氟比洛芬酯超前鎮痛聯合噴他佐辛術后鎮痛在腹腔鏡腎癌根治術中的應用效果

張古月 李寒陽 陸良愿

[摘要]目的 探討氟比洛芬酯超前鎮痛聯合噴他佐辛術后鎮痛在腹腔鏡腎癌根治術中的應用效果。方法 選取2014年 1月～2017年12月在我院行腹腔鏡腎癌根治術的40例患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各20例。手術開始和結束前30 min，觀察組給予氟比洛芬酯50 mg，對照組給予等容量生理鹽水;手術結束前10 min接靜脈鎮痛泵，觀察組給予舒芬太尼150 μg+噴他佐辛60 mg+托烷司瓊5 mg，對照組采用舒芬太尼200 μg+托烷司瓊5 mg。觀察兩組麻醉前（T0）、手術開始時（T1）、手術結束時（T2）、拔管時（T3）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR），檢測兩組麻醉前及術后2、12、24 h的白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，記錄兩組術后2、12、24 h的VAS評分和BCS評分，比較兩組術后的PCIA按壓次數及不良反應發生情況。結果 觀察組T1、T2、T3時的MAP和HR均低于對照組（P<0.05）;觀察組術后12、24 h的IL-6、TNF-α水平均低于對照組（P<0.05）;觀察組術后2、12、24 h的VAS評分低于對照組，BCS評分高于對照組（P<0.05）;觀察組術后的PCIA按壓次數少于對照組，惡心發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 氟比洛芬酯超前鎮痛聯合噴他佐辛術后鎮痛應用于腹腔鏡腎癌根治術中的鎮痛效果確切，可有效降低圍術期應激反應，且不良反應少。

[關鍵詞]氟比洛芬酯;超前鎮痛;噴他佐辛;術后鎮痛;腹腔鏡腎癌根治術

[中圖分類號] R619+.9? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0074-04

作為治療腎癌的一種微創方法，腹腔鏡腎癌根治術具有創傷小、恢復快等優點[1-2]。但氣腹的建立、手術操作造成的不同程度的創傷、圍術期疼痛等因素會引發患者體內應激反應，分泌釋放大量炎性因子，繼而影響機體免疫功能。圍術期免疫系統異常與腫瘤的預后有密切的關系[3]。傳統圍術期應用單一的阿片類藥物鎮痛，不能完全有效地保證鎮痛要求，減少應激反應。本研究旨在觀察應用氟比洛芬酯超前鎮痛同時聯合噴他佐辛術后鎮痛在腹腔鏡腎癌根治術中的效果，探討一種新的圍術期多模式鎮痛方法。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2017年12月我院收治的40例腎癌患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（20例）和對照組（20例）。觀察組中，男11例，女9例;年齡為（55.7±8.5）歲;體重為（62.1±8.6）kg;身高為（168±19）cm;手術時間為（230±21）min。對照組中，男10例，女10例;年齡為（54.3±8.7）歲;體重為（61.9±8.8）kg;身高為（167±21）cm，手術時間為（225±17）min。兩組的年齡、性別、體重、身高、手術時間等一般臨床資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：擇期行腹腔鏡腎癌根治術;ASA Ⅰ級或Ⅱ級。排除標準：合并心腦血管疾病;合并呼吸系統疾病;有慢性疼痛病史;有長期或近期鎮痛鎮靜藥物濫用史;有非甾體類藥物過敏史。所有患者及家屬均知情同意，本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2方法

1.2.1麻醉方案? 所有患者術前禁食8 h，禁飲4 h，未給予任何藥物。入室后開放靜脈，持續監測有創動脈壓（IBP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度（SpO2）。兩組麻醉方式均為氣管插管全身麻醉，麻醉誘導給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，國藥準字 H20020606）0.01 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054171）0.3 μg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20020511）0.2 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨[上藥東英（江蘇）藥業有限公司，國藥準字 H20060927]0.2 mg/kg，藥物完全起效后行氣管插管。確認氣管插管位置正確后，連接麻醉機行機械通氣，術中根據情況調整呼吸參數，維持呼吸末二氧化碳分壓為35～45 mmHg。麻醉維持：持續吸入1%七氟醚（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字 H20080681），靶控輸注異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H20040300）和瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20030197），間斷給予苯磺順阿曲庫銨維持肌松。手術開始前30 min和手術結束前30 min，觀察組分別靜脈給予氟比洛芬酯（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字 H20041508）50 mg，對照組相應給予等容量生理鹽水。

1.2.2術后鎮痛? 兩組術后鎮痛均使用靜脈自控鎮痛，即PCIA泵。觀察組鎮痛泵藥物配方為舒芬太尼150 μg+噴他佐辛（華潤雙鶴藥業股份有限公司，國家準字 H10983218）60 mg+托烷司瓊（北京雙鷺藥業股份有限公司，國藥準字 H20052460）5 mg;對照組鎮痛泵藥物配方為舒芬太尼200 μg+托烷司瓊5 mg。鎮痛泵均用生理鹽水稀釋至150 ml，設置負荷劑量為2 ml，背景輸注速率為2 ml/h，單次給藥劑量為2 ml，鎖定時間為20 min。手術結束前10 min連接自控靜脈鎮痛泵，并給予負荷量2 ml，術后由患者根據疼痛情況按壓自控鎮痛按鈕給藥。

1.3觀察指標

觀察兩組麻醉前（T0）、手術開始時（T1）、手術結束時（T2）、拔管時（T3）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）;記錄兩組麻醉前及術后2、12、24 h的白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平;采用視覺模擬評分法（VAS）評估各組術后2、12、24 h的疼痛程度，總分為10分，評分越高，疼痛越強烈;采用布氏舒適評分法（BCS）評估各組術后2、12、24 h的舒適度，總分為5分，評分越高，舒適度越好;記錄兩組術后的PCIA按壓次數及不良反應發生情況，包括頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組不同時間點MAP和HR的比較

兩組麻醉前的MAP和HR比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組T1、T2、T3時的MAP和HR均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。對照組T1、T2、T3各時間點的MAP和HR均高于T0時，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不同時間點IL-6、TNF-α水平的比較

兩組麻醉前的IL-6、TNF-α水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后的IL-6、TNF-α水平均顯著升高（P<0.05）。觀察組術后12、24 h的IL-6、TNF-α水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組不同時間點VAS評分和BCS評分的比較

觀察組術后2、12、24 h的VAS評分均低于對照組（P<0.05），術后2、12、24 h的BCS評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組術后PCIA按壓次數和不良反應發生率的比較

觀察組術后的PCIA按壓次數少于對照組（P<0.05）;觀察組的術后不良反應總發生率及惡心發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

腹腔鏡手術中氣腹的建立和操作引起的疼痛會導致全身性的應激反應，過度的應激反應則會引起機體的免疫系統異常。研究顯示，圍術期IL-2、IL-12和INF-α等維持細胞正常免疫效應的細胞因子大量減少，而IL-6、TNF-α等干擾細胞免疫功能的細胞因子明顯增加。對腫瘤手術患者，圍術期免疫功能的降低可能導致腫瘤細胞的轉移和復發[3]，因此，有效抑制手術及疼痛引起的應激反應，避免機體免疫功能異常顯得尤為重要。

以往臨床上常應用單一的阿片類藥物治療圍術期疼痛，如鎮痛不完全則無法確切有效地抑制機體的應激反應。另外，近年來的研究還發現阿片類藥物可誘發機體的痛覺過敏，即引起機體對正常痛刺激的反應性增高，對阿片類藥物的敏感性降低，出現反常性疼痛[4-5]。這在本研究中也得到了驗證，對照組圍術期的應激反應和疼痛評分均高于觀察組。針對阿片類藥物鎮痛作用單一、痛覺敏感化等問題[6-7]，目前臨床推薦聯合應用多種不同的鎮痛措施以應對多種致痛因素，達到更好鎮痛效果、更少不良反應的目標，即多模式鎮痛[8]。

非甾體抗炎藥（NSAIDS）是被推薦的圍術期臨床輔助鎮痛藥物[9]，近年來的研究發現，NSAIDS藥物的應用對改善某些類型的腫瘤手術患者的預后具有積極意義[10-13]，在腫瘤手術多模式鎮痛中起到重要的作用。氟比洛芬酯（Flurbiprofen Axetil）為非選擇性COX-2抑制劑，在體內可靶向作用于腫瘤細胞、手術傷口和血管損傷部位，通過抑制環氧化酶、阻斷前列腺素轉化通路，減少炎癥介質的產生[14]，進而改善腫瘤手術患者的免疫功能。氟比洛芬酯在腹腔鏡手術及腫瘤手術中已有廣泛應用[15-18]，但是在腹腔鏡腎癌根治術中的應用研究報道較少，因此本研究旨在探討氟比洛芬酯在此類腫瘤患者手術中的應用價值。本研究結果顯示，應用氟比洛芬酯的觀察組圍術期應激反應明顯降低，炎性因子的產生明顯減少，提示氟比洛芬酯可改善腹腔鏡腎癌根治術患者的近期預后，而對于其能否降低該類患者腫瘤的轉移和復發、提高遠期預后，將是本研究的下一步方向。

阿片類藥物主要通過阿片受體μ受體發揮鎮痛作用，其痛覺過敏的形成與α受體激動劑導致的神經元可塑性改變有關[19]。噴他佐辛（Pentazocine）是一種新型的阿片受體激動/拮抗型鎮痛劑，其作用機制是選擇性地激動κ和δ受體，而對μ受體有部分拮抗作用。試驗證實小劑量的阿片受體拮抗劑不僅能增強阿片類藥物的鎮痛作用，而且能在一定程度上減輕其不良反應，如惡心、嘔吐、便秘等，推測這也是本研究中應用了噴他佐辛的觀察組術后鎮痛VAS評分顯著增高、PCIA按壓次數明顯減少且惡心發生率明顯下降的原因。噴他佐辛用于術后鎮痛的研究試驗較多[20-21]，但尚無應用于腹腔鏡腎癌根治術的臨床報道。本研究證實噴他佐辛用于該類型手術的術后鎮痛效果確切，且不良反應少。

綜上所述，腹腔鏡腎癌根治術中應用氟比洛芬酯超前鎮痛聯合噴他佐辛術后鎮痛的多模式鎮痛方案可取得較好的臨床療效，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]顧紅星，何中寅，袁曉靈，等.腹腔鏡下腎癌根治術與腎部分切除術的臨床療效分析[J].江蘇醫藥，2014，40（17）：2063-2065.

[2]程偉，劉修恒，陳明，等.腹腔鏡與開放腎癌根治術對機體應激反應影響的比較[J].微創泌尿外科雜志，2016，5（2）：77-79.

[3]Ben-David B.Anaesthesia in cancer surgery：can it affect cancer survival？[J].Curr Clin Pharmacol，2016，11（1）：4-20.

[4]Benyamin R，Trescot AM，Datta S，et al.Opioid complication and side effects[J].Pain Physician，2008，11（Suppl 2）：S105-S120.

[5]Chapman CR，Lipschitz DL，Angst MS，et al.Opioid pharmacotherapy for chronic non-cancer pain in the United States：a research guideline for developing an evidence-base[J].J Pain，2010，11（9）：807-829.