外科及藥物治療肝棘球蚴病的研究進(jìn)展

黎涵玥，王澤楷

新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832003

肝包蟲病是一種人畜共患的寄生蟲病，在發(fā)展中國(guó)家分布廣泛，我國(guó)的西北牧區(qū)是本病高發(fā)區(qū)域，流行病調(diào)查顯示平均患病率為0.70%[1]，該病已成為嚴(yán)重危害人類健康的人畜共患病。目前我國(guó)多見的包蟲類型為細(xì)粒棘球絳蟲，其感染所致包蟲病分為囊性包蟲病（CE）和泡性包蟲病（AE）兩大類[2]。肝包蟲病致殘率和致死率均較高，預(yù)后極差，若得不到及時(shí)治療，5年病死率達(dá)52%，10年病死率高達(dá)90%[3]。目前外科手術(shù)治療為治療包蟲病的首選方法[4]。因此研究治療包蟲病的手術(shù)治療以及藥物治療進(jìn)展非常重要。

1 人體包蟲病的診斷

人體包蟲病的診斷需把握患者的病史、臨床癥狀、體征，還需結(jié)合患者的影像學(xué)檢查和血清學(xué)檢查等輔助檢查。特別注意本病流行病學(xué)史的掌握，尤其是在包蟲病的高發(fā)地區(qū)要特別警惕包蟲病的發(fā)生。包蟲病的臨床癥狀及體征不典型，個(gè)別案例晚期可表現(xiàn)出一些相關(guān)癥狀。最主要還是通過(guò)流行病學(xué)調(diào)查和體檢篩查發(fā)現(xiàn)。包蟲病的確診主要是通過(guò)影像學(xué)檢查，影像學(xué)檢查如超聲、CT及磁共振等可以更加直觀、精確的做出臨床診斷[5]。肝包蟲病分型法有1981Gharbil提出的分型方法，WHO再進(jìn)行改進(jìn)。目前可以經(jīng)過(guò)CT、肝血管造影及核磁共振來(lái)進(jìn)行PNM分型（P為包蟲原發(fā)病灶并按照累及周圍大血管、膽管的情況以及包塊的大小進(jìn)行分型；N指周圍臟器的浸潤(rùn)情況；M表示是否有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移如肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移等）[6]，這種類似腫瘤分型的方式對(duì)本病治療方式的選擇提供了很大幫助。此外一些實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查也為本病診斷提供證據(jù)，可以為本病的篩查提供幫助。

2 包蟲病的外科治療

2.1 囊性包蟲的手術(shù)治療方式 囊性包蟲病的病灶表現(xiàn)為由內(nèi)外囊壁及囊壁與外周組織之間的一種膜性結(jié)構(gòu)。包蟲囊中的內(nèi)囊內(nèi)含有的囊液、子囊都對(duì)人體具有致病性，能引起免疫反應(yīng)[7]。所以這個(gè)類型患者的手術(shù)治療需要完整切除內(nèi)囊。

2.1.1 內(nèi)囊摘除術(shù) 本術(shù)式可應(yīng)用于各個(gè)時(shí)期的囊性包蟲病的治療。尤其是ASA評(píng)分較高，且病灶大于10 cm，位置深或伴多個(gè)病灶的情況。本術(shù)式最早運(yùn)用于治療囊性包蟲病，其優(yōu)勢(shì)在于能保護(hù)患者肝臟不受到嚴(yán)重?fù)p害，手術(shù)方式也較簡(jiǎn)單。但其并發(fā)癥如術(shù)后膽漏、腹腔積液、感染的風(fēng)險(xiǎn)大且易復(fù)發(fā)。改良式內(nèi)囊摘除術(shù)主要針對(duì)患者可能出現(xiàn)膽瘺及長(zhǎng)期瘺管等情況作出改良，術(shù)中可通過(guò)膽管造影及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的膽瘺并進(jìn)行處理。

2.1.2 外囊剝除術(shù) 外囊剝除術(shù)可在不打開囊腫的情況下直接將完整的包蟲全部切除，因能將囊腫壁上的膽管、血管殘端進(jìn)行處理，故減少了膽瘺的情況，清除徹底后不會(huì)有包蟲殘留以及復(fù)發(fā)的可能。對(duì)于一些體積大或者與其他重要血管組織、器官毗鄰無(wú)法根治時(shí)，選擇外囊次全切除術(shù)，一定條件下能減少純內(nèi)囊切除術(shù)并發(fā)膽瘺的幾率，還能減少?gòu)?fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生。

2.1.3 精準(zhǔn)肝段、肝葉切除術(shù) 這是一種治療肝臟囊性包蟲病的新方法，術(shù)中對(duì)患者的肝葉、肝段進(jìn)行精確切除，同時(shí)也將包蟲病灶徹底切除以達(dá)到治療目的。

2.1.4 微創(chuàng)外科治療 微創(chuàng)的手術(shù)治療方式旨在以盡量小的機(jī)體損傷獲得更好療效。腹腔鏡下完整肝包蟲切除術(shù)在我國(guó)使用廣泛，在適宜條件下取得臨床效果良好。

2.2 泡性包蟲病的手術(shù)方式 泡性包蟲病在人體肝臟常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，此生長(zhǎng)方式類似腫瘤，故被稱為“蟲癌”。所以本病選擇何種手術(shù)方式需結(jié)合影像學(xué)以減少對(duì)周圍器官的損傷。

2.2.1 根治性肝切除 多數(shù)泡性包蟲病被發(fā)現(xiàn)的時(shí)候已是疾病的中晚期，由于包蟲呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，局部切除的可能性有限。尤其是晚期患者，根治性病灶切除術(shù)在我國(guó)西北地區(qū)的治愈率不足30%。目前我國(guó)的精準(zhǔn)肝臟切除的技術(shù)不斷發(fā)展，肝移植的應(yīng)用使得肝臟切除成為根治泡型包蟲病的理想方式。按照不同切除范圍包括肝段、肝葉切除，半肝切除及三葉切除等。按照是否完整切除肝段又分為規(guī)則肝段切除和非規(guī)則肝段切除。使用這種切除方式的患者生存率在臨床上被證實(shí)同比姑息性手術(shù)治療和藥物治療更高，且經(jīng)濟(jì)、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)介入方式對(duì)患者的肝臟血流進(jìn)行阻斷為擴(kuò)大手術(shù)范圍提供了很大幫助。

2.2.2 姑息性手術(shù) 泡性包蟲病起病隱匿，早期癥狀不明顯，很多患者未及時(shí)發(fā)現(xiàn)。對(duì)于無(wú)法使用根治性手術(shù)的患者為緩解癥狀、挽救患者生命采取姑息性治療的方式。

2.2.3 肝移植術(shù) 肝移植作為包蟲病晚期患者的根治性手術(shù)的一種方式，能徹底治療本病。但由于移植手術(shù)的供體源、并發(fā)癥等諸多問(wèn)題導(dǎo)致其應(yīng)用范圍局限。在一些合并門脈高壓的患者常規(guī)手術(shù)無(wú)法實(shí)施的情況下使用。肝移植的供體數(shù)量捉襟見肘，且術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后感染，并發(fā)癥等發(fā)生率高，導(dǎo)致移植手術(shù)死亡率高，且術(shù)后需長(zhǎng)期服用免疫抑制劑導(dǎo)致患者生活質(zhì)量較低。而自體肝臟移植術(shù)可以減少自身免疫的風(fēng)險(xiǎn)，但范圍條件苛刻，仍需進(jìn)一步研究。

3 包蟲病的藥物治療

肝包蟲病的治療藥物包括阿苯達(dá)唑、甲苯達(dá)唑、吡喹酮和國(guó)際上常用的藥物如苯內(nèi)咪唑類[8]。我國(guó)一些傳統(tǒng)中藥、藏藥對(duì)包蟲病的防治也有一定效果。阿苯達(dá)唑在肝包蟲病的藥物治療中運(yùn)用廣泛，現(xiàn)有報(bào)道阿苯達(dá)唑乳劑更有效，但在臨床上也面臨部分患者不耐受本藥而終止治療的問(wèn)題。

4 結(jié)語(yǔ)

探索一種有效的治療包蟲病的方式對(duì)于人體的健康乃至經(jīng)濟(jì)發(fā)展都具有積極作用。目前隨著我國(guó)的精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，包蟲病的治療方法越發(fā)的微創(chuàng)，給患者帶來(lái)的損傷隨之減少，既往手術(shù)的一些常見并發(fā)癥如術(shù)后膽汁瘺、肝功能異常等并發(fā)癥也逐漸減少[9]。對(duì)于一些晚期患者、復(fù)雜性包蟲病患者，肝移植、自體肝移植的治療方式為之帶來(lái)希望。除了手術(shù)治療，化療、射頻消融、微波固化等治療方式也得到快速發(fā)展，為包蟲病的治療另辟蹊徑。但包蟲病的治療不僅需要積極治療，更需要進(jìn)行高發(fā)地區(qū)的預(yù)防，如在流行區(qū)加大包蟲知識(shí)教育、對(duì)牧區(qū)犬只進(jìn)行檢測(cè)、定期進(jìn)行流行病學(xué)篩查等，早發(fā)現(xiàn)、早治療對(duì)防治包蟲病是重中之重。