關注肺結核在COPD發生發展中的作用

孫永昌

北京大學第三醫院呼吸與危重癥醫學科100191

關于COPD 和結核病的相互影響,近年來有關研究報道不斷增多,也有不少新的發現[1]。考慮到在我國COPD 合并肺結核不僅發病率高,而且具有較高的病死率,是公共健康領域面臨的嚴峻挑戰,本文就這一話題作簡要評述,期待呼吸病學和結核病學的同行能夠攜手應對這一挑戰。

最新流行病學調查發現我國COPD 的總體患病率為8.6% (男11.9%,女5.4%)[2]。隨著人口老齡化,COPD 的患病率可能會繼續增加。我國為世界范圍內結核高發地區之一。2002年一項國內研究發現,若以純蛋白衍生物結核菌素 (PPDRT23)陽性反應(≥6 mm)為標準,結核感染率可達44.5%[3]；2015 年國內來自鄉村居民的前瞻性隊列研究顯示,以干擾素γ釋放試驗陽性為判定標準,結核的潛伏感染率為19%[4]。COPD 和結核具有共同的發病危險因素包括吸煙、社會經濟狀況不佳等。COPD 患者中結核的發病率較高,近期我們的研究[5]顯示,如果以CT 檢查顯示陳舊性結核病灶為標準,COPD 中既往結核感染率可達43.1%。國內外越來越多的證據表明,結核是COPD發病的重要危險因素之一,這在非吸煙人群中顯得尤為突出[6]。同樣有證據顯示,COPD 本身與結核發病風險增加有關[7]。包括中國在內的廣大發展中國家,結核與COPD在流行病學方面所呈現的相互交錯和聯系,需要我們更加積極地去認識兩者在發病、病情進展及預后等方面的相互作用與聯系。

一、結核是COPD 發病的危險因素

早在20世紀50年代即有結核可導致“彌漫性阻塞性肺疾病”的報道,但其作為COPD 的主要危險因素直到近年來才被認識到。一項針對拉丁美洲中老年人群的研究發現,結核病史與氣流阻塞相關[8]。在具有結核病史的人群中,氣流阻塞(FEV1/FVC＜0.7)者高達30.7%,而在無結核病史的人群中氣流阻塞僅占13.9%。來自中國廣州的人群研究 (8 066例,平均年齡61.9歲)顯示,既往結核病史是氣流阻塞的獨立危險因素[9]。在這一研究中,所有對象均接受了肺功能和X 線胸片攝影檢查,既往結核定義為X 線胸片顯示陳舊結核病灶。結果發現既往結核在該人群的發生率為24.2%；對年齡、性別及吸煙等因素進行校正后,既往結核病史與氣流阻塞發生風險的增加獨立相關。因此作者提出,中國COPD 發病率較高可能與結核高發有關,對于具有既往結核病史的患者,無論吸煙與否,臨床醫師均應警惕COPD 的發生。2012年一項來自我國臺灣人群的隊列研究再次顯示,肺結核病史是COPD 發病的獨立危險因素之一；結核對COPD 發病的影響甚至可持續到診斷的6 年后,這在女性和70 歲以上人群尤其明顯[10]。結核作為COPD 發病的危險因素在非吸煙者中尤為明顯,2014年一項對國內10個地區的人群調查顯示,在中國非吸煙者中 (317 000例),氣流阻塞 (FEV1/FVC＜0.7)的發生率分別為4%(女性)和5.1% (男性),既往結核病史在非吸煙者中是氣流阻塞發生的獨立危險因素[11]。另外有研究發現,延誤抗結核藥物治療可增加COPD 的發病風險,對結核的早期診斷和及時治療可能會降低COPD 的發病率[10],但在接受規范抗結核藥物治療的患者中氣流阻塞的發生狀況仍然不容小覷。有研究比較了明確結核診斷并經抗結核藥物治療患者(107例)和潛在結核感染者 (210例)的臨床資料,發現前組和后組肺功能受損的比率分別為59%和20%[12]。他們對相關影響因素進行調整后,發現前組發生肺功能損害的風險是后組的5.4倍。肺功能受損在結核并有吸煙史的患者更為明顯。雖然有研究顯示與局灶性肺結核相比,多葉肺結核的肺功能損害會更為明顯[13],但與結核相關的氣流阻塞卻難以完全用肺內遺留病灶來解釋[14]。幾項研究顯示,即使在X 線胸片遺留輕度結核病變[15],甚至無遺留病灶表現者[16],結核病史仍然是COPD 發生的危險因素。

二、結核對COPD 病情發展的影響

目前,較多的研究集中于觀察結核病史與COPD 發生之間的相關性,有關結核對COPD 病情發展的影響也開始受到關注。我們曾觀察了一組COPD 患者的胸部CT 特征,發現具有陳舊性結核病灶的患者,支氣管擴張更多見；雖然肺氣腫的發生率無差異,但其程度更為嚴重[17]。一項來自土耳其的研究顯示,在COPD 急性期患者中,既往具有結核病史的患者外周血白細胞計數及C 反應蛋白水平均明顯高于無結核感染證據者；作者推測原因可能是肺內遺留病變所致的更加嚴重的炎癥反應和細菌感染[18]。這一研究更為重要的發現是,盡管2組患者的總體病死率差異無統計學意義,但有結核病史的COPD 患者表現為更加頻繁的住院次數,其COPD 的診斷時間及死亡時間較無結核感染證據者均提前5 年,提示既往結核感染對COPD 的自然病程存在影響。

世界范圍內結核的控制已經取得了顯著的成果。2013年,新發結核患者的治療成功率已達86%。但微生物學意義上的治愈并不是結核治療的終點,因為包括氣流阻塞在內的慢性肺功能損害,可發生在活動性肺結核的治療完成后,即活動性肺結核的修復過程中[19]。雖然結核和COPD 的相互作用與聯系得到越來越多的關注,但很多問題的明確仍需進一步的研究。例如,結核感染后促使氣道病變乃至肺功能損害的機制尚未明確；結核感染與香煙煙霧、生物燃料等環境因素在COPD 發病及病情進展中的相互作用與機制有待進行深入研究；既往對并發結核感染的COPD 患者的臨床特征還缺乏全面的觀察與總結；對結核相關COPD 的發生進行早期篩查和及時治療的時機及方案仍不明確。我國結核與COPD 患者資源豐富,進一步開展系統性研究以明確兩者的交互作用,降低它們的發病與危害,是我們必須接受的挑戰和努力的方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突