-社區-家庭一體化管理主要應用于高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、關節炎地防治等方面，滿足社區居民的健康需求，提高人民群眾的健康水平，防病于未然[13]。傳統的單純關注病情嚴重程度、臨床療效評估、肺功能等軀體功能測評方法和指標體系已不能表達健康的全部內涵。本研究為COPD高齡患者提供全新的綜合防治措施，也對今后的COPD高齡患者的預防工作提供科學的指導意見。本研究的完成將填補國內外在COPD高齡患者進行綜合防治領域的科研空白。構建醫院-社區-家庭一體化管理模式，能夠提高患者就診效果，其優勢主要有以下幾點。①通過家庭醫生工作室可強化醫生團隊的責任心與明確分工，有利于與簽約者保持長期合作關系，同時建立和諧的醫患關系。②將家庭醫生工作室作為載體，通過與患者簽約并逐步過渡至與患者家庭簽約、甚至與患者親朋好友簽約，能夠提示工作室的簽約量。③通過家庭醫生工作室能夠提示患者就診的效率，通過科學化手段實現“預約就診、預約優先”等模式，提高患者的滿意度[14]。④積極構建家庭醫生工作室，有助于提高健康管理的精細化程度，能夠根據患者的具體健康情況展開精細化的分層管理，使每名簽約的患者均能享受全方位的診療服務。與此同時，還有助于社區衛生服務中心構建全科、專科醫生協同服務模式，鼓勵全科醫生直接轉診專科診療，或者定期到上級醫院培訓，最后直接參與家庭醫生工作室的工作[15]。另外，對患者進行訪視，每次訪視時間為15 min，主要目的在于對患者的用藥情況、康復訓練進行了解，對其反饋的信息進行聽取，及時解答患者提出的各種疑問。主要對患者近期用藥情況和康復訓練情況進行了解，給予患者鼓勵，及時解答患者用藥過程中出現的疑惑，積極給予其指導與監督，提高患者的肢體功能及日常生活能力[16]。對研究組COPD高齡患者的實施醫院-社區健康服務中心家庭一體化管理模式進行干預，即通過對COPD高齡患者在醫院、家庭和社區等各環節進行管理干預。本研究結果顯示，兩組患者實施后的PaO2高于實施前，PaCO2及pH低于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組患者實施后的PaO2高于對照組，PaCO2及pH低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者實施后的FEV1%、FVC、FEV1、PEF及FEV1/FVC高于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組實施后的FEV1%、FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組患者實施后的生命質量TMS及各維度得分低于實施前，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組患者實施后的生命質量TMS及各維度得分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，醫院-社區-家庭一體化管理在COPD高齡患者中應用，能夠有效改善患者的肺功能及血氣指標，提高患者的生命質量，具有較高的臨床價值。

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（收稿日期：2018-07-09? 本文編輯：劉克明）