多模式成像在匍行性脈絡膜炎中的應用進展

邢怡橋，劉 芳，，李 拓

0引言

匍行性脈絡膜炎(serpiginous choroiditis，SC)也稱為地圖狀脈絡膜炎，是一種罕見的雙眼復發性、慢性進行性脈絡膜炎，眼底典型表現為視盤周圍青灰色或灰黃色的地圖狀或多角狀病變，呈不規則的離心性匍行性方式向后極蔓延[1-2]，可伴有視網膜水腫，偶爾也會發生漿液性視網膜脫離[1]。主要累及視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)和脈絡膜毛細血管，也可累及外層視網膜和脈絡膜大血管。中青年人易受累，男性稍多于女性[3]，無種族偏好及家族聚集性。發病原因仍然不清楚，考慮與自身免疫、感染、血管病變和變性等因素有關[2]，脈絡膜毛細血管炎可能是其主要病理類型[4]。

SC患者最初可表現為突發無痛性視力下降或閱讀困難、視物變形和旁中心暗點，呈雙側不對稱性發展。視力在正常與指數之間波動[5]，偶見前房或玻璃體輕微炎性反應，但眼壓仍然正常。目前尚無特效藥，全身糖皮質激素和免疫抑制劑聯合應用是主要的治療方法。

由感染(如結核分枝桿菌、皰疹病毒、弓形蟲等)引起的多灶性匍行性脈絡膜炎(multifocal serpiginous choroiditis,MSC)眼底表現與SC類似，以結核性脈絡膜炎(tuberculous multifocal serpiginous choroiditis, TB-MSC)最為常見。TB-MSC以不同形狀和大小的多灶性脈絡膜病變為特征，常合并形成彌漫性脈絡膜炎[6]。與典型SC相比，TB-MSC患者常為來自結核病流行地區的青年[2]，單側發病，玻璃體內有明顯的炎癥反應，聚合酶鏈反應檢測結核分枝桿菌DNA、γ干擾素釋放試驗、結核菌素皮膚試驗、胸部X線及抗結核診斷性治療均有利于疾病診斷[2, 7-8]。

同時，急性后部多灶性鱗狀色素上皮病變(acute posterior multifocal placoid pigment epitheliopathy, APMPPE)、脈絡膜缺血等疾病眼底表現也與SC類似[9]。APMPPE是一種急性自限性、多灶性疾病，RPE層常受累[8]，1/3患者可出現病毒性前驅癥狀[10]，發病初期可表現為流感樣癥狀，雙眼可同時或先后發病[11]。患者較典型SC更年輕[12],可不予以藥物干預，病變通常在2wk左右消退，殘留斑駁RPE，無明顯脈絡膜萎縮，復發極少，視力預后良好。

對于具有典型眼底改變，特別是在非結核地方病的地區，SC即可診斷。而對不具有典型眼底改變的SC診斷仍然存在一定困難。本文主要講述彩色眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、吲哚菁綠血管造影(ICGA)、眼底自身熒光(FAF)、光學相干斷層掃描(OCT)、視野、視覺電生理等多模式成像在SC中的具體表現及其作用，通過這些成像方式有助于提高我們對SC的發病機制和自然病程的認識，在評估疾病的活動性、進展以及鑒別診斷方面發揮重要作用。

1彩色眼底照相

根據眼底表現可分為視盤周圍型(典型)、黃斑型、變異型 (非典型)SC[13]。絕大多數患者屬于典型性SC，眼底呈典型匍行性樣改變。而黃斑型SC較為少見，通常表現為始于黃斑區的邊界清楚的灰白色或灰黃色病灶，向周邊進展，由于其較早累及中心凹，且易繼發脈絡膜新生血管，視力預后差[14]。非典型SC的眼底表現為周邊孤立或多發的病灶，同時具有APMPPE和SC的特點，可伴有眼前節或玻璃體的炎癥表現[6]。

病灶活動數周或數月后，逐漸被RPE萎縮或纖維增殖取代。新的復發灶通常發生在陳舊性病灶邊緣[15]，新舊病灶交替發生，最終導致永久性視力喪失。APMPPE急性期眼底呈多灶扁平灰白色病灶，形成鱗樣外觀，恢復期病灶內可見色素沉著斑[16]。而TB-MSC多呈單側、多灶性及不規則分布，易累及后極、中周和周邊，但通常保留視盤周圍區域[17]。

目前彩色眼底照相是一種的常規檢查方法，可以記錄病變的特征、位置和范圍，有利于疾病的鑒別診斷。由于SC具有匍行性進展的特點，所以通常使用超廣角眼底照相或眼底圖像拼接來顯示病變受累程度。

2熒光素眼底血管造影

FFA可用于描述視網膜和脈絡膜的受累程度，評估疾病活動性。TB-MSC與典型SC在FFA中表現類似，但多不累及視盤。活動性SC早期表現為邊界模糊的低熒光斑塊，可能是由于RPE和視網膜水腫引起的脈絡膜毛細血管低灌注和熒光遮蔽所致。隨著血管管壁著染，病灶處偶有高熒光點。由于脈絡膜毛細血管滲漏，病灶晚期表現為高度均勻的或斑點狀的高熒光。而愈合病灶早中期均表現出邊界清晰的低熒光，這是由RPE增生引起脈絡膜毛細血管損傷及阻塞所致；晚期表現為伴有高熒光邊界的低熒光，且高熒光邊界顯示了視網膜脈絡膜萎縮的程度[18]。van Liefferinge等[19]發現活動病灶常發生在舊病灶邊緣，早期呈遮蔽熒光，晚期出現彌漫性著染和進行性滲漏，且著染范圍和活動病灶范圍一致，表明晚期染料擴散是病變活動性的指標之一。Altan-Yaycioglu等[18]發現SC萎縮病變是伴有高熒光邊界的低熒光，高熒光邊界顯示了視網膜脈絡膜萎縮的程度。活動期APMPPE表現為早期低熒光，后期因滲漏而出現高熒光。亞急性期和愈合期，熒光素滲漏消失，形成因RPE改變的窗樣缺陷[9]。所以FFA有助于SC的診斷及評估病變的活動性及檢測脈絡膜新生血管等并發癥。

3吲哚菁綠血管造影

ICG通過與更多蛋白質結合，能清楚地顯示脈絡膜循環，在脈絡膜視網膜炎性疾病中脈絡膜背景熒光浸潤受到干擾，導致熒光發生改變；且ICG在近紅外波段具有最高的吸收點和最大的發射點，能更好地穿透脂質沉積、漿液滲出和出血[20]，所以ICGA已成為評估脈絡膜灌注狀態的金標準，在脈絡膜炎性疾病的診斷方面具有極為重要的地位。

眾多學者發現根據ICGA檢查可將SC分為亞臨床期、活動期、亞愈合期和愈合期[21]。亞臨床期，炎癥僅限于脈絡膜毛細血管，尚未累及RPE和視網膜，ICGA顯示為邊界模糊的低熒光，而眼底檢查和FFA無明顯異常；活動期，炎癥已累及RPE和視網膜，ICGA 表現為早晚期低熒光，且病灶范圍比FFA顯示的范圍更廣，晚期病灶邊緣表現為高熒光；亞愈合期，炎癥活動持續在脈絡膜水平，病灶表現為只能被ICGA顯示的晚期高熒光；愈合期，表現為邊緣清晰的早晚期低熒光斑[21]。這些低熒光斑表示脈絡膜毛細血管不可逆的丟失及脈絡膜萎縮。TB-MSC在ICGA中的表現與典型SC類似[22]。活動性APMPPE早期表現為后極部離散狀低熒光斑塊，后期病灶著染[23]。

Ahn等[4]發現脈絡膜毛細血管炎是SC的主要病理類型，ICGA中觀察到的病灶范圍比臨床上可觀察到的和FFA所見的范圍更廣泛[21]，且其能清楚地顯示脈絡膜新生血管網絡。因此ICGA能夠更加準確地判斷病灶范圍，有助于SC的早期發現，特別是在FFA及臨床發現之前。

4光相干斷層掃描

OCT在后葡萄膜炎中的作用是對常規眼底照相、FFA和FAF等的補充。活動期SC表現為脈絡膜毛細血管和外層視網膜均勻高反射信號，這可能是由炎癥細胞積聚導致局部缺血引起，而內層視網膜通常沒有[2]；在愈合病灶的外層視網膜也可發現呈顆粒狀不均勻分布的高反射信號，考慮由RPE的增殖和遷移引起。雖然活動期和愈合期病灶表現類似，但活動病灶的視網膜厚度正常或輕度增加。而愈合病灶，由于外層視網膜萎縮，視網膜厚度輕度減弱。脈絡膜在OCT中出現的點狀高反射信號被描述為“瀑布效應”，歸因于脈絡膜的炎性細胞浸潤[24]；在愈合期，脈絡膜層出現高反射的原因可能是RPE萎縮引起光傳導增強。

Wang等[25]對SC和TB-SLC行通過OCT成像發現視網膜內低反射楔形帶可能提示SC，而玻璃體高反射點、視網膜內液、視網膜色素下玻璃膜疣積存和脈絡膜肉芽腫可能提示TB-MSC。van Velthoven等[26]發現SC患者通過頻域OCT(SD-OCT)發現在外層視網膜和脈絡膜均出現高反射信號，而TB-MSC多在內層視網膜，顯示為全層視網膜炎性表現。Bansal等[27]發現TB-MSC在視網膜外層也可出現SD-OCT圖像改變，考慮與高自身熒光累及視網膜外層后相關。Ahn等[4]通過掃頻OCT(SS-OCT)發現SC的脈絡膜毛細血管層有稍增厚的低反射區，且低反射區與FFA圖像中的低熒光區相對應，表明RPE的破壞可能為繼發于脈絡膜毛細血管的破壞。

在增強深部OCT(EDI-OCT)中，Invernizzi等[28]通過監測脈絡膜厚度發現有助于區分萎縮灶與愈合灶，可以幫助我們評估疾病發展趨勢。Gupta等[29]發現EDI-OCT有利于發現TB-MSC脈絡膜增厚及肉芽腫形成。Takahashi等[30]報告SC患者RPE下的高反射信號區與視盤周圍脈絡膜炎性斑塊相對應，證明了SC患者的脈絡膜炎性斑塊位于RPE下。Rifkin等[31]在活動性TB-MSC中發現脈絡膜浸潤、RPE隆起及局限性脈絡膜增厚改變。且Wang等[32]在SS-OCT中也發現上述類似改變。這些特征在SC中尚未見報道，可能有助于鑒別TB-MSC和SC。通過SD-OCT、SS-OCT、ED-OCT等成像方式，結合了RPE、視網膜和脈絡膜的結構特征，有助于提高我們對SC的發病機制的認識，且在SC的鑒別診斷方面發揮重要作用。

OCTA是一種使用振幅或相位去相關來檢測血流的無創成像方法[33]。由于脈絡膜血流改變在SC的病理生理過程中起著重要作用，所以OCTA可作為評價SC的重要工具。活動性SC中表現為邊界清晰的低反射區[34]，且此區與光感受器和RPE缺損區以及ICGA低熒光區相對應，后期脈絡膜毛細血管血流持續減少并被不規則高反射線取代[4]。TB-MSC除了以上發現外，還可以發現脈絡膜新生血管膜(CNV)等異常結構，且可以與由異常血管網引起視網膜脈絡膜各層損害相區分[35]。Pakzad-Vaezi等[34]發現SC在FAF中的改變滯后于OCTA，表明FAF對急性SC的敏感性可能不如OCTA，支持了RPE的損傷為繼發于脈絡膜毛細血管的改變。而脈絡膜毛細血管灌注不足導致光感受器細胞和RPE細胞功能障礙[4]，最終可引起永久性視力喪失。

大多數現有的OCTA成像使用SD-OCT技術，但由于這種成像方法所用的840nm中心波長存在RPE衰減，限制了SD-OCT對脈絡膜和脈絡膜毛細血管的研究。而SS-OCT使用更長的中心波長(1050nm)，能更好地穿透RPE層，并產生高分辨率的脈絡膜毛細血管和脈絡膜血管圖像[36]。因此，SS-OCTA能幫助我們更好地理解SC中的脈絡膜及其血管的損害并監測其并發癥。

5眼底自身熒光成像

FAF是一種基于RPE和其他熒光細胞中脂褐素分布的活體成像方法[37]。它能夠提供脂褐素在RPE中的數量及分布的信息，從而反映其功能狀態。在病程早期，病灶在顯示為微弱低熒光，原因可能是外層視網膜水腫遮蔽RPE正常熒光；活躍病變呈低熒光伴高熒光環繞，考慮是RPE細胞水腫擠壓周圍正常RPE細胞導致其增厚所致；2～5d內，自身熒光逐漸增強，高熒光區與低熒光區混合。之后低熒光逐漸包繞高熒光病灶，且低熒光區與檢眼鏡上看到RPE脫色素區相對應；幾周內，中心的高熒光從顆粒狀變為斑點狀。隨著病情進展，病變以低熒光為主并進入愈合期，熒光逐漸減少，直到無法檢測[38]。這種從高熒光向低熒光的轉變反映了愈合病灶RPE細胞的進行性萎縮和變性。當病情惡化時，低熒光區邊緣又會出現新的高熒光區[39]。

APMPPE急性期FAF表現與典型SC類似，恢復期部分區域可見強熒光[16]。典型的SC與TB-MSC在FAF中的差異主要體現在分布上。與SC中彌漫的、蔓延性的低熒光相比，TB-MSC患者呈現出一種復雜的、高低自熒光混雜的模式[40]。這種差異是由于TB-MSC患者RPE是直接受累的，所以對RPE損害更大。而在SC中，RPE被認為是繼發于脈絡膜炎性過程的改變，并可能有不同程度的RPE增生[39]。

經過系統治療后，病變的自身熒光可能發生改變。Cardillo等[38]發現早期用皮質激素治療后病灶區的低熒光更少，意味著早期治療可能減輕疾病對RPE的損傷。且FAF成像通過熒光的丟失提供了RPE永久損害程度的信息[41]及RPE改變的詳細結構，揭示了疾病不同階段對RPE損害程度，且對SC早期RPE損傷相當敏感，有助于SC的鑒別診斷。

6視野

視力很難全面地顯示出SC對視覺的影響，而視野能夠反映出視網膜、脈絡膜以及視神經的功能[2, 42]。對于活動性SC，尤其是當病變位于中心凹或旁中心凹的時，視野會出現與病變相對應的絕對或相對暗點[42]。暗點通常是致密的，隨著病情逐漸緩解，暗點致密性也逐漸下降。

Balarabe等[42]對17例SC患者研究發現最常見的視野缺損類型是與眼底病變相對應的多灶性缺損，通常是中心或旁中心暗點與鼻側或顳側孤立的視野缺損共存。但當中心凹功能受損，以及患者有不穩定或中心凹外的固視時，常規的視野檢查不能準確地進行功能評價[43]。

而通過微視野檢查，視網膜敏感度被點對點量化且被投射到相應的視網膜區域，可以精確地繪制與活動及萎縮病變相關的致密暗點圖。經微視野檢查發現，萎縮性病變以致密性暗點為特征，且部分病例周邊有相對暗點；大約1/3病例在未受影響的區域也可以檢測到相對暗點，這些區域與ICGA中的低熒光斑相對應，但在眼底檢查及FFA中并不明顯。提示ICGA可能更早發現更廣泛的脈絡膜循環異常區域和新病變的發展傾向[43]。Pilotto 等[43]發現即使55%的SC患者黃斑區大量受累，其中64%的患者固視仍然是穩定的，所以微視野對視網膜固視功能的定量研究為SC患者的視力損害影響因素提供了新的參考數據。

7視網膜電生理及其他檢查

大多數視網膜電生理測量的是記錄從整個視網膜引起的反應變化，未治療的SC患者由于視網膜廣泛受累和長期破壞，最終可導致視網膜電圖異常[41]。Schatz等[44]通過對SC繼發脈絡膜新生血管患者行玻璃體內注射阿柏西普發現，多焦視網膜電圖顯示受SC影響的黃斑區功能嚴重下降，在未受累的黃斑區功能仍保留，記錄了局部黃斑功能的保留情況。所以多焦視網膜電圖有利于監測SC患者對治療的反應。

8小結

彩色眼底照相是一種的常規檢查方法，以記錄新舊病灶變化。FFA有助于SC的診斷及評估病變的范圍，ICGA顯示出SC脈絡膜毛細血管的參與程度，能夠更加準確地判斷病灶范圍，對于SC發病機制的研究提供了指導方向。OCT包括SD-OCT、SS-OCT、EDI-OCT等可以顯示視網膜和RPE的詳細結構，在脈絡膜反射和厚度方面提供更多細節。FAF能夠反映RPE的功能狀態，對于評估病灶活動性具有一定意義。OCTA成像技術作用是對FFA、ICGA等血管成像技術的補充，同時避免侵入性檢查，在患者隨訪和疾病管理方面發揮重要作用。微視野和視網膜電圖有利于發現視網膜損傷的大小和程度，但有一定局限性，且臨床使用較少。多模式成像在SC的病理生理學和治療方面提供很大的幫助，對疾病早期診斷、評估病灶的活動性以及監測可能發生的并發癥極為重要。由于SC是一種罕見的脈絡膜特發性炎性疾病，病例報告及其相關研究較少，我們的認識仍然有限，需要進行更深入的研究。