硬膜外復合全身麻醉在腹腔鏡直腸癌切除術中的應用效果

沈琪 劉文廣

[摘要]目的 探討硬膜外復合全身麻醉在腹腔鏡直腸癌切除術中的應用效果。方法 選取我院2016年6月～2017年5月收治的50例行腹腔鏡直腸癌切除術的ASA Ⅰ～Ⅱ級患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，各25例。觀察組給予硬膜外復合全身麻醉下手術，對照組給予單純全身麻醉手術，比較兩組的麻醉質量。結果 觀察組T1、T2、T3、T4的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的正確回答問題時間、拔管時間、睜眼時間均短于對照組，蘇醒期煩躁發生率低于對照組（P<0.05）。觀察組患者麻醉后12 h的Ricker鎮靜-躁動評分低于對照組（P<0.05）。觀察組麻醉后24、36 h的Ricker鎮靜-躁動評分高于對照組（P<0.05）。觀察組患者各時間段的疼痛評分均低于對照組（P<0.05）。結論 與單純全身麻醉相比，在腹腔鏡直腸癌切除術中給予硬膜外復合全身麻醉的生命體征更加平穩，蘇醒質量更好，值得推廣應用。

[關鍵詞]直腸癌;腹腔鏡;硬膜外復合全身麻醉;蘇醒質量;血流動力學變化

[中圖分類號] R614.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0070-04

腹腔鏡手術具有創傷小、康復快、并發癥少、安全等特點，最適宜治療某些良性疾病以及早期腫瘤，其對于直腸癌的療效已獲得了廣泛認可[1]。復合全身麻醉可提高麻醉的安全性和可控性，其充分利用了各種麻醉技術和麻醉藥物的優點，能夠更好地滿足手術需要以及提供完善的術后鎮痛[3]。直腸癌屬于消化道疾病當中較為常見的一種臨床惡性腫瘤，在我國，該疾病的主要發生人群為45歲以上患者，且隨著生活習慣的改變，其有年輕化的趨勢，故而直腸癌的治療更加在臨床上受到重視。臨床上通常使用手術方案對其進行治療，但由于其解剖結構復雜，故而采取腹腔鏡方案能夠更為直觀地觀察到病灶部位，從而更加精準地實施治療措施。本研究旨在探討硬膜外復合全身麻醉在腹腔鏡直腸癌切除術中的應用效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年6月～2017年5月行腹腔鏡直腸癌切除術的50例ASA Ⅰ～Ⅱ級患者作為研究對象，本研究經過相關醫學倫理委員會批準，患者家屬及本人均知情同意本研究并簽署同意書。診斷標準：具有腹痛、腹瀉、貧血、身材消瘦、便血等直腸癌的典型癥狀，需要尤為注意的是腸梗阻、腹部壓痛、腹塊等體征癥狀，如遇患者大便變形、大便習性改變、有便血等癥狀，均應進行直腸指檢。排除標準：手術禁忌證患者;放棄治療的患者;預期生存期≤6個月的患者;對麻醉藥物任一成分過敏的患者。將入選患者隨機分為觀察組和對照組，各25例。觀察組中，男15例，女10例;年齡47～68歲，平均（50.12±8.32）歲;體重52～60 kg，平均（56.61±2.48）kg。對照組中，男14例，女11例;年齡50～70歲，平均（55.23±7.53）歲;體重54～62 kg，平均（56.48±2.61）kg。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P<0.05），具有可比性。

1.2方法

術前兩組均給予阿托品（新鄉市常樂制藥有限責任公司，國藥準字H41020226）0.5 mg肌內注射。

觀察組給予硬膜外復合全身麻醉麻醉，進行常規T11～12椎間隙穿刺，2%利多卡因（辰欣藥業股份有限公司，國藥準字 H20052352 ）試驗計量4 ml經硬膜外注入，然后再給予全量注入。麻醉平面確認在T8～L2以后，麻醉誘導開始進行。給予靜注靜注咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20031037）0.04 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054172）0.4 μg/kg、苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字 H20061298）0.2 mg/kg、中長鏈丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H20123318）1.5 mg/kg進行輔助插管。麻醉維持：瑞芬太尼（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字 H20123421）目標血漿靶濃度4～6 ng/ml，中長鏈丙泊酚血漿靶濃度2～4 μg/ml，而且要經常給予阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字 H20061298）靜脈注射，以此來保持肌松的效果。同時根據患者情況給予七氟醚吸入，溶度為1%～3%，以此來維持麻醉。經硬膜外間斷性注入濃度為2%的利多卡因。給予患者呼吸機幫助其呼吸，VT為10～12 ml/kg，頻率為12～14次/min，I∶E值為1∶2。

對照組給予單純全身麻醉手術，麻醉誘導同觀察組，給予阿曲庫銨間斷靜脈注射，術中給予丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H20123318）、瑞芬太尼連續泵注于靜脈。給予患者七氟醚吸入，溶度為1%～3%，以此來保持麻醉的效果。

1.3觀察指標及評價標準

建立氣腹前（T0）、氣腹后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）以及術后（T4）測定患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP），同時密切觀察和記錄兩組患者的蘇醒質量，時間指標包括3個項目，分別是正確回答問題、拔管、睜眼時間，且各項時間越短，表示患者蘇醒質量越好;蘇醒期煩躁概率當中，概率越低，效果越好。

對比兩組患者的Ricker鎮靜-躁動評分、疼痛評分。Ricker鎮靜-躁動評分標準：7分（危險躁動）：攻擊醫護人員、拉拽氣管插管、試圖拔除各種導管;6分（非常躁動）：咬氣管插管、需要保護性束縛并反復語言提示勸阻;5分（躁動）：身體躁動、焦慮，語言勸阻可安靜;4分（安靜合作）：安靜、服從指令;3分（鎮靜）：嗜睡并能服從簡單指令;2分（非常鎮靜）：不能交流及服從指令，有自主運動;1分（不能喚醒）：對惡性刺激僅有輕微反應，不能服從指令。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組不同時刻血流動力學指標變化的比較

兩組建立T0的HR和MAP比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組T1、T2、T3、T4的HR、MAP高于T0，但觀察組的HR及MAP仍低于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2兩組蘇醒質量的比較

觀察組患者的正確回答問題時間、拔管時間、睜眼時間均短于對照組，蘇醒期煩躁發生率低于對照組（P<0.05）（表2）。

與對照組比較，*P<0.05

2.3兩組不同時刻Ricker鎮靜-躁動評分的比較

觀察組患者麻醉后12 h的Ricker鎮靜-躁動評分低于對照組（P<0.05），麻醉后24、36 h的評分高于對照組（P<0.05）（表3）。

2.4兩組不同時刻疼痛評分的比較

觀察組患者各時間段的疼痛評分均低于對照組（P<0.05）（表4）。

3討論

腹腔鏡直腸癌切除術在臨床中一般都選擇在全身麻醉下進行手術，但術后不利于康復且患者的蘇醒時間較長。建立二氧化碳人工氣腹時，會引起心輸出量減少，靜脈回流受阻以及胸腔和腹腔內壓升高，同時，可引起HR和血壓升高、心交感活動性明顯增加以及誘發高碳酸血癥等[4]，所以，需要合理有效地選擇麻醉方案。

研究顯示，硬膜外復合全身麻醉阻滯麻醉能有效降低外周血管的阻力、阻滯交感神經、促進血管的擴張，可使患者的應激反應減輕[5]，而改善心肺血流狀態、減輕應激反應對減少心肺耗氧量及維持循環功能穩定具有重要意義。在本研究中，觀察組給予硬膜外復合全身麻醉，連續少量泵注給藥，避免內分泌紊亂、分次大劑量給藥所導致不平穩的麻醉效果以及持續給藥所致的血流動力學波動等，能確保神經阻滯完善以及維持有效的麻醉濃度[6]。本研究結果顯示，觀察組T1、T2、T3、T4的HP和MAP明顯低于對照組，而且觀察組術后的拔管時間、正確回答問題時間、睜眼時間明顯要低于對照組，麻醉蘇醒期間煩躁發生率明顯低于對照組，提示硬膜外復合全身阻滯麻醉在腹腔鏡直腸癌切除術中具有更好的麻醉效果[7-18]。需要注意的是，硬膜外復合全身阻滯麻醉不適用于長期應用抗凝劑、血小板偏低、凝血功能異常以及脊柱畸形患者。錢大東等[2]的研究結果顯示，觀察組的HR在氣腹后明顯低于對照組，與氣腹前相比差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組的MAP在氣腹后無明顯變化;觀察組的拔管時間、回答問題切題時間、睜眼時間均優于對照組（P<0.05），與本研究數據結論基本一致。

綜上所述，在腹腔鏡直腸癌切除術中給予硬膜外復合全身阻滯麻醉的蘇醒質量好，能夠更好地維持患者的呼吸功能和循環穩定，蘇醒和拔管也相對更早，值得推廣應用。

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（收稿日期：2018-07-20? 本文編輯：祁海文）