角膜緣輔助切口在手法小切口白內障摘除術中的應用▲

符艷麗 陳 鵬 溫光彩

(廣西浦北縣人民醫院眼科，浦北縣 535399，電子郵箱：fuyl2008@126.com)

手法小切口白內障摘除術(manual small-incision cataract surgery，MSICS)又稱小切口非超聲乳化白內障摘除術，該手術無須特殊設備且能取得與超聲乳化白內障切除術相似的手術效果，仍然是一種不可替代的手術方式，其具有切口小、愈合快、散光度數小、成本低等優點，成為基層醫院及復明工程的主流手術方式。但傳統的MSICS仍存在一定的弊端，例如只通過單一的隧道主切口操作容易造成切口漏液，前房水密狀態不穩定，眼壓波動大，操作空間有“盲區”，主切口下皮質不易徹底清除等[1]。為了解決上述問題，提高白內障手術的微創性，我們在MSICS中構建角膜緣2.5 mm輔助切口，取得了良好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年12月于我院擬行MSICS的200例(200眼)白內障患者。納入標準：(1)晶狀體核硬度Emery分級[2]Ⅱ～Ⅴ級；(2)術前術后檢查無視網膜疾病、青光眼、角膜病、高度近視等；(3)既往無糖尿病史。排除標準：(1)合并視網膜疾病、青光眼、角膜病等其他眼科疾病；(2)糖尿病史患者；(3)合并心肺功能不全、嚴重軀體疾病。其中老年性白內障168例(168眼)，并發性白內障24例(24眼)，外傷性白內障8例(8眼)；男86例(86眼)，女114例(114眼)；年齡34～85(72±5.24)歲；按Emery分級標準[2]，Ⅱ級28例，Ⅲ級核94例，Ⅳ級核66例，Ⅴ級核12例；術前矯正視力為光感～0.1，光定位及色覺均正常，其中，視力光感～指數34例，0.01～0.04 118例，0.05～0.1 48例。

1.2 術前準備 術前常規進行全身和眼部檢查，行眼A/B超檢測角膜曲率，使用SRK-Ⅱ公式[3]計算所需人工晶體屈光度；眼局部使用抗生素眼藥水，沖洗淚道及結膜囊，術前30 min予復方托吡卡胺眼藥水充分散瞳。

1.3 手術方法 2%利多卡因、0.75%丁哌卡因等量混合液行球后或球周麻醉，開瞼器開瞼，牽引固定上、下直肌，以12點鐘方位為中心，作一以穹窿部為基底的結膜瓣，于上方11：00～1：00點鐘方位角膜緣后1.5 mm作一長5.5～6 mm的直線形鞏膜隧道切口至透明角膜內約1 mm，深達1/2鞏膜厚度，暫不切透角膜；用3 mm角膜刀于顳側或鼻側的9點鐘方位做一雙平面角膜緣隧道輔助切口，該切口在角膜基質潛行約2 mm，內口約2.5 mm，經輔助切口注入黏彈劑并進行連續環形撕囊，于上方鞏膜隧道切口穿刺進入前房，使內口大于外口，內口長7～8 mm，外口仍保留為5.5～6 mm；經輔助切口進行水分離、水分層、轉核，使核輕轉入前房，將黏彈劑注入核與囊袋、核與角膜之間，使核與后囊、核與虹膜、核與角膜之間形成足夠的空間，從隧道主切口用晶狀體圈匙娩核，從輔助切口及主切口沖洗皮質，前房及囊袋內注入黏彈劑，囊袋內植入人工晶體，縮瞳，吸出前房黏彈劑，水密閉合輔助切口，平衡液形成前房，主切口自閉不需縫合，復位結膜瓣，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎術眼。

1.4 術后處理 術后第1天復方妥布霉素眼膏包眼。術后第2天予復方妥布霉素滴眼液滴眼，4次/d，逐漸減量。

2 結 果

2.1 術中情況 通過輔助切口術中沖洗皮質時前房波動小，無前房涌動現象，前房維持穩定，連續環形撕囊順利，皮質注吸干凈，特別是切口下皮質注吸順利，鞏膜隧道切口自閉良好。

2.2 術后視力 200例(200眼)患者術后視力明顯提高，術后第3 d矯正視力0.6～1.0者56眼，0.4～0.5者78眼，0.1～0.3者62眼，<0.1者4眼，視力低于0.1者行眼底檢查后發現3眼伴有視神經萎縮，1眼伴有老年性黃斑病變。

2.3 術中及術后并發癥 200例(200眼)后囊破裂1眼，因破口小，玻璃體未見明顯溢出，人工晶體植入睫狀溝。術后角膜內皮水腫6眼，經眼局部應用糖皮質激素3～5 d后自行修復。所有患者均無懸韌帶離斷、虹膜損傷、虹膜根部離斷、前房積血、人工晶體脫位、脈絡膜上腔出血、視網膜脫離、黃斑囊樣水腫等其他并發癥。

3 討 論

傳統MSICS因隧道切口窗面積大于手術器械的橫截面積，且受到眉弓及眼窩深淺的影響，器械進出前房操作時，均不可避免下壓或上抬切口，導致隧道開放，隧道切口張力增大，角膜易變性扭曲，切口漏液，前房水密狀態不穩定，前房變淺或消失，眼內壓大范圍波動，容易出現后囊反復浮動及懸韌帶緊張，同時操作空間有“盲區”，截囊、水分離、核脫出、皮質沖洗(尤其是切口下皮質)時操作困難，極易發生懸韌帶斷裂、后囊破裂、虹膜損傷、角膜水腫等一系列手術并發癥[4-5]。

為了改善術中前房的水密狀態，更好地維持穩定的前房，消除手術操作盲區，我們借鑒超聲乳化手術切口的制作，在傳統MSICS中構建顳側或鼻側角膜緣2.5 mm輔助切口，經輔助切口進行撕囊、水分離、水分層、轉核、核脫出、沖洗皮質等大部分操作，隧道切口主要承擔娩核及人工晶體植入任務，術中雙切口相互配合，能更好地克服傳統MSICS中存在的種種弊端，使手術變得更容易、安全、快捷，大大地減少了手術并發癥，取得了良好的臨床效果。

MSICS術中構建角膜緣2.5 mm輔助切口具有以下優點：(1)前房穩定。由于輔助切口窗面積接近手術器械的橫截面積，通過輔助切口操作時漏出的液體極少，主切口處于閉合狀態，術中前房水密狀態良好，避免了自隧道切口操作產生的大量漏液而使前房突然變淺或消失等眼壓波動較大的現象，同時前房深度維持穩定，提供了穩定、安全的前房操作空間，保持了穩定的眼壓和穩定的眼內容相對位置[6]，增加了手術的安全性。(2)消除操作盲區。傳統的MSICS只通過單一隧道切口操作，眼球一直處于下轉位，視軸與手術顯微鏡的同軸光有偏差，手術過程中存在操作“盲區”。通過輔助切口操作時沒有眼眶阻擋，眼位易固定于中央，使視軸與手術顯微鏡的同軸光一致，消除了“盲區”重疊現象，最大限度增加眼底紅光反射及手術視野的清晰度[7]。(3)撕囊操作可控性好。撕囊是白內障手術關鍵步驟之一，完整的囊袋可以增加手術的安全性，降低后囊破裂的風險[8]。通過輔助切口撕囊，不受眉弓影響，能輕松地調整眼球位置，眼位為非下轉位，能獲得良好的眼底紅光反射，而且切口窗面積較小，正好適合撕囊鑷進出前房操作，有效減少了黏彈劑的流失，減少了晶狀體前囊張力，在撕囊過程中能始終保持前房良好的穩定性，能更好地觀察及控制撕囊口的邊界及走向，避免了前房突然變淺造成撕囊口放射狀撕裂的問題，提高了撕囊操作的可控性，達到良好的撕囊效果。(4)沖洗皮質安全、快速、徹底。傳統的MSICS沖洗皮質時，由于隧道切口窗面積遠遠大于沖洗針頭的橫截面積，再大的灌注流量也不能補充流失的液體，前房始終不能穩定，前房涌動明顯，對皮質清除帶來一定的困難，尤其是主切口下的皮質容易殘留。通過輔助切口進行沖洗皮質時，由于輔助切口窗面積相當于沖洗針頭的橫截面積，從輔助切口漏出的液體極少，能持續維持前房深度，利于晶狀體囊袋擴張至原位，后囊完全平展，不易出現起伏波動，為沖洗皮質提供了安全、穩定的操作空間，主切口下的皮質易從輔助切口吸出，還利于沖洗針頭吸凈附著在后囊的皮質，有效實現切口下皮質零殘留和對后囊的拋光；同時，雙切口角度可以互補[9]，不必更換90°的沖洗針頭，加速了手術進程。(5)減少術中、術后并發癥。傳統的MSICS只通過單一隧道切口操作，術中存在前房不穩定的缺點，而前房不穩定容易損傷角膜內皮、眼內組織及后囊膜，極易造成角膜失代償、后囊破裂及玻璃體脫出等嚴重并發癥[10]，增加了手術并發癥發生的概率。通過輔助切口操作，主切口密閉，前房深度維持穩定，眼內組織損傷小，不僅明顯減少了虹膜脫出、嵌頓、損傷的發生，而且減少了器械反復出入上方隧道切口的次數，也避免了角膜后彈力層撕脫、角膜水腫、角膜失代償的發生；同時，由于眼壓恒定，能將后囊和懸韌帶損傷以及玻璃體擾動的可能性降至最低，進一步減少了懸韌帶斷裂、后囊破裂、脈絡膜脫離、視網膜脫離、黃斑囊樣水腫及繼發性青光眼的發生，大大地提高了手術的安全性和成功率。

綜上所述，在MSICS術中構建角膜緣2.5 mm輔助切口能較好地控制眼前房深度及眼內壓，穩定眼內操作空間，消除操作盲區，減少術中、術后并發癥的發生，值得臨床推廣。