不同靶位脈沖射頻治療老年胸背部帶狀皰疹后遺神經痛的臨床效果

朱春輝 王哲銀 凌地洋

[摘要]目的 探討背根神經節（DRG）脈沖射頻和脊神經前、后支脈沖射頻治療老年胸背部帶狀皰疹后遺神經痛的臨床效果。方法 選取2017年1月～2018年1月我院收治的60例胸背部帶狀皰疹后遺神經痛的老年患者作為研究對象，按照隨機對照分組法將所有患者分為DRG組（n=30）及脊神經組（n=30）。DRG組給予DRG脈沖射頻進行治療，脊神經組給予脊神經前、后支脈沖射頻進行治療，出院后進行為期6個月的隨訪。比較兩組治療前及治療后的視覺模擬（VAS）評分及鎮痛藥物使用情況的差異，并對比治療前及出院后不同時間生活質量相關指標以及治療期間不良反應的發生情況。結果 DRG組治療后的好轉率顯著高于脊神經組（P<0.05）;DRG組第1次治療后、第3次治療后、出院后1個月及出院后3個月的VAS評分均低于脊神經組（P<0.05）;DRG組治療后不同時間內曲馬多的使用率均明顯低于脊神經組（P<0.05）;DRG組出院后1、3、6個月的匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）、焦慮及抑郁評分均明顯低于脊神經組，健康調查簡表（SF-36）評分明顯高于脊神經組（P<0.05）;兩組均未發生不良反應。結論 DRG脈沖射頻能夠有效緩解老年胸背部帶狀皰疹后遺神經痛，改善患者治療后生活質量。

[關鍵詞]靶位治療;脈沖射頻;老年人;帶狀皰疹后遺神經痛

[中圖分類號] R587.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（c）-0031-04

帶狀皰疹后遺神經痛（postherpetic neuralgia，PHN）是由水痘-帶狀皰疹病毒入侵脊髓后根神經節導致其發炎壞死所致，常見于中老年人[1]。由于病程較長，常伴有夜間劇烈疼痛，嚴重影響患者的生活質量[2]。近年來，脈沖射頻治療被證實對PHN有較好的治療效果[3]，但臨床上對于脈沖射頻治療的靶位存在有一定爭議[4]。本研究通過前瞻性對照研究分析DRG脈沖射頻和脊神經前、后支脈沖射頻治療老年胸背部帶狀皰疹后遺神經痛的臨床效果，旨在為臨床PHN的治療提供理論依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年1月于我院就診的60例老年胸背部PHN患者作為研究對象，按照隨機對照分組法將患者分為DRG組（n=30）及脊神經組（n=30）。DRG組中，男13例，女17例;年齡62～85歲，平均（73.72±8.19）歲;病程1.4～3.9年，平均（2.79±0.73）年;需要治療的節段數為3～5節，平均（3.21±1.29）節;臨床分型：激惹型16例，麻痹型9例，中樞整合型5例。脊神經組中，男16例，女14例;年齡61～87歲，平均（70.47±9.07）歲;病程1.7～4.1年，平均（3.02±1.07）年;需要治療的節段數為3～6節，平均（3.19±1.37）節;臨床分型：激惹型14例，麻痹型10例，中樞整合型6例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

納入標準：①年齡>60歲;②意識清楚，有自主意識，本人及家屬能積極配合隨訪;③凝血功能正常;④病程持續2年以上。排除標準：①患有腫瘤等嚴重慢性全身性疾病;②并發胸椎壓縮性骨折及骨質增生等胸椎關節疾病;③治療部位半年內有嚴重感染;④半個月內有使用中樞止痛劑的藥物史;⑤不能耐受治療。

1.2方法

DRG組給予背根神經節（DRG）脈沖射頻治療，脊神經組給予脊神經前、后支脈沖射頻，兩種方式治療次數均為3次。每次間隔3 d，治療前均應該了解患者病情變化，根據病情確定治療靶位。

DRG脈沖射頻方法[5-6]：采用北京北琪R2000B M2射頻治療儀，選擇靶位為痛感最強的部位對應的胸椎，并將其上下各1個節段也作為射頻靶位。取好體位后于患者下肢內踝關節處放置負極板，并與射頻儀相連。穿刺點位置選擇為為患側棘突連線外4 cm的垂線與患側擬穿刺關節橫突上沿水平線的交叉處。麻醉后選擇20G的穿刺針與皮膚呈60°進行穿刺，當后前位X線透視顯示針頭位于椎弓根外側緣下方以及側位X線透視顯示針尖位于小關節椎間孔背側及上1/2象限時，停止穿刺，并固定好射頻針。隨后進行感覺及運動神經電刺激測試位置的準確性，感覺測試電阻為400～450 Ω，頻率為50 Hz，電壓為0.3～0.5 V，刺激能誘發患處發生酸、麻、脹等不適感。運動測試則采用低頻電流，頻率為2 Hz，電/壓<0.9 V，刺激不會導致軀干及四肢骨骼肌運動或抽搐，達到要求后設置射頻儀數據：脈寬15～20 ms，電壓為60 V，溫度為42℃，治療周期為120 s，點擊開始，進行3個周期的射頻治療。

脊神經前、后支脈沖射頻[7-8]：治療靶位、體位及負極板位置與DRG相同，進針位置則位于脊神經前支與后支。使用規格為20G的射頻針2支，于X線透視下沿治療節段旁肋骨下緣垂直進針，深度為接觸到肋骨下緣后繼續進針1～2 mm，此位置為脊神經前支;于X線透視下沿治療節段骨質處進針，將針尖置于該節段上關節中部，注意刺入深度，避免刺破脊髓腔。隨后進行感覺及運動神經電刺激測試位置的準確性，儀器參數與DRG相同。確認位置后采取與DRG相同參數及周期數進行治療。

兩組患者完成每次射頻治療后1 d采用視覺模擬（VAS）評分進行疼痛評估，當VAS評分>3分則口服鹽酸曲馬多緩釋片（德國格蘭泰有限公司，批號為H20050224，規格為0.1 g/片）1片/次，2/d，直至下次治療后評估，當VAS評分≤3分則將曲馬多劑量減半。

當所有治療結束后患者的VAS評分仍>3分則加用加巴噴丁膠囊（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：H20030662，規格：0.1 g/粒）1片/次，3/d，并持續觀察;若VAS評分持續>3分，以0.3 g/d的速率逐漸增加加巴噴丁用量，最大不超過0.9 g/d;若VAS評分持續<3分則以每日藥量減半的速率逐漸減少曲馬多及加巴噴丁用量，先減加巴噴丁，后減曲馬多，再直至停藥。

1.3觀察指標及評價標準

對比兩組患者的臨床療效及治療前、第1次治療后、第3次治療后、出院后1、3、6個月的VAS評分及不同時間鎮痛藥物的使用情況，并對比治療前及出院后1、3、6個月的生活質量相關指標[匹茲堡睡眠質量指數（PSQI）、健康調查簡表（SF-36）、焦慮、抑郁評分]以及治療期間不良反應的發生情況。

療效判定標準：VAS加權值作為療效判定指標，VAS加權值=（入院前VAS評分-出院時VAS評分）/入院前VAS評分，將療效分為4個等級：VAS加權值>75%為治愈;VAS加權值在50%～75%為顯效;VAS加權值在25%～<50%之間為有效;VAS加權值<25%為無效[9]。好轉率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者臨床療效的比較

DRG組患者的好轉率顯著高于脊神經組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者治療前及治療后不同時間點VAS評分的比較

兩組患者治療前及出院后6個月的VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者治療后不同時間的VAS評分均明顯低于治療前（P<0.05）;DRG組第1次治療后、第3次治療后、出院后1、3個月的VAS評分均低于脊神經組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療后不同時間每日鎮痛藥物使用情況的比較

DRG組治療后不同時間曲馬多的使用率均明顯低于脊神經組（P<0.05）;兩組患者治療后不同時間加巴噴丁的使用率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3～4）。

2.4兩組患者治療前及出院后不同時間生活質量相關指標的比較

兩組患者治療前的PSQI、SF-36、焦慮及抑郁評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;兩組患者出院后1、3、6個月的PSQI、焦慮及抑郁評分均明顯低于治療前，SF-36明顯高于治療前（P<0.05）;DRG組出院后1、3、6個月的PSQI、焦慮及抑郁評分均低于脊神經組，SF-36評分高于脊神經組，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

2.5兩組患者治療期間的不良反應發生情況

兩組患者治療期間均未發生氣胸、脊髓損傷、血腫、肢體運動障礙等不良反應。

3討論

PNH主要是由于帶狀皰疹病毒侵犯患處外周神經，引起外周神經發生神經源性炎癥，從而導致外周神經敏感化，誘發神經源性炎癥，繼而導致中樞神經疼痛、痛覺超敏及異常等情況。最終誘發中樞神經敏感化[10-11]。臨床資料顯示，PNH患者往往伴有患處脊柱關節及其相鄰上下關節的神經根受累，而通過脈沖射頻近距離作用于受累神經能有效緩解患者的疼痛[12]。相關研究顯示，脊神經前、后支脈沖射頻治療及DRG脈沖射頻對PNH治療均有較好的治療效果[13-14]。故本研究旨在為PNH患者選擇更好的治療方式。

本研究結果顯示，DRG組完成治療后好轉率明顯高于脊神經組，其主要原因是由于DRG屬于軀體單極感覺傳入神經元，是介導體內痛、溫覺的最初級感受器，軀干部位疼痛及刺激電信號首先通過DRG整合后方才傳入脊髓，并通過脊髓后角傳入中樞神經系統，而脊神經前支與后支也是感覺傳導通路當中的重要通道，但由于分路較多，故通過治療不能完全抑制其傳導通路，從而止痛效果欠佳[15]。DRG作為初始神經元，其結構相對簡單且集中，故通過將DRG作為治療靶點能更有效的緩解患者疼痛。

本研究結果顯示，DRG組VAS評分在治療后至出院后3個月內均明顯低于脊神經組，且DRG組患者治療后至出院后6個月的曲馬多服用率明顯低于脊神經組，提示DRG脈沖射頻治療PNH的效果較好，其原因主要是射頻針在DRG周圍形成高壓場，進一步抑制了附近交感神經及膠質細胞的作用發揮，而交感神經芽生及炎性介質釋放導致的膠質細胞激活是導致慢性疼痛的主要原因之一[16]。與此同時，高壓場還能減少DRG中P物質并增加中樞系統中β-內啡肽類鎮痛物質的釋放，而且高壓場的生物效應還能使脊髓后角痛覺傳入纖維電位時程增加[17]，多管齊下抑制中樞神經敏感化，從根本上解決PNH發生的主要原因，從而達到更好的治療效果。故最終兩組患者的睡眠質量明顯上升，且其健康狀況明顯改善，疼痛導致的焦慮、抑郁等負面情緒的發生相對減少，患者生活質量明顯好轉，這與吳霆等[18]的研究相符。但研究結果顯示，出院后6個月兩組患者的VAS評分差異不明顯，分析其原因可能如下。①由于脊神經組患者曲馬多使用率高于脊神經組，藥物作用導致患者的VAS評分無明顯差異;②本次研究樣本量較小，未能準確反應處出實驗真實性。

綜上所述，DRG脈沖射頻能有效緩解患者疼痛，相較于脊神經前、后支脈沖射頻治療，其效果較好，且對患者術后生活質量改善及減少患者術后鎮痛藥物使用方面的作用也相對較為明顯，安全性也較好，可以在PNH的臨床治療中推廣應用。

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（收稿日期：2018-08-24? 本文編輯：閆? 佩）