1例外傷患者多重耐藥菌感染治療及思考

2019-03-18 02:22:04姚永萍程緒

中國當代醫藥 2019年3期

姚永萍程緒

[摘要]本文回顧和討論1例外傷患者多重耐藥菌感染的治療過程。通過回顧文獻，多學科會診，尋找實驗室證據，提出可行性建議，并協助制定藥物治療方案。入院后依據患者臨床微生物檢測的結果，結合藥物敏感試驗，院內相關專業人員對該患者用藥選擇進行討論，最終患者的癥狀改善，感染情況得到控制。臨床藥師在診療活動中及時發現耐藥菌株，制定個體化藥物治療方案，保障患者用藥安全性、有效性和經濟性。

[關鍵詞]臨床藥師;多學科會診;多重耐藥菌;抗感染治療

[中圖分類號] R378.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0188-04

目前，感染性疾病的發病率逐年增高，細菌耐藥性與耐藥機制研究越來越多，對多重耐藥菌感染患者進行治療是臨床醫護人員面臨的難題，臨床合理選用抗菌藥物是一項重要治療方法，怎樣規范使用抗感染藥物、規范醫療行為，提高醫療質量？整合醫學理論下的“醫”和“藥”的深度融合，將“確定治療方案”與“選擇用藥方案”再到“藥學監護”實施科學監測與評價，是臨床合理用藥和實現個體化給藥的有效途徑。本研究通過對1例外傷患者多重耐藥菌感染治療過程進行分析，強調醫師、藥師、護師、醫技師對患者抗感染治療進行多學科會診的必要性，將診斷、治療、用藥、護理、監測等綜合管理，重點體現臨床藥師參與藥物治療的專業價值和全程藥學服務的作用。

1病例資料

1.1病例情況

患者，女，45歲，轉入我院51日前，因車禍致頭面部、胸部等全身多處損傷，急診入四川省人民醫院創傷外科。診斷為：①開放性顱腦損傷DCS 6分;②胸部閉合性損傷;③右側顴弓粉碎性骨折;④右側面頰部皮膚挫裂傷;⑤全身多處皮膚軟組織損傷;⑥失血性貧血;⑦低蛋白血癥;⑧電解質紊亂;⑨肺部感染。術后抗感染治療，控制腦水腫，輸血，輸注白蛋白等對癥治療，后經皮胃造瘺術。因肺部感染轉入ICU，抗感染，氣管切開，病情好轉后轉回創傷外科。因間斷有癲癇發作，后經家屬溝通病情趨于穩定，按照就近治療的原則，于2017年11月8日自愿轉入我院治療。

此次車禍傷以來，患者昏迷至去皮質狀態，胃管注入流質飲食，大便干燥，尿管通暢，顏色泛黃、無沉淀。因氣管插管時間較長，導致肺部感染，為細菌合并真菌感染，細菌培養后為銅綠假單胞菌合并白色念珠菌感染。

1.2藥物治療過程

患者入院后送檢標本，血液分析結果：白細胞14.01×109/L，中性粒細胞84.3%，中性粒細胞絕對數11.81×109/L，紅細胞4.76×1012/L，血紅蛋白120 g/L。痰培養：銅綠假單胞菌優勢生長+++。臨床根據微生物學檢驗結果診斷患者為多重耐藥銅綠假單胞菌感染，藥物敏感試驗結果顯示：僅對左氧氟沙星、阿米卡星、環丙沙星、頭孢比肟、慶大霉素、妥布霉素、萬古霉素敏感，對其他抗生素菌出現不同程度耐藥情況。針對該患者的血象、痰培養等檢查情況，提示細菌感染有使用抗生素的指征，對患者前期抗菌治療過程中所選用抗生素的實際情況，制訂了我院的初始治療方案，具體如下，注射用頭孢他啶（深圳立健藥業，批號：17120301，用藥劑量：3 g，q 12 h）治療7 d、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦（成都倍特藥業，批號：171201，用藥劑量：3 g，q 12 h）治療7 d、鹽酸左氧氟沙星氯化鈉注射液（山東齊都藥業，批號：8C17100805，用藥劑量：0.4 g，qd）治療7 d。臨床藥師了解情況后實施用藥療效監護，根據患者在進行治療后的咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀，肺部聽診音、心率、呼吸頻率、PEF或FEV1、血氧飽和度、動脈血氣分析等指標評價藥物治療是否有效。臨床醫師主要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理使用抗菌藥物，具體分析如下：頭孢他啶為第三代頭孢菌素類藥物，針對革蘭陰性菌和銅綠假單胞菌及厭氧菌均有較強的作用，頭孢哌酮鈉舒巴坦為β-內酰胺酶抑制藥復方制劑，與不耐酶的頭孢菌素合用，可以增強抗菌療效，尤其是針對耐藥菌引起的嚴重感染，鹽酸左氧氟沙星對銅綠假單胞菌革蘭陰性菌有強大的抗菌作用，對其他厭氧菌有良好的抗菌作用。綜合評價：三者聯合使用方案是合理的，但忽略了白色念珠菌抗感染治療，此階段臨床藥師沒有參與初始治療方案的評價。

以上療程結束后，護師報告對患者行了醫院感染控制的護理干預措施，實現了個體化的用藥護理，但是患者吸痰時仍可見黃色黏稠痰液，雙肺呼吸音粗糙，可聞少量濕啰音。臨床藥師參與會診討論，醫師開出醫囑通知醫技師進行血象分析和藥物敏感試驗，結果如下：白細胞7.85×109/L，中性粒細胞80.4%，紅細胞4.31×1012/L，血紅蛋白106 g/L，痰培養結果顯示銅綠假單胞菌生長++++，根據血象和痰檢結果，評價抗菌治療效果不明顯。

經過院內臨床醫生、臨床藥師、檢驗科工作人員聯合會診。按照世界衛生組織（WHO）合理用藥的“5R”標準，即正確的患者、正確的藥物、正確的劑量、正確的給藥途徑、正確的給藥時間和療程，協助醫生綜合病史、體征、輔助檢查結果，結合《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家抗微生物治療指南》（第二版）要求，臨床藥師加強細菌耐藥監測與細菌和真菌混和感染治療的目標相結合，臨床醫生重新制訂了治療方案，臨床藥師對抗菌藥物治療方案進行了重新評估，制訂了個性化的藥學監護計劃，對該患者用藥選擇展開了討論，結果如下：目前該患者的治療方案是注射用頭孢他啶（用藥劑量：3 g，q 12 h）+硫酸阿米卡星注射液（用藥劑量：0.4 g，qd）+氟康唑氯化鈉注射液（用藥劑量：0.2 g，qd）聯合治療。硫酸阿米卡星為氨基糖苷類抗生素，是卡那霉素的半合成衍生物，是同類抗生素中抗菌譜最廣者，常用于耐藥菌感染，特別是對銅綠假單胞菌效果良好。氟康唑為廣譜抗真菌藥，體內活性強，主要用于白色念珠菌感染。

經過1個療程治療，該患者情況較之前的臨床檢驗效果有所改善，痰液較入院時明顯減少，無發熱，雙肺未聞及干濕啰音，白細胞由入院時的14.1×109/L控制至8.63×109/L，中性粒細胞80.5%。痰培養：銅綠假單胞菌+++，多重耐藥菌同入院時相比感染情況得到控制，但是因家屬特殊的原因，強烈要求出院而未進行后續治療。

2討論

銅綠假單胞菌屬于條件致病菌，當人體正常防御體系受損時可導致銅綠假單胞菌感染，臨床多見于長期應用激素、機械通氣、免疫缺陷或使用多種廣譜抗菌藥物等情況，是醫院感染重要條件致病菌之一[1]。近年來，醫院內特別是有侵入性治療的重癥監護病房的多重耐藥銅綠假單胞菌感染日益增多，對常用抗生素的耐藥率不斷攀升，耐藥譜廣，臨床治療十分困難，為抗菌藥物治療帶來極大挑戰[2]。因此，選用合理選用高效低毒的抗生素對臨床具有重要的意義。

2.1抗菌藥物的選擇與微生物試驗的關系

對于本院收治的此患者，由于長時間入住重癥監護病房，加之氣管切開、插管，銅綠假單胞菌的易感人群，一旦感染多數為多重耐藥菌株[3]。該患者手術后呈現植物人狀態，加之間斷有癲癇的發作，極易引起肺念珠菌病，其中感染白色念珠菌病可能會產生較強的毒素，引發體克等嚴重癥狀，診斷標準以痰或支氣管分泌物標本兩次顯微鏡檢測出酵母假菌絲或菌絲陽性以及真菌培養念珠菌生長為準，并且兩次培養為同一菌種，確診原則需要組織病理學依據。文中案例通過藥物敏感試驗可以看出該患者僅對幾類藥物有效，分別是氟喹諾酮類、氨基糖苷類、四代頭孢及萬古霉素。據文獻查閱顯示，常用抗銅綠假單胞菌的首選藥物如氨曲南、哌拉西林舒巴坦等易耐藥[4]。

由于該患者情況十分復雜，在抗菌藥物的選擇上難度進一步加大，就該患者具體情況，結合本院實際在使用的抗生素品種，應根據抗菌藥物使用指南等權威書籍討論如何選擇抗菌藥物進行治療。由此可見，診斷需要組織學和微生物學的支持，治療上則通過藥敏實驗、藥學監護等方式綜合判定合理選擇抗生素，此案例在初始治療方案中沒有對合并真菌感染的微生物試驗引起足夠的重視，以致療效較差，增加了患者和家屬的負擔，通過后期臨床藥師、檢驗師、護師的積極參與，臨床醫師根據臨床試驗學結果調整了臨床治療方案，成效顯著發生改變。

2.2抗菌藥物的選擇

該患者在本院治療期間，分別使用過以下抗菌藥物進行治療：頭孢他啶治療7 d、頭孢哌酮舒巴坦治療7 d、左氧氟沙星治療7 d，但效果不明顯。主要由于患者本身處于植物狀態，對其藥物治療的效果不好評價，通過臨床觀察其產生的痰液、咳嗽等癥狀來考慮是否有效，難以通過觀察患者精神狀況等情況進行綜合評價。值得注意的用藥是氟喹諾酮類藥物治療銅綠假單胞菌感染的效果良好，但會導致中樞神經系統不良反應，如產生神志改變，抽搐、癲癇樣發作、短暫性視力損傷、頭痛頭昏和睡眠紊亂等，由于患者因頭部嚴重受傷入院，有腦神經細胞異常放電致癲癇間斷發作，故氟喹諾酮類藥物對該患者必須謹慎使用，建議不作為首選藥物使用[5]。

《國家抗微生物治療指南》中有針對銅綠假單胞菌感染治療方案推薦，具體為：具有抗銅綠假單胞菌活性的β-內酰胺類抗生素（如頭孢他啶或頭孢吡肟2.0 g，iv，q 12～8 h;頭孢哌酮/舒巴坦3.0 g，iv，q 12～8 h;哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，iv，q 8～6 h;亞胺培南/西司他丁1.0 g，iv，q 12 h或0.5 g，iv，q 6 h;美羅培南1.0 g，iv，q 12～8 h;帕尼培南/倍他米隆1.0 g，iv，q 12 h或0.5 g，iv，q 6 h;比阿培南0.6 g，iv，q 12 h 或q 8 h）聯合氨基糖苷類，如阿米卡星 0.2 g，iv，q 12～8 h，若存在軍團菌感染危險因素應同時聯合大環內酯類[6]。

臨床藥師基于患者病情結合《國家抗微生物治療指南》，針對治療過程中抗菌藥物的使用提幾點建議：①患者感染情況較嚴重，并且長期臥床，身體狀況較差，加之本次感染為一多重耐藥銅綠假單胞菌感染，在選用抗菌藥物時不能單用一種抗生素，應采用二聯或者是三聯抗生素同時使用[7]。如抗銅綠假單胞菌β-內酰胺類+氨基糖苷類，本院可以選用頭孢他啶（頭孢吡肟）+阿米卡星聯合治療;抗銅綠假單胞菌β-內酰胺類+抗銅綠假單胞菌喹諾酮類，本院可以使用左氧氟沙星;喹諾酮類+氨基糖苷類;磷霉素+其他抗銅綠假單胞菌有效藥物，注意要提前1 h應用磷霉素（磷霉素與氨基糖苷類藥物聯合應用可以減輕后者的耳毒性和腎毒性）[8]。由于患者有間斷癲癇的情況，故除非必要的情況下，不優先使用氟喹諾酮類的藥物。使用該種治療方案不僅可以增強抗菌效果，同時可以延緩耐藥情況的發生，比單用一種抗菌藥物優勢明顯。②應繼續加強抗菌藥物合理使用的規范化培訓。該名患者的感染情況嚴重，同時加上本身身體狀況不好，在痰培養結果顯示為多重耐藥銅綠假單胞菌感染時就應該優先選擇兩聯或者是三聯用藥，而不是在使用單一的抗生素治療效果不好時簡單通過更換抗菌藥物種類，但不改變治療方式進行解決[9]。所以，要求醫師級加強診療的準確性，明確診斷，決定治療方案，重點關注醫囑中的血常規、感染性疾病篩查、痰病原性檢查及藥敏結果，護師則需要規范留取痰標本，協助患者完成相關實驗室檢查[10]，觀察藥物不良反應，藥師了解藥史情況，參與評估治療方案的合理性，對抗菌藥物的合理性提出意見，本案例中藥師在初始用藥的指導有待于加強，主要是對真菌治療的病情用藥評估不足，其次對初始治療限制性抗生素72 h癥狀改善不明顯的情況，提出針對性的調整抗菌藥物建設性意見不夠，沒有及時提醒醫師進行藥物的調整，與醫師的溝通、交流、協作不夠，后期治療主動參與意識加強，對臨床多學科協作治療起到了良好的作用[11]。③該患者由于在上一級醫院治療時，長期使用美洛培南等廣譜抗生素，后綜合因素導致合并出現白色念珠菌感染。在本院治療期間曾一度出現使用抗真菌藥物后停用抗銅綠假單胞菌的抗菌藥物，通過臨床試驗學檢查發現病情出現“反彈”，顯而易見，該用藥方式并不合理，在抗真菌感染的同時如果細菌感染沒有得到有效的控制，是不能隨便停用相關藥物的，否則細菌感染得不到控制，可能導致病情加重的情況出現[12]，加強一線醫務人員的抗生素合理應用教育，從“機體疾病診斷”“病原體”“抗菌藥物選擇”三者之間形成有效的、系統處理的臨床用藥思維顯得尤為重要。④在使用抗菌藥物治療的情況下，還應該采取下列措施進行預防治療：a.消除感染的高危因素，盡量減少侵入性操作，及時監測并隔離多重耐藥銅綠假單胞菌感染患者，加強環境衛生和手衛生，切斷傳播途徑，有效控制菌株擴散;b.綜合治療。多重耐藥銅綠假單胞菌感染患者，大部分年齡較大，并常常伴有其他基礎疾病，因此，應重視基礎疾病的治療，這樣才能使患者的基本情況得以改善，有助于提高抗感染的治療效果[13]。

根據原衛生部2012年頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》第三十二條規定，對目標細菌超過40%的耐藥率的抗菌藥物要慎用，對超過目標細菌50%的耐藥率的抗菌藥物要采用藥敏實驗結果選擇抗菌藥物，據資料顯示，銅綠假單胞菌多數超過40%的耐藥率耐藥率，增加臨床相應標本的送檢率是很有必要[14]。

綜上所述，該患者在本院的治療過程一定程度的反映出目前臨床醫生對抗菌藥物的使用還有需要提高的方面，同時還反映出臨床藥師在藥物治療中的參與的重要性，應加強其主動開展對重癥患者藥學照護意識的培養。針對該案例，加強臨床觀察隨訪和藥學監護的合作，臨床藥師在診療活動中能根據發現的耐藥菌株，協助醫師協同工作，制定個體化藥物治療方案，增加藥物治療效果，降低耐藥菌株的產生，從而保障患者用藥的安全性、有效性和經濟性[15]。

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