子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療陰道分娩后胎盤(pán)植入的臨床效果

余幼輝 范建輝 黃燦 石靜

[摘要]目的 探討子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療陰道分娩后胎盤(pán)植入的臨床效果。方法 選取2013年1月～2018年1月我院收治的45例陰道分娩后胎盤(pán)植入患者作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組（23例）與對(duì)照組（22例）。對(duì)照組患者采用藥物（米非司酮聯(lián)合甲氨蝶呤）治療，觀察組患者采用子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，若胎盤(pán)未能自行排出，于術(shù)后7～10 d行清宮術(shù)。比較兩組患者的治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況及恢復(fù)情況[住院時(shí)間、生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）評(píng)分]。結(jié)果 觀察組患者的治療總有效率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的72.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.35%，顯著低于對(duì)照組的31.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的住院時(shí)間為（10.3±3.1）d，顯著短于對(duì)照組的（15.1±4.9）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者的SF-36評(píng)分為（91.3±5.9）分，顯著高于對(duì)照組的（79.9±6.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療陰道分娩后胎盤(pán)植入的效果確切，可明顯縮短住院時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，降低患者切除子宮、喪失生育能力的風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]子宮動(dòng)脈化療栓塞;清宮術(shù);陰道分娩后胎盤(pán)植入;SF-36評(píng)分

[中圖分類(lèi)號(hào)] R714.462 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（b）-0127-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of uterine artery chemoembolization combined with uterine curettage in the treatment of placenta implantation after vaginal delivery. Methods A total of 45 patients with placenta implanation after vaginal delivery who were admitted to our hospital from January 2013 to January 2018 were randomly divided into the observation group （23 cases） and the control group （22 cases）. The control group was given drugs for treatment （Mifepristone combined with Methotrexate）， and the observation group was treated with uterine artery chemoembolization， if the placenta failed to discharge by itself， the uterus curettage was performed 7 to 10 days after surgery. The therapeutic effect， adverse reactions and recovery （hospitalization time， quality of life questionnaire [SF-36] score） between the two groups were compared. Results The total effective rate in the observation group was 100.00%， which was higher than that in the control group accounting for 72.73%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of adverse reactions was 4.35% in the observation group， which was significantly lower than that in the control group （31.82%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The hospitalization time of the observation group was （10.3±3.1） d， which was significantly shorter than that of the control group accounting for （15.1±4.9） d， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The score of SF-36 in the observation group was （91.3±5.9） points， which was significantly higher than that in the control group accounting for （79.9±6.3） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Uterine artery chemoembolization combined with uterine curettage is effective in the treatment of placenta implantation after vaginal delivery. It can significantly shorten the hospitalization time and reduce the incidence rate of adverse reactions， and also reduce the risk of removing the uterus and losing fertility， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Uterine artery chemoembolization; Uterine curettage; Placenta implantation after vaginal delivery; SF-36 score

胎盤(pán)植入是指胎盤(pán)絨毛不同程度侵入子宮肌層。依據(jù)胎盤(pán)植入子宮肌層深度以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤(pán)粘連（placenta accreta）、胎盤(pán)植入（placenta increta）以及穿透性胎盤(pán)植入（placenta percreta）;依據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤(pán)植入[1-2]。近年來(lái)，其發(fā)生率已高達(dá)1/533，較以往升高20倍[3]。胎盤(pán)植入已經(jīng)成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因[4-5]，是產(chǎn)科醫(yī)師必須面臨的臨床問(wèn)題。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是一種新的微創(chuàng)介入技術(shù)，可以控制子宮損傷所致的陰道大量流血，目前已廣泛用于產(chǎn)后出血、子宮瘢痕妊娠的治療，效果顯著，降低了子宮切除率。我院自2013年開(kāi)始將子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)應(yīng)用于陰道分娩后胎盤(pán)植入患者，如栓塞術(shù)后胎盤(pán)未能自行排出，于栓塞術(shù)后7～10 d進(jìn)行清宮術(shù)。鑒于此，本研究選取我院收治的45例陰道分娩后胎盤(pán)植入患者作為研究對(duì)象，旨在探討子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療陰道分娩后胎盤(pán)植入的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月～2018年1月我院產(chǎn)科收治的45例陰道分娩后胎盤(pán)植入患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月或中孕引產(chǎn)患者胎兒娩出后超過(guò)30 min，胎盤(pán)仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血;②行徒手取胎盤(pán)時(shí)剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與子宮肌壁粘連緊密無(wú)縫隙，彩超提示胎盤(pán)與子宮肌層之間邊界不清晰，肌層變薄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者;②存在嚴(yán)重肝腎功能衰竭者。將其隨機(jī)分為觀察組（23例）與對(duì)照組（22例）。觀察組中，年齡23～40歲，平均（30.7±10.3）歲;對(duì)照組中，年齡23～40歲，平均（30.3±10.1）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且參與研究者均知情同意。

1.2方法

對(duì)照組患者采用甲氨蝶呤（MTX）（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090206，規(guī)格2 ml∶50 mg）和米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033551，規(guī)格10 mg）聯(lián)合治療。20 mg甲氨蝶呤注射液加入250 ml的0.9%氯化鈉注射液中，靜脈滴注，1次/d，5 d為1個(gè)療程。米非司酮口服50 mg，2次/d。與此同時(shí)，給予患者抗生素和催產(chǎn)素等聯(lián)合治療。用藥后要密切觀察患者的生命體征、妊娠物排出和陰道流血情況。根據(jù)患者的病情改善情況給予其出院指導(dǎo)，當(dāng)其陰道流血量減少，且不出現(xiàn)腹痛及發(fā)熱等情況，完成療程后可予出院。如用藥后未完全排出胎盤(pán)者，出院后繼續(xù)口服米非司酮治療以促進(jìn)胎盤(pán)自行排出?；颊叱鲈汉竺恐苓M(jìn)行隨訪，觀察患者子宮恢復(fù)程度，監(jiān)測(cè)患者絨毛膜促性腺激素（血β-HCG值）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血常規(guī)、彩超等數(shù)據(jù)，當(dāng)血HCG下降至500 IU/L，彩超提示宮內(nèi)異常回聲，周邊血流訊號(hào)減弱，則予清宮術(shù)，如治療期間發(fā)生陰道大出血，則轉(zhuǎn)子宮動(dòng)脈介入化療栓塞術(shù)或子宮切除術(shù)。

觀察組患者直接予以子宮動(dòng)脈化療栓塞手術(shù)。于患者右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，完成穿刺后以4F超滑Cobar導(dǎo)管進(jìn)入患者雙側(cè)子宮動(dòng)脈，導(dǎo)管需運(yùn)送至患者子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，如以上操作無(wú)異常方可開(kāi)展手術(shù)治療。MTX以胎盤(pán)面積和體表面積計(jì)算確定，本組所用MTX與對(duì)照組相同，劑量計(jì)算也與對(duì)照組相同。每次最大劑量不可高于90 mg，為患者開(kāi)展導(dǎo)管內(nèi)給藥。以5 mg慶大霉素（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020609，規(guī)格1ml∶4萬(wàn)單位）、MTX（海正輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20023504，規(guī)格0.2 mg）和2 mg地塞米松（天津天平洋制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020293，規(guī)格1 ml∶5 mg）治療。完成導(dǎo)管給藥后以500 μm明膠海綿顆粒+造影劑造影。完成造影后采用B超觀察患者子宮動(dòng)脈情況，開(kāi)展子宮動(dòng)脈化療栓塞手術(shù)過(guò)程中以保留子宮動(dòng)脈主干為標(biāo)準(zhǔn)。栓塞成功后去除藥物輸入媒介并予以止血包扎。指導(dǎo)患者平臥1 d，術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染、縮宮素促宮縮處理。如胎盤(pán)未自行排除，可在術(shù)后7～10 d于彩超引導(dǎo)下開(kāi)展清宮術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生情況及恢復(fù)情況[住院時(shí)間、生活質(zhì)量調(diào)查表（SF-36）評(píng)分]。治療效果判定標(biāo)準(zhǔn)[6-7]分為顯效、有效、無(wú)效，具體如下。顯效：術(shù)后患者胎盤(pán)組織完全排除，B超顯示無(wú)明顯殘留;有效：術(shù)后患者經(jīng)彩超檢查宮內(nèi)組織無(wú)明顯血流信號(hào)，需在B超檢測(cè)下行鉗夾清宮手術(shù);無(wú)效：大出血，需急診行子宮切除術(shù)或子宮動(dòng)脈介入栓塞術(shù)?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。所有患者均隨訪4個(gè)月，針對(duì)患者出現(xiàn)的術(shù)后出血、宮腔粘連和經(jīng)期量少發(fā)生情況進(jìn)行調(diào)查記錄。醫(yī)生依照SF-36評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]及患者情況評(píng)定患者的生活質(zhì)量，量表包括生理、軀體、精力、情感等8項(xiàng)，總分100分，隨著分?jǐn)?shù)增高生活質(zhì)量也升高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療效果的比較

觀察組患者的治療總有效率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的72.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.35%，顯著低于對(duì)照組的31.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者恢復(fù)情況的比較

觀察組患者的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

胎盤(pán)植入為產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥之一，對(duì)產(chǎn)婦健康具有重要的影響。胎盤(pán)植入可引發(fā)產(chǎn)婦大出血、繼發(fā)感染、子宮穿孔等疾病[9]。嚴(yán)重影響患者的再次妊娠和身體恢復(fù)。近年因人工流產(chǎn)術(shù)的增多，胎盤(pán)植入患者數(shù)量也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，年齡上也有年輕化趨勢(shì)。為保留患者生育功能需求，大部分患者會(huì)傾向于保守治療。陰道分娩后的完全性胎盤(pán)植入作為胎盤(pán)植入的一種，其治療方法決定著患者的預(yù)后情況[10]。

3.1治療效果分析

胎盤(pán)植入若治療不得當(dāng)則會(huì)引發(fā)產(chǎn)婦大出血，嚴(yán)重危及產(chǎn)婦生命。傳統(tǒng)胎盤(pán)植入常采用全子宮切除術(shù)為患者開(kāi)展治療[11-12]。但是子宮切除不僅會(huì)影響患者生育，還會(huì)造成患者生理和心理受損。故針對(duì)胎盤(pán)植入等子宮良性出血性病變，可采用藥物或其他質(zhì)量方法保留患者子宮。保證患者再次妊娠及內(nèi)分泌系統(tǒng)。若胎盤(pán)植入患者生命體征穩(wěn)定，可采用保守的藥物治療方法。MTX作為抗代謝化療藥物，其可有效抑制脫氧核糖核酸的合成，保證細(xì)胞脫落[13-14]。故將其應(yīng)用于胎盤(pán)植入有助于促進(jìn)殘留在患者宮腔內(nèi)部的組織脫落，提升作用效果。且MTX的應(yīng)用可降低患者發(fā)生宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，降低子宮切除的可能性。但是MTX治療需要輔助抗生素預(yù)防感染和彩超檢測(cè)[15]。只有實(shí)時(shí)觀察其藥效才能夠開(kāi)展進(jìn)一步的治療。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)可經(jīng)導(dǎo)管將藥物輸送到患者子宮處，提升了藥效。再加上化療藥物的使用，可促進(jìn)子宮腔內(nèi)殘留組織脫出。從而保證殘留組織脫落，降低全子宮切除率。超選擇性栓塞可將出血?jiǎng)用}從末梢處開(kāi)始栓塞至主干，閉鎖整個(gè)動(dòng)脈血管腔，從而阻塞胎盤(pán)供血，達(dá)到止血的效果[16]。栓塞還可保證毛細(xì)血管平面循環(huán)暢通，防止對(duì)盆腔組織的損傷。經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞之后，大部分患者可在7 d內(nèi)胎盤(pán)脫出。如胎盤(pán)脫出不完全，可在彩超之下開(kāi)展清宮術(shù)治療。經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞后可保證清宮效果，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的治療總有效率為100.00%，顯著高于對(duì)照組的72.73%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.2不良反應(yīng)分析

隨著介入治療法的廣泛使用，子宮動(dòng)脈化療栓塞逐漸成為治療完全性胎盤(pán)植入的主要方法[17]。其可通過(guò)組織細(xì)胞新陳代謝，使胎盤(pán)組織脫落壞死排出體外。再加上栓塞可有效對(duì)子宮兩側(cè)動(dòng)脈血管進(jìn)行抑制，加速胎盤(pán)組織死亡。故陰道分娩后的胎盤(pán)植入應(yīng)用子宮動(dòng)脈化療栓塞治療可降低清宮術(shù)難度，降低子宮出血的發(fā)生率。同時(shí)胎盤(pán)組織完全脫落可保證患者子宮的恢復(fù)，降低患者宮腔感染發(fā)生率。完成子宮動(dòng)脈化療栓塞后還需開(kāi)展常規(guī)抗感染治療。故采用該種治療方法可使患者術(shù)后出血、宮腔粘連和經(jīng)期量少的發(fā)生率較低。而常規(guī)藥物治療只能夠保證對(duì)胎盤(pán)植入起到抑制作用，其止血效果和胎盤(pán)組織排除情況均不如子宮動(dòng)脈化療栓塞組。本研究結(jié)果提示，觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.35%，顯著低于對(duì)照組的31.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.3恢復(fù)情況分析

本研究結(jié)果提示，觀察組患者的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，SF-36評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療后，大部分患者宮內(nèi)殘留組織得以排除，僅有少部分患者需經(jīng)過(guò)二次清宮完成治療，故患者住院治療時(shí)間較短。而常規(guī)藥物治療具有一定的局限性，且二次治療例數(shù)較多，其住院時(shí)間相對(duì)于子宮動(dòng)脈化療栓塞患者較長(zhǎng)。且經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞后患者并發(fā)癥較少，預(yù)后效果良好。朱志紅等[18]在《子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療胎盤(pán)植入61例的臨床分析》中，也針對(duì)子宮動(dòng)脈化療栓塞治療患者的恢復(fù)情況開(kāi)展了探究，其研究結(jié)果與本研究基本一致，提升了本研究的真實(shí)性和可信度。

綜上所述，子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療陰道分娩后胎盤(pán)植入的效果確切，可明顯縮短住院時(shí)間，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，保證患者術(shù)后身體恢復(fù)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-08-02 ?本文編輯：任秀蘭）