美國醫(yī)療保險打包付費及其研究進(jìn)展

□ 侯云飛 HOU Yun-fei 周子君 ZHOU Zi-jun*

As a medical insurance settlement method, bundled payment has been tested for a period abroad but has not been adopted in China. Through literature review, this paper summarized the meaning, contents and effects of bundled payment, explained the advantages and limitations of bundled payment, and discussed the related issues of implementing bundled payment.

20世紀(jì)80年代，打包付費的理念在美國被提出。1984年美國德克薩斯心臟研究所的醫(yī)生開發(fā)了第一個心血管外科的打包付費計劃，用于冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者，在保持服務(wù)費用降低的同時，服務(wù)質(zhì)量也得到保證，取得了良好效果。隨著DRGs支付方式存在的對患者逆向選擇、醫(yī)療機構(gòu)不當(dāng)獲利等弊端日益凸顯，“打包付費”越來越得到重視。

201 3 年，美國醫(yī)療保險和醫(yī)療救助保險中心（Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)提出“改進(jìn)服務(wù)的打包付費”(Bundled Payments for Care Improvement，BPCI)計劃并開始在部分醫(yī)療機構(gòu)實施。在此基礎(chǔ)上，2018年1月，又提出一種新的打包付費計劃——BPCI高級計劃（BPCI Advanced)。

BPCI的含義

打包付費（bundled payment）又稱為捆綁支付或基于療程的付費（episode-based payment)。打包付費以醫(yī)療機構(gòu)為某種疾病患者提供的一整套醫(yī)療服務(wù)為單位，按照預(yù)先確定的金額進(jìn)行付費，提供醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)可以是一個，也可以是多個，如果一個患者的診療服務(wù)由多個醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)參與，則提供者按照事先確定的原則和方法分享此金額。

“一整套醫(yī)療服務(wù)”不僅包括患者住院期間的診療服務(wù)，也包括出院后的門診治療、康復(fù)治療和護(hù)理。醫(yī)保機構(gòu)基于此種疾病既往的治療費用制定打包醫(yī)療費用的支付標(biāo)準(zhǔn)，并在此基礎(chǔ)上乘以相應(yīng)的系數(shù)確定。打包費用的標(biāo)準(zhǔn)會根據(jù)患者的年齡、性別、疾病類型、病情嚴(yán)重程度等因素進(jìn)行調(diào)整。

BPCI的具體內(nèi)容

BPCI分為4種支付方式

方式1。僅針對住院期間費用實施打包，不包括出院后的疾病診療費用。Medicare使用原有的住院預(yù)付費系統(tǒng)向醫(yī)院支付折扣金額，按照醫(yī)師費用表單獨向醫(yī)生支付醫(yī)療費用?！?br>