乳腺葉狀腫瘤MRI形態及功能表現與病理對照分析▲

謝 東 李 強 康 巍 唐 琪 劉麗東 朱旭娜 趙 欣 陳 軍 張 衛

(廣西醫科大學附屬腫瘤醫院影像診斷中心，南寧市 530021，電子郵箱：xiedong0310@163.com)

乳腺葉狀腫瘤(breast phyllodes tumors，BPTs)是較為少見的乳腺腫瘤，多見于中年女性，約占所有乳腺腫瘤的0.3%～1.0%[1]。BPTs根據其組織學特征分為良性、交界性及惡性3種類型，均有復發和轉移可能，但以交界性及惡性BPTs的復發率和轉移率高。BPTs的治療以外科手術為主，選擇正確的手術方式是減少復發和轉移的有效措施，但目前術前對BPTs的影像診斷正確率仍較低。本研究回顧性分析我院13例BPTs患者的臨床及MRI影像學資料，并與術后病理進行對照，以提高MRI對BPTs的診斷能力，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2010年9月至2013年12月在我院治療的13例BPTs患者的臨床資料，均為女性，年齡18～58歲，病程5～9個月，均無懷孕及哺乳史，均為單側發病；左側8例，右側5例；腫塊大小為(13.0 cm×12.0 cm×14.8 cm)至(1.7 cm×1.5 cm×2.2 cm)；其中2例曾在外院診斷為纖維腺瘤并行同側乳腺腫瘤切除手術。臨床觸診7例乳腺內腫塊超過一個象限，3例位于外上象限，2例位于外下象限，1例位于內下象限；8例質硬，5例有囊性感；所有患者觸診腫瘤邊界清楚、可活動、無壓痛，6例表面有凹凸感。所有患者均無皮膚紅腫及皮溫升高表現，9例可見皮下靜脈顯露。所有患者均未捫及腋下腫大淋巴結。排除乳腺纖維腺瘤者。

1.2 MRI檢查方法 采用德國西門子Avanto 1.5T磁共振掃描儀進行檢查，采用乳腺專用表面相控陣線圈。患者取俯臥位，雙乳自然下垂于線圈孔內，行橫斷位、矢狀位掃描，平掃以快速擾相梯度回波行T1加權成像(T1-weighted imaging，T1WI)橫斷位掃描(重復時間8.6 ms，回波時間4.7 ms)，以脂肪飽和快速自旋回波行T2加權成像(T2-weighted imaging，T2WI)橫斷位及矢狀位掃描(重復時間 5 600 ms，回波時間60 ms)，層厚5 mm，層間距0.5 mm，橫斷位掃描野340 mm×340 mm，矩陣328×256，激勵次數為2。擴散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)采用回波平面掃描，b值取90 s/mm2和800 s/mm2。感興趣區的選擇避開肉眼可見的出血、壞死及囊變區，同一腫物不同部位測量3次，取其平均值。增強掃描采用容積內插快速擾相梯度回波掃描，掃描參數重復時間4.43 ms，回波時間1.73 ms，層厚1 mm(連續無間斷掃描)，翻轉角度10°，掃描野340 mm×340 mm，矩陣328×256。對比劑采用釓噴酸葡胺購自江蘇恒瑞公司(批號：100608BC)，劑量0.1 mmol/kg，速率2 mL/s，對比劑團注結束后以相同速率注入20 mL生理鹽水。注入對比劑前行T1WI壓脂平掃作為蒙片，注入對比劑60 s后啟動1期掃描，持續52 s，間隔14 s再掃第2期，如此類推，共掃描5期，繪出時間-信號曲線(time-signal intensity curve，TIC)，分為上升型(Ⅰ型)、平臺型(Ⅱ型)、流出型(Ⅲ型)。以T2WI脂肪抑制序列及增強掃描確定腫瘤的邊緣，分為邊緣光滑型(腫瘤邊緣光滑、銳利，與鄰近腺體分界清楚)及邊緣不規則型(腫瘤局部邊緣不規則，呈凹凸不平改變，可見棘狀突起或小結節樣隆起)。

1.3 MRI圖像處理及分析 圖像觀察包括以下指標：(1)腫瘤大小，測量腫瘤最大徑；(2)腫瘤形態，包括圓形、卵圓形、分葉狀；(3)腫瘤邊緣，包括邊緣光滑型、局部邊緣不規則型；(4)內部信號改變，包括T1WI序列信號、T2WI壓脂序列信號、增強掃描序列信號。在Avanto syngo VX79A工作站內進行圖像感興趣區(region of interest，ROI)測量，表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值測量的ROI分別設置于ADC圖上從高到低3個區域，面積1～2 cm2。5期增強掃描分別為注藥后60 s、126 s、192 s、258 s、324 s啟動掃描，TIC ROI設置于強化明顯區域，面積1～2 cm2。

1.4 病理學檢查 觀察大體標本的邊緣情況，切開標本經甲醛溶液固定后直接包埋切片，脫蠟處理后行蘇木精-伊紅染色，由兩名病理科副主任醫師進行常規顯微鏡下觀察及免疫組織化學分析。臨床病理學分級按世界衛生組織BPTs組織學分類標準[2]，根據間質細胞增生程度、細胞形態、異型性、核分裂象及周邊浸潤情況等將BPTs分為3種類型：良性表現為無或輕度間質細胞異形增生，核分裂象<4個，膨脹性邊緣；交界性表現為中度間質細胞異形增生，核分裂象5～9個，膨脹性或浸潤性邊緣；惡性表現為中到高度間質細胞異形增生，核分裂象>10個，浸潤性邊緣。

2 結 果

13例患者術前MRI診斷為BPTs 8例(準確率為61.5%)，纖維腺瘤4例，脂肪肉瘤1例，均未進行組織學特征分類。術后病理證實13例BPTs患者中良性7例，交界性4例，惡性2例。MRI形態學表現為分葉狀11例，包括5例良性、4例交界性、2例惡性；卵圓形2例，均為良性。T1WI均表現為較低信號，2例良性、4例交界性及2例惡性BPTs瘤體內有不規則小片狀、裂隙狀更低信號區，其余均表現為均勻信號；T2WI表現均為較高信號，除2例良性BPTs信號均勻外，其余BPTs瘤體內可見線樣分隔呈稍低信號，瘤體內T1WI所見不規則小片狀、裂隙狀更低信號區在T2WI表現為更高信號區。DWI序列均表現為等或稍高信號，良性BPTs ADC值范圍為(1.33～2.59)×10-3mm2/s，交界性BPTs為(1.21～2.83)×10-3mm2/s，惡性BPTs為(0.81～2.41)×10-3mm2/s。2例良性、1例交界性BPTs TIC為Ⅰ型曲線，5例良性、2例交界性、1例惡性BPTs TIC為Ⅱ型曲線，1例交界性、1例惡性BPTs TIC部分為Ⅱ型、部分為Ⅲ型曲線。6例良性、2例交界性BPTs為邊緣光滑型，對照手術所見，邊緣光滑型腫塊與周圍組織無粘連，術中易分離周圍組織；1例良性、2例交界性、2例惡性BPTs表現為局部邊緣不規則型，術中見不規則邊緣與周圍組織有局部粘連表現，術中分離周圍組織時有少量滲血。

3 討 論

根據BPTs的臨床及組織學特征，可將其分為良性、交界性和惡性3種類型，術后均有復發可能，復發率與手術方式及切緣距腫瘤邊界密切相關，復發者易侵犯胸壁[3]。交界性和惡性BPTs術后有轉移可能，以血路轉移為主，腋窩淋巴結轉移少見，轉移部位以肺、肝、中樞神經及骨骼等結構為主[4]。因此，術前明確BPTs腫瘤的病理類型，對手術方式及切緣與腫瘤邊界距離的選擇至關重要。無論何種活檢術，均會造成一定的創傷及腫瘤細胞種植的可能，增加術后復發的風險。而MRI具有無創性、多參數、多序列及多功能成像的特點，通過MRI的形態及功能表現分析，可為術前明確BPTs的病理分型提供參考。

本研究7例良性BPTs中，5例最大徑線>5 cm，其中最大為13.0 cm×12.0 cm×14.8 cm，另2例最大徑線<5 cm，交界性及惡性BPTs亦各有1例最大徑線<5 cm，其余交界性及惡性BPTs最大徑線在5～10 cm之間。因此，腫瘤的大小不能作為鑒別良性、交界性及惡性BPTs的依據。BPTs在T2WI脂肪抑制序列顯示腫瘤內部信號多不均勻，本研究2例最大徑<5 cm的良性BPTs在T2WI脂肪抑制序列表現為均勻高信號，其內無明顯分隔，亦無明顯分葉，術前誤診為纖維腺瘤。因此，對于直徑<5 cm、邊界光滑而無明顯分葉及瘤內分隔、T2WI脂肪抑制序列信號均勻的BPTs或纖維腺瘤，MRI仍然難以做出鑒別診斷。但也有文獻報道[5]，部分BPTs患者(約21%)腫瘤周圍組織的T2WI脂肪抑制序列信號明顯高于纖維腺瘤周圍組織，這對兩者的鑒別診斷有參考價值。本研究中5例良性BPTs的T2WI脂肪抑制序列表現為不均勻高信號，分隔多，部分分隔厚薄不均，腫瘤中央見邊緣不規則更高信號區，形態上表現為小片狀、裂隙狀，考慮為壞死囊變，腫瘤相應區域T1WI表現為更低信號，增強掃描未見強化表現。研究顯示[5]，T2WI脂肪抑制及短時間翻轉恢復序列腫瘤中央發現水樣裂隙狀高信號區，是診斷BPTs的有利依據。Yabuuchi等[6]研究發現，腫瘤中央出現T2WI高信號小片狀或裂隙狀壞死囊變表現是鑒別BPTs良性與交界性、惡性的重要征象。本研究中4例交界性和2例惡性BPTs均有T2WI高信號小片狀或裂隙狀壞死表現。

根據T2WI脂肪抑制序列及增強掃描可將BPTs腫瘤的邊緣分為邊緣光滑型及邊緣不規則型。本研究中，6例良性、2例交界性BPTs為邊緣光滑型，1例良性、2例交界性、2例惡性BPTs表現為局部邊緣不規則型，與術中所見一致。史鳳毅等[7]鏡下觀察了203例BPTs標本，結果顯示均無包膜結構,且瘤體外觀完整的包膜內外常有上皮和間葉組織混合而成的衛星結節。術后病理檢查顯示，本組4例MRI診斷為邊界局限不規則型的交界性及惡性BPTs，腫瘤不規則邊緣存在上皮和間葉組織混合成分。Balaji等[5]認為，BPTs腫瘤中央不規則壞死囊變，伴有腫瘤邊緣界不規則或模糊者，是鑒別良性與交界性和惡性BPTs的依據。Wurdinger等[8]研究中，24例BPTs與81例纖維腺瘤的MRI檢查提示邊界清楚者分別占87.5%和70.4%。因此，邊界清楚與否是否為鑒別BPTs與纖維腺瘤的依據仍需進一步研究。

本研究中，BPTs MRI動態增強掃描的強化形式為以早期快速強化、中晚期維持較高信號水平為主，TIC以平臺型(Ⅱ型)及上升型(Ⅰ型)為主，這與Yabuuchi等[6]的報道不盡相同，而與張淑平等[9]的報道相似，其原因可能為，由于腫瘤血供豐富，動態增強早中期(相當于1、2、3期)快速強化，表現為TIC曲線斜率大；中晚期(相當于4、5期)腫瘤仍維持明顯強化，表現為TIC曲線斜率縮小。但僅通過TIC仍無法準確鑒別良性BPTs與交界性及惡性BPTs。關于DWI對BPTs的診斷效能目前尚無統一結論[5-6，8-9]，本研究7例良性BPTs的DWI在b值為800 s/mm2時呈稍高信號，信號欠均勻，6例交界性及惡性BPTs呈等、稍低或稍高信號，無論良性或交界性及惡性BPTs，其ADC值均有重疊。因此，DWI亦不能鑒別BPTs的良惡性，但由于本研究病例較少，尚需擴大樣本量進一步證實。

總之，BPTs MRI檢查顯示腫瘤邊緣大部分光滑，僅交界性及惡性BPTs部分邊緣不規則，T2WI脂肪抑制序列呈高信號，其內見分隔，增強掃描TIC以平臺型(Ⅱ型)及緩升型(Ⅰ型)為主，DWI序列大多未見擴散受限。腫瘤大小、ADC值、強化表現及TIC形態均不能單獨作為鑒別良性、交界性及惡性BPTs的依據，而腫瘤內部信號、邊界類型有助于鑒別良性、交界性及惡性PTs。