肺保護(hù)通氣對(duì)老年患者腹膜后腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期動(dòng)脈氧合及麻醉恢復(fù)室時(shí)間的影響

蔣金娣 何明楓 徐玉潔

[摘要]目的 探討肺保護(hù)通氣對(duì)老年患者腹膜后腔鏡下前列腺癌根治術(shù)圍術(shù)期氧合及并發(fā)癥的影響。方法 選取我院2017年6月～2018年3月收治的50例前列腺癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組（25例）與B組（25例）。A組采用肺保護(hù)通氣，B組采用正常通氣。比較兩組術(shù)前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后60 min（T2）、氣腹后90 min（T3）、脫氧后30 min（T4）時(shí)的動(dòng)脈氧合，記錄兩組的麻醉恢復(fù)室（PACU）時(shí)間、皮下氣腫以及肺部并發(fā)癥。結(jié)果 A組的PACU時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組T2、T3時(shí)的PaO2明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組T3時(shí)的氧合指數(shù)（OI）明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 老年患者腔鏡前列腺癌根治術(shù)采用肺保護(hù)策略能改善患者圍術(shù)期OI，縮短PACU時(shí)間，皮下氣腫發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞]氣腹;前列腺癌根治術(shù);肺保護(hù)通氣;允許性高碳酸血癥

[中圖分類號(hào)] R737.25? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（c）-0067-04

老年患者微創(chuàng)前列腺根治術(shù)逐年增多[1]。微創(chuàng)所需的氣腹、Trendlenburg體位以及加速康復(fù)外科[2]對(duì)麻醉學(xué)科提出更高要求，而肺功能保護(hù)則是麻醉的重心所在。肺保護(hù)性通氣策略，即小潮氣量通氣[3]+呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP）+肺復(fù)張可有效減少肺損傷[4]。然而肺保護(hù)應(yīng)用于老年患者的研究甚少，本研究旨在探討腹膜后腔鏡下前列腺癌根治術(shù)中肺保護(hù)通氣對(duì)圍術(shù)期氧合及并發(fā)癥的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年6月～2018年3月收治的50例擇期行腹膜后腔鏡下前列腺癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為肺保護(hù)通氣組與正常通氣組，每組25例。肺保護(hù)通氣組中，年齡為61～80歲，平均（70.6±7.4）歲;BMI為21.6～28.0 kg/m2，平均（24.3±1.9）kg/m2;輸液量為2100～3000 ml，平均（2520.0±270.4）ml;出血量為200～600 ml，平均（340.0±118.3）ml;尿量為200～1000 ml，平均（510.0±199.3）ml;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)14例，Ⅲ級(jí)11例。正常通氣組中，年齡為61～80歲，平均（71.5±7.4）歲;BMI為20.8～26.9 kg/m2，平均（23.9±1.7）kg/m2;輸液量為2100～3100 ml，平均（2590.0±369.5）ml;出血量為200～200 ml，平均（376.7±164.6）ml;尿量為300～1000 ml，平均（576.7±213.7）ml;ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)12例。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅡ～Ⅲ級(jí);②年齡60～80歲;③BMI 18～28 kg/m2;④心功能NYHA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的心血管疾病;②慢性阻塞性肺病;③肝腎功能異常;④血糖控制不佳;⑤戒煙<2周;⑥上呼吸道感染;⑦哮喘;⑧術(shù)中出血>800 ml;⑨更改手術(shù)方式;⑩手術(shù)時(shí)間>3 h。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2方法

術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后監(jiān)測(cè)生命體征，開(kāi)放外周靜脈、監(jiān)測(cè)橈動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)采用0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：20170409）、0.2 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：20170523）、3 μg/kg芬太尼（人福醫(yī)藥，產(chǎn)品批號(hào)：1180301）、0.15 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，產(chǎn)品批號(hào)：180528AJ），氣管插管后行機(jī)械通氣。FiO2：60%;I∶E：1∶1.5～2.0。術(shù)中采取允許性高碳酸血癥（permissive hypercapnia，PHC），呼氣末二氧化碳分壓（end tidal carbon dioxide partial，PETCO2）35～55 mmHg。A組：（VT 6～8 ml/kg，RR 14～18 次/min）+PEEP 5 cmH2O+手法復(fù)張（手控氣道壓維持40 cmH2O，持續(xù)30 s，每30分鐘重復(fù)）。B組：VT 8～10 ml/kg，RR 10～14次/min。

手術(shù)由同一組醫(yī)師操作，全憑靜脈維持，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。建立氣腹后行Trendlenburg體位（頭低腳高30°）。術(shù)后轉(zhuǎn)至恢復(fù)室，拔除氣管導(dǎo)管后待改良Steward評(píng)分≥9分后返病房。

1.3觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、拔管時(shí)間、麻醉恢復(fù)室（postoperative care unit，PACU）時(shí)間、術(shù)中出入量。比較術(shù)前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后60 min（T2）、氣腹后90 min（T3）時(shí)的氣腹壓、氣道峰壓（peak airway pressure，Ppeak）、PETCO2，記錄T1、T2、T3和術(shù)后30 min（T4）的動(dòng)脈血?dú)夥治觥Ｓ?jì)算氧合指數(shù)（oxygenation index，OI），記錄皮下氣腫例數(shù)、術(shù)后肺部并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用單樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組術(shù)中資料的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間、氣腹時(shí)間、拔管時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。A組的PACU時(shí)間短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組各時(shí)點(diǎn)Ppeak、氣腹壓、PETCO2水平的比較

兩組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)的Ppeak水平明顯高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組各時(shí)間點(diǎn)的氣腹壓及PETCO2水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組各時(shí)點(diǎn)肺氧合功能的比較

兩組T1～T4時(shí)點(diǎn)的PaCO2水平明顯高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組T2、T3時(shí)點(diǎn)的PaO2水平明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組T3時(shí)點(diǎn)的OI明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

A組的并發(fā)癥總發(fā)生率為12%（3/25），顯著低于B組的24%（6/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

全身麻醉降低10%功能殘氣量（functional residual capacity，F(xiàn)RC）、氣腹減少胸肺順應(yīng)性30%～50%[5]、Trendlenburg體位減少FRC[6]、高氣道壓誘發(fā)急性肺損傷[7]、高碳酸血癥與低氧血癥等均易誘發(fā)老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加死亡率[8-9]。

肺通氣策略能夠減少肺泡萎陷，減輕肺內(nèi)分流，改善通氣血流比值，有效降低術(shù)后并發(fā)癥[10-11]。Gu等[12]的Meta分析提示小潮氣量（5～8 ml/kg）能減少術(shù)后肺部感染。范國(guó)強(qiáng)等[13]的研究顯示術(shù)中低潮氣量聯(lián)合PEEP能改善術(shù)后肺氧合功能，因此本研究比較了肺保護(hù)通氣和正常通氣用于老年患者腹膜后腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的效果，結(jié)果提示采用肺通氣策略可有效改善圍術(shù)期氧合。

張蓉芳等[14]認(rèn)為肺復(fù)張聯(lián)合PEEP可以減少生理死腔量，增加肺順應(yīng)性，減少肺不張。本研究中A組術(shù)后PACU時(shí)間縮短，可能與圍術(shù)期氧合改善、肺不張減少、低氧血癥發(fā)生率低有關(guān)。

腹膜后疏松結(jié)締組織豐富，氣腹建立后，PaCO2于15～30 min達(dá)峰值[15]。PHC可以改善老年患者早期術(shù)后認(rèn)知功能，增加腦血流，改善腦氧代謝，減少肺功能損害[16-17]。陳鑫等[16]認(rèn)為高碳酸血癥影響患者術(shù)后早期認(rèn)知功能，術(shù)中Trendlenburg 體位可增加腦血流、增高顱內(nèi)壓，易誘發(fā)認(rèn)知功能障礙，因此，本研究限制PaCO2<55 mmHg，術(shù)后未見(jiàn)異常。

本研究結(jié)果顯示，A組皮下氣腫發(fā)生率低，可能因肺保護(hù)通氣在保證分鐘通氣量的同時(shí)，每30分鐘手法復(fù)張更利于CO2排出，且經(jīng)后腹膜吸收的總CO2減少[18]。

綜上所述，肺保護(hù)通氣策略可改善老年患者圍術(shù)期氧合功能，降低皮下氣腫發(fā)生率，縮短PACU時(shí)間，加快康復(fù)，對(duì)臨床有參考意義，但對(duì)術(shù)后肺部并發(fā)癥影響仍需后續(xù)研究。

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（收稿日期：2018-08-30? 本文編輯：祁海文）