肥胖與肝病:肝移植的新時(shí)代

沃琪 任咪 張金彥 徐軍明

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)根據(jù)病情進(jìn)程可分為單純性脂肪變性、脂肪性肝炎、進(jìn)展期肝纖維化和肝硬化。NAFLD已成為許多發(fā)達(dá)國家最常見的慢性肝病。美國國家器官獲取和移植網(wǎng)絡(luò)/移植受者科學(xué)登記處(OPTN/SRTR)的最新年度報(bào)告顯示，丙型肝炎病毒(HCV)感染不再是肝移植最常見的指征，取而代之的首要指征是“其他/未知病因”的肝病，最終因?yàn)樵撝刚鞫邮芨我浦驳娜藬?shù)也最多[1]。而大多數(shù)被歸類為其他/未知肝病的病例就是NAFLD。標(biāo)志著肝移植適應(yīng)證正向以NAFLD為主的非傳染性肝臟疾病時(shí)代過渡。

肥胖是導(dǎo)致NAFLD的最常見危險(xiǎn)因素。NAFLD患者通常表現(xiàn)為代謝綜合征，主要有2型糖尿病、血脂異常和高血壓。這些患者的死亡原因中心血管并發(fā)癥居第一位，肝臟病變居第二位[2]。據(jù)評(píng)估，美國每年用于NAFLD相關(guān)疾病的直接醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)1 030億美元，患者人群以45～65歲為主[3]。NAFLD作為一種代謝性疾病，并發(fā)癥多，治療費(fèi)用高昂，其應(yīng)對(duì)與控制極具挑戰(zhàn)性。

對(duì)于需要接受肝移植的肥胖和NAFLD患者，目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)前處理方案。術(shù)前減肥方案通常由于肝功能失代償而受到限制，而且減肥過程中將可能加重這些患者肌肉萎縮、虛弱和營養(yǎng)不良等風(fēng)險(xiǎn)。雖然在肝移植術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后進(jìn)行袖狀胃切除減肥手術(shù)均有一定成效，但至今因統(tǒng)計(jì)樣本量太小而無法給出指導(dǎo)性建議。在等待肝移植的成人患者中，術(shù)前死亡率NAFLD患者所占比例最高[1]。在圍手術(shù)期，肥胖患者發(fā)生非手術(shù)性膽道并發(fā)癥、傷口感染裂開以及全身感染的機(jī)率更高，并且住院時(shí)間明顯延長。值得注意的是，BMI <40 kg/m2的肥胖患者的生存期和移植物存活率與體型正常者無明顯差異。而當(dāng)BMI> 40 kg/m2時(shí)，肥胖患者的5年移植物存活率和生存期明顯降低。因此美國肝病研究協(xié)會(huì)和美國移植學(xué)會(huì)將BMI> 40 kg/m2列為肝移植的相對(duì)禁忌證[4]。

鑒于NAFLD已成為美國肝移植手術(shù)的主要指征，以及肥胖對(duì)肝移植預(yù)后的負(fù)面影響，Parikh及其同事評(píng)估了當(dāng)前肥胖和NAFLD在等待肝移植名單中增加的動(dòng)態(tài)變化趨勢，并預(yù)測NAFLD對(duì)未來等待肝移植人數(shù)增長所造成的負(fù)擔(dān)[5]。他們采用2000年至2014年的OPTN、UNOS、行為風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測系統(tǒng)(BRFSS)以及1999年至2014年國家健康與營養(yǎng)檢查調(diào)查(NHANES))等多個(gè)數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)來確定以往歷年新增肝移植等待人數(shù)和全國范圍及各地區(qū)肥胖流行情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2000年至2014年期間，美國肥胖人口總體增加44.9%。肝移植等待名單上的NAFLD相關(guān)人數(shù)也從2000年的391例增加到2014年的1 605例。有趣的是，NAFLD相關(guān)的移植等待名單的增加數(shù)量，可通過9年前肥胖的患病率進(jìn)行推算。據(jù)此趨勢估計(jì)，到2025年，美國肥胖成年人口將增加到9 200萬以上。2016年至2030年，NAFLD相關(guān)等待肝移植人數(shù)預(yù)計(jì)將增加55.4%(1 354人至2 104人)。由此，Parikh得出結(jié)論，由于未來10年美國肥胖人群的增加，NAFLD患者對(duì)肝移植的需求預(yù)計(jì)將會(huì)顯著增多。

雖然以往也有類似結(jié)果報(bào)道，但Parikh等的報(bào)道由于采用數(shù)據(jù)巨大且完整，無疑更有說服力，他們通過對(duì)現(xiàn)有最完整的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行分析，得出肥胖患病率和肝移植等候名單新增人數(shù)的關(guān)系，并發(fā)現(xiàn)肥胖者進(jìn)展為NAFLD患者大約需要9年。值得注意的是，由于HCV感染導(dǎo)致的肝硬化等并發(fā)癥顯著下降預(yù)計(jì)要到下一個(gè)10年才會(huì)出現(xiàn)，因此慢性肝病的負(fù)擔(dān)仍將繼續(xù)增加。總體而言，這是一項(xiàng)非常有意義的研究，非常客觀地展示了未來數(shù)年肥胖與NAFLD給醫(yī)保帶來的沉重負(fù)擔(dān)。

肥胖者和NAFLD相關(guān)肝移植數(shù)量的增加預(yù)示著今后肝臟病學(xué)的實(shí)踐方向?qū)l(fā)生根本性改變。首先，肝病學(xué)家應(yīng)該象對(duì)待肝炎病毒那樣，在解決肥胖流行病學(xué)方面發(fā)揮重要作用，并參與包括兒童患者在內(nèi)的公共衛(wèi)生工作，以遏制肥胖發(fā)病率不斷上升這一現(xiàn)象。其次，由于NAFLD是一種代謝性疾病，伴有諸如糖尿病等其他系統(tǒng)并發(fā)癥。因此治療上需要肝病學(xué)家、營養(yǎng)師、內(nèi)分泌學(xué)家、心理學(xué)家、內(nèi)鏡醫(yī)師和外科醫(yī)生等多學(xué)科協(xié)同合作，共同開展疾病預(yù)防和干預(yù)治療。目前大多數(shù)醫(yī)療中心都已開展多學(xué)科治療模式，其中具有多學(xué)科工作經(jīng)驗(yàn)的肝病學(xué)家應(yīng)在這個(gè)治療團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。需要強(qiáng)調(diào)的是，肝病學(xué)家以及多學(xué)科肥胖團(tuán)隊(duì)的所有成員均應(yīng)接受關(guān)于健康生活方式指導(dǎo)的專業(yè)培訓(xùn)，從而為肥胖患者提供更加專業(yè)的健康生活管理建議，這些建議無疑有助于改善患者的長期預(yù)后。具備肝硬化等慢性疾病管理經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)將能幫助NAFLD患者提高生活質(zhì)量、控制花費(fèi)，增加效能和改善預(yù)后等。由于醫(yī)保支付更加強(qiáng)調(diào)性價(jià)比，因此控制醫(yī)保的成本變得至關(guān)重要，這使得進(jìn)一步發(fā)展針對(duì)肥胖和NAFLD的多學(xué)科治療模式迫在眉睫。最后，無論伴或不伴NAFLD，肥胖導(dǎo)致的肝移植等待名單的增加可能給美國的肝臟移植工作帶來巨大的財(cái)政壓力。由于肥胖患者的肝移植手術(shù)并發(fā)癥更為復(fù)雜，因此需要不斷的技術(shù)創(chuàng)新來應(yīng)對(duì)，包括移植等待階段的治療(即內(nèi)鏡和/或藥物治療肥胖的方法)、 圍手術(shù)期護(hù)理轉(zhuǎn)移至門診(包括積極的傷口護(hù)理)以及多學(xué)科肥胖團(tuán)隊(duì)積極參與術(shù)后管理等，唯有如此才能在提高療效的同時(shí)控制費(fèi)用。

當(dāng)前在我國HBV感染仍是引起肝病的最常見原因，HBV感染導(dǎo)致的肝硬化和肝癌也是國內(nèi)最常見的肝移植適應(yīng)證。但隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展及生活水平的顯著提高，國內(nèi)肥胖及NAFLD相關(guān)肝病增長速度之快同樣令人擔(dān)憂，因NAFLD而接受肝移植的比率也在不斷升高。身處當(dāng)前非傳染性肝病劇增的過渡時(shí)期，我們認(rèn)為肝病學(xué)家在調(diào)整臨床工作方向的同時(shí)，其作用不僅僅是對(duì)肝病及其并發(fā)癥進(jìn)行直接治療，而且還應(yīng)在針對(duì)肥胖的多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮主導(dǎo)作用。