探討關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)在痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用

張衛(wèi)，朱蘭然，李正龍，劉金鋒，羅大勇，王成龍，李橋生，周飛

云南省紅河州綠春縣人民醫(yī)院，云南 綠春 662500

痛風(fēng)為一種代謝類疾病，是由于人體嘌呤代謝異常導(dǎo)致的，以關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸鹽沉積、高尿酸血癥為主要臨床表現(xiàn)。當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶后在膝關(guān)節(jié)內(nèi)沉積，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎性的疾病為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎，若為急性發(fā)作，將會出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，隨著疾病發(fā)展，將會出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、關(guān)節(jié)畸形[1]。近年來，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)在臨床中被廣泛應(yīng)用。所以，本次研究觀察關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的效果，具體如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2017年1月-2018年2月確診為痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎患者共21例，其中男性20例（7例為雙側(cè)同時發(fā)病），女性1例，年齡36-61歲，平均年齡（42.48±0.21）歲，所有患者一般資料對比無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 仰臥位，患肢膝關(guān)節(jié)處于可屈曲90度位，麻醉，將大袋生理鹽水3,000 mL備好，用于灌洗。備好骨科基礎(chǔ)器械、膝關(guān)節(jié)鏡器械、等離子刀系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、電動刨削系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)、關(guān)節(jié)鏡顯示系統(tǒng)、電動氣囊止血帶。

碘伏消毒，止血帶綁在患肢大腿根處，驅(qū)血后氣壓止血帶（壓力250-280 mmHg）啟動，啟動時間記錄，最長時間60 min，若術(shù)中需要，可延長使用時間，但需暫停15 min。取膝下內(nèi)、外側(cè)入路，切開皮膚及皮下組織。用血管鉗頓性分離皮下組織后血管鉗指向踝間窩方向刺破關(guān)節(jié)囊直達(dá)關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)鏡從外側(cè)切口插入，刨刀等工具從內(nèi)側(cè)切口插入。生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔，后按一定順序探查關(guān)節(jié)腔，對交叉韌帶、半月板、軟骨的損傷情況進(jìn)行觀察，查看滑膜情況，鉗取晶狀物送檢。后將病變的滑膜組織使用刨削器清除，殘留沉淀物使用刮匙處理，防止對關(guān)節(jié)軟骨造成損傷。若病變嚴(yán)重侵襲內(nèi)外側(cè)半月板、交叉韌帶，可做半月板適當(dāng)修剪成形，清除痛風(fēng)結(jié)節(jié)，重視韌帶結(jié)構(gòu)的保留。等離子刀電凝止血，關(guān)節(jié)腔徹底沖洗，關(guān)節(jié)腔內(nèi)置入引流管，彈力繃帶加壓包扎后止血帶放松。

1.2.2 術(shù)后處理 抬高患肢，當(dāng)天告訴患者性踝泵和直腿抬高運(yùn)動，第二天進(jìn)行關(guān)節(jié)和肌力鍛煉，可讓患者扶拐杖適當(dāng)下床活動，避免下肢深靜脈血栓，并給予西樂葆口服鎮(zhèn)痛治療。48 h后拔出引流管，2周內(nèi)關(guān)節(jié)避免完全負(fù)重。所有患者術(shù)后進(jìn)行抗痛風(fēng)治療，40 mg非布司他口服，每日一次，口服2周后復(fù)查UA小于360 umol/L給予停藥，若大于360 umol/L加到80 mg繼續(xù)口服治療2周后復(fù)查UA，若小于360 umol/L可停藥，若UA下降不明顯，需繼續(xù)服用至UA小于360 umol/L停藥，給藥期間抵嘌呤飲食。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 癥狀全部消失、UA小于360 umol/L為治愈；癥狀消失，UA降低顯著（360-420 umol/L）為顯效；癥狀和血尿酸均改善為有效；各指標(biāo)無變化或加重為無效，1年內(nèi)再發(fā)為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

全部患者關(guān)節(jié)鏡下可看到不同程度的滑膜增生、水腫，同時可見韌帶表面、半月板、關(guān)節(jié)面、滑膜等彌漫性白色結(jié)晶狀沉淀物。術(shù)后確定白色結(jié)晶狀沉淀物為尿酸鹽結(jié)晶，滑膜組織為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎改變。同時全部患者術(shù)后切口愈合較好，沒有感染現(xiàn)象，也無下肢深靜脈血栓形成。其中治愈10例（14個膝關(guān)節(jié)），顯效7例（9個膝關(guān)節(jié)），有效2例（3個膝關(guān)節(jié)），無效1例（1個膝關(guān)節(jié)），復(fù)發(fā)1例（1個膝關(guān)節(jié)）總有效率為90.48%。

3 討論

一般情況下，痛風(fēng)40歲以后發(fā)病率較高，同時男性明顯高于女性，常常是因為飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而導(dǎo)致此疾病，同時現(xiàn)階段此病越來越趨向于年輕化[2]。痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎為一種代謝性疾病，因痛風(fēng)導(dǎo)致患者關(guān)節(jié)、滑膜表面沉積較多尿酸鹽結(jié)晶，致使其關(guān)節(jié)功能障礙、軟骨破壞化膜增生[3]。人體關(guān)節(jié)中，膝關(guān)節(jié)是人體最復(fù)雜，功能要求最高的關(guān)節(jié)，也是全身各關(guān)節(jié)中關(guān)節(jié)滑膜組織最豐富的地方。患者的關(guān)節(jié)功能會因痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎而遭到破壞，若未得到早期、及時及有效的治療，將導(dǎo)致各關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變從而影響關(guān)節(jié)功能，其生活質(zhì)量顯著降低，乃至出現(xiàn)殘疾，同時累及腎臟。

在過去臨床上，痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的治療措施包括開放性外科手術(shù)、內(nèi)科治療，但是常常是起效不快，且效果不佳，同時也容易復(fù)發(fā)，并且進(jìn)行開放性手術(shù)時，其手術(shù)切口大、術(shù)后感染率高、術(shù)中失血量大、術(shù)中視野不佳而導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶無法徹底清除、術(shù)后疼痛嚴(yán)重，導(dǎo)致患者無法進(jìn)行鍛煉，從而治療效果不顯著。

現(xiàn)階段，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是常見的外科手術(shù)，較開放性手術(shù)有以下幾點優(yōu)勢：①切口小、瘢痕小、美觀，患者接受度高；②視野情緒，可將尿酸鹽結(jié)晶、病變滑膜徹底清除，軟骨面修復(fù)；③失血量少、手術(shù)時間短、感染幾率小；④生理鹽水大量灌洗，關(guān)節(jié)液中的炎癥介質(zhì)和白細(xì)胞可有效祛除，炎癥反應(yīng)顯著降低；⑤術(shù)后疼痛少，對于早期功能鍛煉非常有利，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上，痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療效果良好。同時進(jìn)行此手術(shù)前需充分準(zhǔn)備所需物品，嚴(yán)格按照有關(guān)操作執(zhí)行，并無菌操作，徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，術(shù)后關(guān)節(jié)鏡定時保養(yǎng)，便于下次應(yīng)用。