超聲引導(dǎo)肋緣下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合氟比洛芬酯在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中對快速康復(fù)的臨床效果研究

秦曉雪，牛祁光，伊利亞爾·買買提力，葛春林

(1.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院，上海 200030；2.上海市同仁醫(yī)院，上海 200030)

目前，膽囊良性病變的患者日益增多，手術(shù)治療成為主要的治療方法[1]。臨床醫(yī)生治療此類良性病變的首選方案是腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laParoscoPic cholecystectomy,LC)。LC具有手術(shù)切口小、手術(shù)疼痛度低、手術(shù)時間短、住院時間短、術(shù)中出血少等優(yōu)點[2]。然而研究指出，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的患者仍有超過50%存在中度疼痛，1/5以上的患者有重度疼痛[3]。90年代末，Henrik Kehlet教授提出促進術(shù)后恢復(fù)綜合方案(Enhanced Recovery After Surgery，簡稱ERAS)的概念。除積極采用微創(chuàng)技術(shù)外[4]，多模式鎮(zhèn)痛為ERAS的5大核心指標之一。麻醉醫(yī)生應(yīng)在圍手術(shù)期有效合理地減輕疼痛，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少患者在圍術(shù)期中產(chǎn)生的生理及心理的不適體驗，實現(xiàn)術(shù)后的快速康復(fù)[5]。研究報道，腹橫肌平面阻滯(Ttrsnsverse AbdominisPlane，TAP)因其良好的鎮(zhèn)痛效果，在臨床上已將此作為腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法之一[6]。本文將TAP聯(lián)合氟比洛芬鎮(zhèn)痛應(yīng)用于LC的術(shù)后鎮(zhèn)痛，探討此鎮(zhèn)痛方法對于患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2018年12月～2019年4月上海徐匯區(qū)中心醫(yī)院接受擇期氣管插管全身麻醉下行LC的患者70例，患者及家屬簽署知情同意書。此實驗經(jīng)我院倫理委員會同意

納入標準：年齡25～65歲，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of anesthesiologists，ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級，體質(zhì)量50～75 kg。實驗采用雙盲的原則。將所有患者隨機分為試驗組和對照組，每組35例。

排除標準：①拒絕簽署知情同意書；②既往有慢性疼痛病史；③患者肝腎功能異常；④既往有麻醉藥物過敏史；⑥長期服用阿片類藥物史；⑦患者凝血功能障礙⑧行急診手術(shù)者。

脫落標準：①未按照原有的方案進行試驗者；②術(shù)中更換手術(shù)方式者；③治療期間發(fā)生事件，并緊急揭盲者。

1.2麻醉方法：患者進入手術(shù)室后，開放外周靜脈通路，給予患者脈搏、無創(chuàng)血壓、心電圖、呼氣末二氧化碳分壓、脈搏血氧飽和度、體溫等基本監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)：所有患者均行靜脈麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼(益昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn))0.3～0.5 μg/kg,丙泊酚(商品名：竟安，北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司生產(chǎn))1.5～2.5 mg/kg(每10秒約推注20～40 mg)，順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn))0.1～0.2 mg/kg。氣管內(nèi)插管后給予麻醉機機械通氣，根據(jù)患者情況調(diào)整呼吸參數(shù)：氧氣流量2 L/min，吸入氧濃度100%，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，術(shù)中維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定 (商品名：佑必妥，揚子江藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn))0.3～0.5 μg/(kg·h)與瑞芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司生產(chǎn))8～10 μg/(kg·h)，復(fù)合吸入七氟烷(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))使呼氣末肺泡濃度達1.3～1.5 MAC，維持患者術(shù)中BIS值45～55。根據(jù)手術(shù)情況調(diào)節(jié)麻醉深度。手術(shù)結(jié)束后停止麻醉將患者送至麻醉蘇醒室。

1.3手術(shù)方法：所有LC均采用三孔法；術(shù)中二氧化碳氣腹壓力控制在1.73～1.99 kPa之間。

1.4鎮(zhèn)痛方法：兩組患者均在關(guān)腹前靜脈予以氟比洛芬酯(商品名：凱紛，北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn))50 mg用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。試驗組在此基礎(chǔ)上手術(shù)結(jié)束后在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)TAP阻滯。由熟練掌握TAP技術(shù)的麻醉醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下，采用多點法穿刺行多點阻滯。選用便攜式索諾聲超聲儀，采用高頻模式探頭。患者取仰臥位，觸及患者肋緣及劍突常規(guī)消毒鋪巾，從鎖骨中線附近，超聲探頭在劍突旁，從于肋弓平行的方向，依次識別腹直肌，腹直肌鞘及腹橫肌。在超聲可視狀態(tài)下，采用平面內(nèi)技術(shù)，識別出腹直肌外緣與腹橫肌之間的神經(jīng)筋膜層之后，用22 G神經(jīng)阻滯穿刺針進行穿刺，回抽確保無血無氣后，將0.25%羅哌卡因(商品名：恒洛，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn))10 ml注入腹橫肌筋膜層。進針方向由內(nèi)向外，逐漸向外側(cè)推行兩點注射，兩點相距2 cm，兩點各給予7.5 ml。將超聲探頭沿肋緣下繼續(xù)向外移動，移至腋前線與肋弓下緣交界處附近由淺入深依次辨認出皮下脂肪、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、腹膜及腹膜內(nèi)組織，選取三層肌肉最清晰的圖像。采用同樣穿刺技術(shù)將0.25%羅哌卡因10 ml注入腹橫肌筋膜層。隨后撤針，并用 B超觀察藥物的浸潤情況。使用安爾碘紗布清潔針孔位置，穿刺完畢后給予穿刺處貼好敷料貼膜。對側(cè)用同樣的方法進行阻滯。雙側(cè)總共予以0.25%羅哌卡因50 ml。

1.5觀察指標：①記錄患者術(shù)后30 min、2 h、4 h、24 h四個時間點靜息及運動(咳嗽或深呼吸引發(fā))狀態(tài)下視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，簡稱VAS評分)；VAS疼痛評分由低到高依次為：0分為無痛；3分以下為輕微疼痛，能忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10分為疼痛難忍，已經(jīng)影響食欲睡眠[7]。②比較患者術(shù)后惡心嘔吐(PostoPerative Nausea And Vomiting，PONV)的情況：記錄患者術(shù)后30 min(T1)、4 h(T2)、10 h(T3)、24 h(T4)惡心嘔吐的程度，用PONV評分來表示。PONV評分由低到高依次為：1分，無惡心嘔吐；2分，有惡心但無嘔吐；3分，嘔吐明顯但無嘔吐物；4分為嚴重嘔吐。③記錄患者有無呼吸抑制，嗜睡及皮膚瘙癢等術(shù)后各種不良反應(yīng)。④比較患者術(shù)后臥床時間(手術(shù)結(jié)束至首次下床活動時間)；首次排氣時間(手術(shù)結(jié)束到首次經(jīng)肛門排氣的時間)；住院天數(shù)。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較：兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者一般情況比較

2.2兩組患者靜息及運動(咳嗽或深呼吸引發(fā))狀態(tài)下不同時間點VAS比較：患者在術(shù)后30 min、2 h、4 h時間節(jié)點分別記錄靜息及運動(咳嗽或深呼吸引發(fā))狀態(tài)下的疼痛VAS評分，試驗組均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。而在術(shù)后24 h(T4)兩組在靜息及運動(咳嗽或深呼吸引發(fā))狀態(tài)下VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者靜息及運動狀態(tài)下不同時間點VAS比較

2.3兩組患者在不同時間點PONV比較：在術(shù)后30 min、2 h、4 h、24 h兩組惡心嘔吐PONV評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者PONV比較分)

2.4兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較：與對照組相比，試驗組患者的下床活動時間、術(shù)后住院時間均減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但在術(shù)后首次排氣時間上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況的比較

2.5兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較：兩組患者在術(shù)后的24 h內(nèi)，無一例發(fā)生呼吸抑制、嗜睡、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

3 討論

LC手術(shù)后產(chǎn)生的疼痛是影響患者術(shù)后恢復(fù)的主要原因[8]，產(chǎn)生疼痛的主要原因為手術(shù)切口的疼痛、術(shù)后二氧化碳殘余對膈神經(jīng)的刺激，與酸性物質(zhì)聚集并刺激膈神經(jīng)導(dǎo)致病人肩部放射痛、手術(shù)操作的牽拉熱灼傷等密切相關(guān)[9-10]。在圍術(shù)期，麻醉醫(yī)師應(yīng)盡可能合理調(diào)節(jié)患者的各種應(yīng)激反應(yīng)，使用各種積極有效的優(yōu)化方法，降低手術(shù)創(chuàng)傷帶來的傷害性刺激，提升患者住院體驗并提高滿意程度。

2001年Rafi[11]首次提出TAP，且被證實對腹壁切口鎮(zhèn)痛安全有效[12]。B超引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯主要有三種方式[13]，傳統(tǒng)的TAP阻滯方法為腋前線入路，定位穿刺點位于髂嵴和肋緣之間腋中線處[14]，主要用于下腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛[8，15，16]。除此方法外還有超聲引導(dǎo)肋緣下入路、超聲引導(dǎo)后路法。有學(xué)者[17]研究表明，采用超聲引導(dǎo)肋緣下入路法行TAP阻滯的感覺阻滯部位較高，可以提供更高的神經(jīng)阻滯平面[18]，適用于上腹部手術(shù)切口的術(shù)后鎮(zhèn)痛[19]，可作為一種有效的鎮(zhèn)痛方式在臨床推廣應(yīng)用。本次研究LC手術(shù)均為三孔法，除臍周切口外右肋緣下切口及劍突下切口均在上腹部[20]。因此本實驗采用肋弓下緣腹橫肌平面TAP阻滯作為腹腔鏡膽囊手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法。

根據(jù)實驗結(jié)果證實在術(shù)后30 min、2 h、4 h靜息及運動(咳嗽或深呼吸引發(fā))狀態(tài)下的疼痛VAS評分，試驗組均顯著低于對照組，TAP阻滯可減輕患者術(shù)后早期疼痛。而在術(shù)后24 h時間節(jié)點兩組患者的VAS評分相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，主要是由于羅哌卡因作用時間有限。手術(shù)結(jié)束前30 min給予患者50 mg氟比洛芬酯用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,因其可以有效緩解內(nèi)臟疼痛以及肩背部非切口疼痛。二者聯(lián)合鎮(zhèn)痛有效地減輕了術(shù)后疼痛。《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南2018 版》中已經(jīng)明確指出應(yīng)采取多模式鎮(zhèn)痛作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方案[21]。共識還提出了TAP阻滯聯(lián)用口服或者靜脈注射NSAIDs類藥物以鎮(zhèn)痛的新理念。這表明多模式的鎮(zhèn)痛方案是ERAS理念不可或缺的重要部分，緩解患者的術(shù)后疼痛為其根本目標，減輕患者的應(yīng)激刺激，達到加速康復(fù)的效果[22，23]。

PONV與手術(shù)過程中牽拉、CO2氣腹、術(shù)中體位的影響以及術(shù)中、術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)。本實驗發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，試驗組的術(shù)后PONV無差異，這表明TAP阻滯對患者術(shù)后惡心嘔吐無增加或者減輕作用。由于疼痛減輕，相對于對照組，試驗組患者的術(shù)后臥床時間減短。有益于患者早期下床活動。并且TAP阻滯只是阻斷了T7～L1的前腹壁感覺神經(jīng)，并未影響到運動神經(jīng)，不影響患者下床活動。術(shù)后首次排氣時間比較差異并不大，考慮原因為TAP阻滯并未阻斷腹腔交感神經(jīng)[24]。并且研究中試驗組采用了超聲精確定位[25]，最大限度避免TAP阻滯的相關(guān)不良并發(fā)癥。

本研究還有不足之處，如樣本量較少，需要更多的樣本支持。此外術(shù)后疼痛觀察時間截止到術(shù)后24 h，還可觀測更長時間來研究TAP對于晚期疼痛的效果。同時此研究只觀察0.25%羅哌卡因應(yīng)用于TAP的鎮(zhèn)痛效果，并沒有與其他濃度的藥物做對比，仍需進一步研究闡明。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肋緣下多點腹橫肌平面阻滯聯(lián)合氟比洛芬酯可改善腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，效果優(yōu)于單獨應(yīng)用氟比洛芬，不僅在生理方面，也在心理上減少了手術(shù)病人對創(chuàng)傷的應(yīng)激，從而達到快速康復(fù)的目標。