加速康復外科在腹腔鏡膽囊切除術中的應用進展*

胡光明 綜述，向德森，張 敬 審校

(重慶市黔江中心醫院普外科 409000)

腹腔鏡膽囊切除術為治療膽囊良性疾病的金標準，但同時存在的術后并發癥仍值得重視，它會導致患者住院時間及住院費用的增加。其中影響患者術后并發癥的主要因素為手術應激反應[1]。手術應激反應通過激活下丘腦-垂體-腎上腺軸及外周自主神經系統，分泌類固醇激素、腎上腺素、抗利尿激素、促炎介質[腫瘤壞死因子-α(TNF-α),白細胞介素-1(IL-1),白細胞介素-6(IL-6)]，導致蛋白質分解、胰島素抵抗、免疫抑制、血栓前狀態、切口延遲愈合、肺功能及胃腸道功能損傷[2]。1997年，丹麥KEHLET[3]首先提出加速康復外科(enhancedr recovery after surgery，ERAS)的理念，其主要內容為通過圍術期一系列最優化處理措施，減輕患者的手術應激反應，從而實現術后快速康復。ERAS的理念已經應用于腹腔鏡膽囊切除術，其優勢已被證實。ERAS的核心觀點為圍術期的最優化處理措施，隨著臨床醫師知識、技術水平的提高，這些處理措施也在不斷變化，如圍術期液體管理、手術方式、麻醉方案、鎮痛模式等。

1 手術過程中的最優化處理

1.1手術方式

1.1.1單孔腹腔鏡手術 傳統的腹腔鏡膽囊切除術采用四孔法、三孔法、兩孔法方式[4]，腹壁孔道數量的下降，同時也降低了患者的切口感染率及手術創傷[5]。隨著技術設備的不斷進步，單孔腹腔鏡膽囊切除術也取得較大的突破。單孔腹腔鏡的應用明顯改善了患者的術后疼痛及術口美觀，非常符合ERAS的管理理念[6]。但同時不可忽視的是，在單孔腹腔鏡操作過程中，因為膽囊三角視野變化、手術空間限制、操作欠靈活等缺點，導致其中轉開腹率、手術時間明顯升高，同時術后并發癥(切口疝、膽漏、腹腔積液等)的發生率也明顯升高[7]。這要求醫生在選擇手術方式時，應當評估膽囊切除的難度(如膽囊大小、腹腔粘連程度、膽總管解剖清晰度等)，選擇合適的患者。

1.1.2經自然腔道內鏡手術(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES) 人體的自然腔道包括鼻、口腔、肛門、陰道等。經自然腔道的手術不產生切口、不留瘢痕，能明顯減輕患者手術應激反應及術后疼痛刺激。目前應用于膽囊切除的手術包括經陰道膽囊切除術(transvaginal cholecystectomy，TVC)、經胃膽囊切除術。2007年，首例TVC手術由ZORRON等報道，主要操作過程類似于傳統腹腔鏡膽囊切除術，但主操作孔在陰道壁，同時也會在腹壁取切口作為輔助操作孔，最后膽囊通過陰道取出。TVC具有術后疼痛輕、術后美觀的優點，且不會影響患者的性生活、懷孕等，同時存在手術時間長、操作難度大、患者接受率低的缺點[8]。對于TVC的選擇，我國人民有明顯不同于西方國家的態度。美國的一項調查研究顯示，我國患者在選擇手術方式時，會優先考慮術后并發癥及住院費用，對于膽囊切除的手術方式，我國女性患者更傾向于選擇腹腔鏡膽囊切除術[9]。另一種NOTES手術方式，經胃膽囊切除術仍處于動物實驗階段，與TVC不同，經胃膽囊切除術主要于胃壁建立主操作孔，其動物試驗結果證實是安全、可行且有效的[10]，但進一步的研究仍需要持續進行。

1.2灌注氣體 在腹腔鏡手術中，為保證足夠的手術空間及手術視野，氣腹的建立至關重要。目前建立氣腹常用的灌注氣體為二氧化碳(carbon dioxide，CO2)，氣腹壓力維持在14 mm Hg左右。與CO2有關的術后肩痛應該引起重視，產生肩痛的原因可能為腹腔內壓力及殘余CO2導致腹膜牽拉及膈肌刺激，如何減少術后肩痛的發生變得非常重要。研究證實，降低氣腹壓力(9～10 mm Hg)、加熱加濕氣體、減少殘余CO2量可以明顯減少術后肩痛的發生率，降低術后疼痛程度[11-13]。而也有研究發現，術后主動吸入殘余的CO2可以提高患者的舒適度，這與CO2導致術后肩痛的結果明顯相反，需要更多的研究進一步證實。

2 麻醉過程中的最優化處理

全身麻醉為腹腔鏡膽囊切除術的首選麻醉方式。全身麻醉過程中，需要氣管插管建立人工氣道輔助呼吸，但存在術后咽喉腫痛、痰量增多等缺點。喉罩的應用能明顯提高患者術后舒適度，其插入時間更短，而插入難度及麻醉時間與氣管插管相當。目前常用的喉罩為雙管型喉罩，Ambu喉罩及二代喉罩對口咽部黏膜壓力明顯降低，且能保證足夠的壓力及通氣量[14]。根據ERAS的快速康復理念，區域麻醉的實施更能滿足要求。區域麻醉包括：胸段硬膜外麻醉(thoracic epidural analgesia，TEA)、腹橫肌平面麻醉、腹直肌鞘阻滯、蛛網膜下腔麻醉、切口持續局部浸潤麻醉等。對于腹腔鏡膽囊切除術，TEA產生的高位阻滯導致其適用性較高。TEA的應用可以減少患者心肺并發癥，但僅僅適用于剖腹手術，腹腔鏡手術尚存在爭議。同時相較于全身麻醉，硬膜外麻醉會引起凝血酶原時間、INR、D-二聚體的升高，更容易導致術后高凝狀態，增加血栓形成風險。但也有研究表明，對于ASA分級Ⅰ、Ⅱ級的患者，TEA是有效且安全的[15]。

3 護理過程的最優化處理

在ERAS的實施過程中，參與的護士首先必須相信這種方案的優勢，明確護士在項目中的角色，及時調整自己的護理措施。ERAS是一個多學科團隊，在ERAS小組中，護士的任務包括：閱讀文獻及相關指南；進行信息傳遞及信息反饋；確保護理措施達成共識；制作患者宣教手冊；組織教育研討、會議及演講；組織患者的反饋會議及數據收集[16]。在臨床工作中，護士的職責包括術前準備、術中實施及術后護理。術前準備：如宣傳教育、身體素質及心理評估、藥品核查、疼痛評估、預防性保溫等；術中實施：如手術器械準備、術中保溫、生命體征監測、引流管及尿管的安置等；術后護理：如進食進水時間、藥物的核查、不良反應的及時反饋、引流管及尿管的拔出、下床活動的時間等[17]。在ERAS過程中，護士因缺乏手術相關專業知識，無法對患者的所有疑問進行解答。對此，TEZBER等[18]的研究非常有價值，他們在肝膽胰外科建立了一個護理小組，挑選15名有經驗護士，由醫師、護理人員、臨床護士長、營養師組織培訓，培訓內容包括解剖、生理、內鏡操作程序、營養、引流管護理、術后并發癥、術后護理計劃等，并組織培訓前測試與培訓后測試，結果表明護士的知識水平明顯提高。成功地實施ERAS，護士是其中必不可少的一環。

4 多模式鎮痛方案

疼痛是影響患者術后康復的重要因素。疼痛的產生是一個復雜的過程，可能由多種因素造成。個體對疼痛的反應可能受既往疼痛體驗、焦慮、周圍環境等多種因素影響。多種鎮痛方式會明顯減輕患者疼痛，即多模式鎮痛。多模式鎮痛包括預防性藥物鎮痛、治療性藥物鎮痛、麻醉過程中的鎮痛。

預防性或治療性鎮痛的常用藥物包括非甾體類抗炎藥、阿片類藥物。傳統的阿片類藥物(嗎啡、芬太尼、哌替啶等)可能會產生呼吸困難、便秘、惡心、成癮性等不良反應，在ERAS中應該避免或減少使用。來自德國自由大學的研究團隊發現一種新型阿片類藥物-NFEEP，它是一種與組織酸堿度相關的化學合成藥物，其活化選擇性地發生在酸性環境中，而絕大多數產生疼痛的疾病(創傷、關節炎、神經性病變、手術、腫瘤等)均伴隨著組織酸性化，故其能產生鎮痛作用，而在正常組織中處于無活性狀態，故不會產生不良反應[19]。但其有效性、安全性仍需進一步的臨床研究。

在ERAS中，常用的鎮痛藥物為非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NASIDs)，它的應用能減少阿片類藥物的使用，可以明顯降低術后惡心、嘔吐的發生率，也可以加速腸道功能的恢復[20]。NASIDs抑制環氧合酶(cyclooxygenase，COX)活性所產生的不良反應同樣不能忽視。COX分為COX-1、COX-2兩種亞型。在胃腸道，COX-1能增加胃的血流量，增加黏液及碳酸氫鹽的分泌，NASIDs破壞胃黏膜屏障，引起胃腸道不良反應。在血管，COX-2參與環前列腺素的合成，而環前列腺素具有擴張血管的作用，COX-1參與血栓素A2的產生，NASIDs可引起前列腺素及血栓素A2分泌失衡，引起血管收縮，導致血栓性心腦血管事件的發生[21]。二代NASIDs藥物為選擇性COX-2抑制劑，不良反應明顯減少。NISSEN等[22]研究表明，塞來昔布(選擇性COX-2抑制劑)與布洛芬、萘普生(非選擇性COX抑制劑)的心腦血管意外發生率并無差異，但塞來昔布能明顯減少胃腸道不良反應。

麻醉過程中的鎮痛作用對于減輕患者術后的疼痛同樣重要。氯胺酮為常用的麻醉誘導劑，同時具有鎮痛作用、抗痛覺過敏、耐受性較高等優點，在臨床應用較廣[23]。在腹腔鏡膽囊切除術中，腹膜內注射鎮痛藥物為可靠的鎮痛方法，常用的藥物包括羅哌卡因、丁哌卡因等，其有效性及安全性被許多研究證實[24-25]。相對于腹膜內注射，切口局部浸潤鎮痛對于術后疼痛效果更佳，其可能原因為，腹腔鏡膽囊切除術后患者的主要疼痛來源于切口相關的軀體性疼痛[26]。持續靜脈注射利多卡因也能降低患者術后的疼痛，但最近的研究卻不支持這一觀點，而且靜脈注射利多卡因可能導致神經毒性、心動過緩等不良反應[27]，其可靠性仍需進一步研究。

5 圍術期的液體管理

對于腹腔鏡手術，圍術期的液體管理十分重要。血容量過多會導致組織間質水腫，引起術后并發癥；血容量過低引起組織灌注不足。傳統的液體管理方案為：術前晚禁食，行腸道準備；術后禁食，使胃腸道休息，直到胃腸道功能恢復；充分的液體治療。許多研究表明，相比傳統的長時間禁食，縮短禁食時間至術前2 h，并同時口服含有碳水化合物及蛋白質(或谷氨酰胺)的溶液可以明顯減輕胰島素抵抗及炎癥反應，且不會增加誤吸的發生率[28]。在腹腔鏡膽囊切除術中，充足的液體輸注用于補充生理需要量及術中丟失量，但BELAVIC等[29]發現限制晶體液的輸注能明顯降低術后并發癥，且不會導致組織灌注量降低。更有研究認為，腹腔鏡膽囊切除術后的靜脈補液是非必需的，且會耗費護士時間及增加住院費用[30]。此外，YEUNG等[31]發現，即便采用了ERAS的實施方案，患者的總蛋白質攝入仍不能滿足推薦劑量，這要求在液體的管理中應當重視營養的補充。

6 術后并發癥的處理

術后惡心、嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)為腹腔鏡膽囊切除術的常見并發癥，如何預防PONV的發生至關重要。與嘔吐相關的受體包括：5-羥色胺受體-3、多巴胺受體-2、M膽堿能受體-1、組胺受體-1、阿片類受體[32]。常用的止吐藥物為多巴胺受體拮抗劑(甲氧氯普胺)、5-羥色胺受體拮抗劑(格拉司瓊、昂丹司瓊、托烷司瓊等)。甲氧氯普胺由于半衰期短，無法用作預防性使用。常用的5-羥色胺受體拮抗劑，格拉司瓊預防止吐的效果優于昂丹司瓊、托烷司瓊[33]。地塞米松為常用的長效類固醇激素，其作用廣泛，卻很少用于止吐。最近的研究發現，采用靜脈注射的方法，單用地塞米松，或者聯合5-羥色胺受體拮抗劑，或者聯合咪達唑侖，均能明顯改善患者的PONV癥狀，其止吐的機制可能與抑制5-羥色胺的合成及釋放有關。有趣的是，大家熟知的生姜對于預防PONV同樣有很大的價值，其主要活性成分姜醇類、姜烯酚類具有抑制胃腸道平滑肌的運動、保護胃黏膜的作用[34]。預防PONV的方式多種多樣，在臨床工作中，應根據患者對藥物的敏感性、耐受性選擇恰當的藥物。

術后血栓的形成對患者的危害極大，常用Caprini評分評估血栓發生的風險，對于風險特別高(>4分)，無出血風險，推薦使用低分肝素鈣或普通肝素聯合肢體氣壓治療；有出血風險，建議肢體氣壓治療。對于不能使用肝素患者，推薦新型口服抗凝藥物(達比加群、利伐沙班)或者物理治療(肢體氣壓治療、加壓彈力襪)等[35]。術后譫妄狀態常見于老年患者，可能與麻醉藥物的神經毒性、阿片類藥物導致的睡眠障礙、術后炎癥反應導致的疼痛等有關。減少炎性反應(微創手術、抗炎藥物)及阿片類藥物使用可能會降低術后譫妄的發生率[36]。術后的直立耐受不能是影響患者早期下床活動的主要因素，由于血容量不足及血管收縮調節異常引起姿勢性心動過速、直立性低血壓，液體治療是治療術后直立耐受不能的有效方法[37]。

7 結 語

相比于傳統的管理模式，ERAS的優越性不容置疑。但在實施過程中，會遇到各種阻礙，如管理層的不支持、傳統經驗的束縛、醫療資源的匱乏、時間的不足等，需要建立一個權威的ERAS小組，同時需要多學科團隊的協作。同時，在ERAS中還有許多問題亟待解決。對于ERAS過程中采取的最優化處理措施沒有統一的標準，如某些處理措施未能精確時間(如胃管、尿管的放置時間等)、缺乏普適性(如術前腸道準備、術前葡萄糖負荷等)；出院的標準不一致，即出院時患者是否真正康復缺乏統一的評估標準。對于圍術期某些環節的處理仍然存在爭議，如術后早期的厭食或嘔吐可能為適應性的，此時是否應該刺激食物攝入；再比如胰島素抵抗是優先利用血糖合成氨基酸，進行組織增生，此時是否應該干預血糖等。由此可知，最優化的處理措施只是針對當前的醫學水平為最優，而在不斷進步的科學發展中，更多的研究有可能會推翻目前的金標準。目前也需要更多的研究幫助患者更快地康復，以實現加速康復外科的目標。