十二指腸降段腺癌CT特點及誤診分析

周 圍，柏根基，單文莉，曹 輝

(淮安市第一人民醫院 南京醫科大學附屬淮安第一醫院影像科，江蘇 淮安 223000)

原發性十二指腸惡性腫瘤患病率較低，占胃腸道惡性腫瘤的0.35%，但近年來患病率呈上升趨勢，其中以腺癌最為常見，由于臨床表現多樣，常見有上腹部疼痛、食欲減退、惡性嘔吐、進行性黃疸、腹脹等，缺乏特異性臨床表現，診斷和鑒別難度較大[1-2]。十二指腸位置深在且固定，局部位于腹膜后，十二指腸腸曲包繞胰頭，降部有胰管及膽總管匯入，毗鄰解剖結構多且復雜，缺乏有價值的腫瘤標志物。十二指腸鏡雖可直觀顯示病灶并獲取活組織標本，但作為有創檢查實施過程復雜，對十二指腸降部以下病變觀察有局限性，僅能觀察侵及十二指腸腸腔內的病變，診斷尚有疑難，故影像學定性診斷對早期診斷和正確有效后續治療方案的選擇尤為重要[3]。現回顧分析醫院就診經病理證實為十二指腸腺癌患者的臨床資料，探討其臨床表現、CT特征，分析其誤診原因，旨在增加醫師對十二指腸腺癌的認識，提高影像診斷及鑒別診斷的能力。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析于2017年1—12月在南京醫科大學附屬淮安第一醫院就診的14例十二指腸降段腺癌患者的臨床資料，經外科手術或病理證實為十二指腸腺癌(包括壺腹區的十二指腸乳頭癌，不包括壺腹區的壺腹癌、胰頭癌、膽管癌)，其中男8例，女6例，年齡37～77歲，中位年齡59歲，14例患者中因上腹隱痛不適就診者10例，其中2例伴有發熱，2例伴有餐后嘔吐癥狀，另4例患者均因皮膚黃染、尿色發黃就診，其中2例伴有發熱。其中12例行胰十二指腸切除術，2例行胃空腸吻合術。

1.2影像學檢查方法 行多排螺旋CT檢查，其中6例行全腹部平掃加增強，8例行中上腹平掃加增強。使用SIEMENS SANSATION 64排螺旋CT行軸面掃描，掃描范圍：6例由胸骨劍突下緣至恥骨聯合上緣，8例由劍突下緣至肋弓下緣，檢查前禁食4～6 h，掃描前1 h口服復方泛影葡胺500～800 mL，使遠端小腸及結腸充盈，掃描前15 min再次服用復方泛影葡胺300 mL，充盈胃、十二指腸及近端空腸。掃描參數：管電壓120 kV、管電流300 mA、掃描層厚5 mm，螺距為1。14例增強掃描均采用靜脈團注射碘海醇60 mL，速率為3.0 mL/s，注射之后20～25 s行動脈期掃描，60～65 s行靜脈期掃描，5～10 min行延遲期掃描。十二指腸局部可見腫塊、局部偏心性或環形增厚，腫塊邊界欠清，周邊脂肪間隙模糊，伴動脈期強化較邊緣十二指腸正常組織明顯，伴或不伴周邊腸管狹窄，考慮為陽性病灶。

2 結 果

2.1術中及病理表現 14例患者病灶均位于十二指腸降部，其中8例位于十二指腸乳頭周圍。術中見病灶大小不一，較小者1 cm×1 cm×0.5 cm，較大者未切除，直徑約8 cm；12例為腫塊型，2例為浸潤型。其中能明確病理分型者12例，高分化2例，中分化6例，低分化4例。

2.2影像學檢查結果

2.2.1CT表現 13例CT表現為十二指腸降部腫塊(圖1a)，4例腸壁環形增厚(圖1b)，部分腫塊密度欠均勻，內見液化壞死區，2例表現為十二指腸降部與胰腺相鄰部位占位，腫塊較大，與胰頭分界欠清，內可見囊狀低密度無強化區(圖2)；部分腫塊突入腸腔，與十二指腸壁形成“靶征”(圖3)。另1例僅表現為十二指腸降段局部管壁增厚，14例病灶大小差別較大，小者0.7 cm×0.5 cm，大者6.2 cm×4.9 cm，均未見鈣化。10例伴膽管擴張(圖4)，1例可見膽管截斷征，其中6例同時伴胰管擴張，6例見腹腔淋巴結稍腫大，3例十二指腸局部狹窄，上部腸管未見明顯擴張。

圖1 十二指腸降段腺癌CT表現為十二指腸降段腫塊 十二指腸降段不均質腫塊(箭頭所指)，內可見結節狀低密度影為壞死區(1a)，十二指腸壁環形增厚(箭頭所指)(1b)

圖3十二指腸降段腺癌CT表現為“靶征” 十二指腸降部腫塊突入腸腔， 與充盈腸管形成“靶征”(白箭頭所指)圖4十二指腸降段腺癌致膽系梗阻CT圖像腫大的膽囊(黑箭頭所指)與明顯擴張的膽總管(白箭頭所指)(4a)，膽總管下段截斷征象顯著(黑箭頭所指)(4b)

2.2.2誤診及確診情況 14例中誤診4例，2例CT診斷結果為胰頭惡性病變，手術發現十二指腸病灶表現為腸管浸潤，管壁僵硬，侵犯胰頭表現為巨大腫塊；其中1例患者病灶巨大，廣泛浸潤，侵及十二指腸水平部，并侵犯胰腺，腫瘤包裹腹腔干及腸系膜上動脈。1例位于十二指腸乳頭較小的病變CT診斷結果為良性病變。另有1例患者壺腹部病灶較小，觀察欠清，膽總管截斷征象明顯，CT診斷結果為膽管癌，余10例均在影像中診斷為十二指腸惡性病變。

3 討 論

3.1臨床特征 消化系統腫瘤中，小腸腫瘤患病率不到2%，其中十二指腸惡性腫瘤的患病率占33%～45%，十二指腸腺癌占77%[4]。十二指腸腫瘤的形態大致分為息肉型、縮窄型、潰瘍型，以息肉型最為多見[5]。按發生部位分為乳頭上、乳頭下及乳頭周圍，其中以乳頭周圍最為多發[6-8]。十二指腸腺癌的臨床表現為消化系統疾病共有癥狀，早期癥狀隱匿，僅可見上腹不適、疼痛、貧血、乏力、發熱等癥狀，不具備定位或定性意義，發生部位不同和個體解剖差異導致臨床起病表現差異較大。當發生在十二指腸乳頭周圍時，可早期出現黃疸、惡心、厭食等膽道疾病表現，難以與肝膽、胰腺疾病鑒別；發生在腸腔的腫塊生長較快時，可出現腸梗阻癥狀。術前定性診斷主要依靠十二指腸鏡組織病理檢查，影像學不僅可幫助病灶檢出、輔助判定病灶的良惡性，還可評估手術可行性。

3.2影像學特征 目前對于十二指腸占位的影像學檢查多采用X線及CT檢查，當引起黃疸等癥狀時亦會采用磁共振胰膽管造影檢查明確梗阻部位，檢查梗阻原因。X線表現為病變管腔僵硬，黏膜粗糙、紊亂，引起腸腔狹窄，腸梗阻時可見鋇劑通過受阻。CT診斷十二指腸惡性病變的直接征象：①腸管腫塊，有時推擠腸管可引起腸腔狹窄、走形僵硬，導致腸梗阻。腫塊內常可見液化壞死，并可伴有鈣化，有時可出現明顯腸梗阻征象[9]。②局部中等密度腫塊伴腸壁環形增厚或局部增厚，伴或不伴腸腔狹窄。③僅可見腸壁局限性增厚和相應腸管狹窄。④增強掃描時瘤體較周邊正常組織強化更顯著，門靜脈期腫瘤實質部分強化最顯著，潰瘍區不強化[4,10-12]。本組病例除1例表現為降部腸管環形增厚，其余13例均表現為腸管腫塊，其中8例腫塊突入腸腔，4例伴有腸管環形增厚，2例病灶伴有周圍浸潤，表現為腹腔巨大腫塊，與周圍組織難以區分。

需要注意的間接征象：①對鄰近臟器的侵犯。可侵犯胰頭、肝臟、膽囊、鄰近腸管及血管、右腎及腹腔等臟器，可見胰頭部腫塊，同樣這些臟器的病變也可侵犯十二指腸，CT影像表現有助于區分腫瘤的來源。②肝內外膽管及胰管不同程度的擴張，可見增大的膽囊及擴張的膽總管。③腫瘤壓迫或腸管狹窄引起的腸梗阻或幽門梗阻，甚至引起腸壞死及較有特點的“小腸內容物征”，表現為小腸內見類似結腸糞便的征象，考慮多由內疝、腫瘤及粘連引起。④其他遠處臟器的轉移。⑤十二指腸腺癌的淋巴結轉移，有學者研究表明十二指腸腺癌轉移以小淋巴結為主，故不能單純以大小判斷是否轉移。本研究12例患者中，10例伴有膽管擴張，6例伴有胰管擴張，6例可見腹腔淋巴結腫大，2例十二指腸降部病變侵犯十二指腸水平部，并侵犯胰腺。

3.3診斷及鑒別診斷 十二指腸腺癌需與十二指腸良性腫瘤相鑒別，十二指腸良性腫瘤常向腔內或腔外膨脹性生長，一般瘤體較小(不超過5 cm)，界清，密度均勻，中心偶見壞死，無鄰近腸壁增厚，常不引起惡性病變的多種間接征象。十二指腸病變除了良惡性的診斷外，主要還要與十二指腸間質瘤、十二指腸類癌、十二指腸淋巴瘤以及壺腹部其他腫瘤相鑒別。胃腸道間質瘤常表現為向腔外生長的不均質腫塊，有時僅表現為漿膜外腫塊，強化明顯，動脈期周邊強化最為明顯，常伴有“尖角征”等特點[13]。類癌病灶一般較小，但易轉移到腸系膜，引起腸系膜周圍纖維增生反應，系膜區可見腫塊和縮緊，病灶常伴鈣化。淋巴瘤好發于遠段小腸，常為黏膜下病變，密度均勻、增強時強化較均勻，少有梗阻，常伴有動脈瘤樣腸管擴張[14]。

十二指腸乳頭部的十二指腸腺癌主要與十二指腸壺腹部的腫瘤鑒別，包括壺腹癌、膽總管下段癌、胰頭癌。由于解剖結構相鄰、組織密度相近、均可引起多種間接征象，故鑒別有一定難度。有研究表明，可根據生長中心的差異進行鑒別，十二指腸乳頭癌與壺腹癌常位于十二指腸乳頭部，膽總管下段癌多位于膽總管下段，胰頭癌多位于胰頭[15-16]。此外，腫瘤所含成分、血供差異、強化方式也有區別[15,17]：十二指腸乳頭癌多呈明顯漸進性強化；壺腹癌多呈環狀或均勻漸進性延遲明顯強化；膽總管下段癌多呈漸進性明顯強化；胰頭癌多輕度強化，強化程度較胰腺實質低，差異性與腫瘤血供、結締及纖維組織含量以及是否合并炎癥反應有關。有學者認為，可根據所引起的間接征象區分，“四管征”是胰頭癌的重要征象，膽總管下段癌的重要依據是“三管征”，膽總管末端梗阻形成“鳥嘴征”多是壺腹癌的表現，也可出現在十二指腸乳頭癌中，“截斷征”多出現在膽管癌中，胰頭癌可表現為“鼠尾征”，而壺腹癌及膽總管下段癌則極少見到“鼠尾征”[15,18-20]。十二指腸乳頭癌所致膽胰管擴張多以輕、中度為主，膽總管下段癌多以中、重度為主，胰頭癌導致的分支胰管擴張具有一定的鑒別意義，胰頭癌更易伴有胰體胰尾的萎縮。

3.4誤診原因分析 本組14例病變中2例誤診為胰頭惡性腫瘤，1例誤診為十二指腸良性病變，1例誤診為膽管癌。誤診原因歸納為：①2例診斷為胰頭占位，1例十二指腸病變表現為與胰腺相鄰區域腸管壁增厚，腸腔未見明顯狹窄，主要表現為胰頭部6.2 cm×4.9 cm轉移灶，腫塊內見數枚類圓形無強化囊性區域，伴有膽胰管的擴張和胰體胰尾的萎縮。本例轉移侵犯表現為主，影像鑒別困難。另1例病灶發現較晚，病灶廣泛侵犯，十二指腸管壁環形增厚，降部可見巨大腫塊，侵及水平部、胰頭、腹腔干及腸系膜上動脈，手術無法切除，行腹腔神經損毀及為空腸吻合術。本病例廣泛轉移，影像難以鑒別來源。②1例位于十二指腸乳頭較小的病變被診斷為良性病變，部分因為占位較小，強化及占位征象不夠典型，且未引起任何明顯的間接征象，診斷相對困難。仔細觀察可見突入腸腔的小腫塊影，部分腸管壁增厚，腸腔相對狹窄，病灶邊緣未見明確界限，測量病變部位CT值可發現中等強化，且符合門靜脈期強化最顯著的特點。③誤診為膽管癌的患者CT主要表現為十二指腸壺腹部見一異常強化小結節，可見膽胰管低位重度梗阻，梗阻的膽胰管壓迫、推擠十二指腸，膽總管下段狹窄可見明顯“截斷征”，且該患者腸管及胃腔充盈不足，病變具體解剖顯示欠清，導致診斷發生偏差。

3.5防范誤診措施 為降低十二指腸腺癌的誤診率，診斷過程需注意：①提高對十二指腸腺癌的了解和警覺。②檢查前的腸道準備至關重要，疑診消化系統病變的患者應在檢查前先行禁食8 h，以減小腸道蠕動減少運動偽影，行CT檢查前應常規口服對比劑。③當腫塊鄰近或侵犯相鄰臟器時，注重腸道典型表現以及多種間接征象，觀察到典型征象“三管征”“四管征”“截斷征”時不必急于下結論，結合腫塊中心位置及不同強化表現等多種角度綜合評定，診斷不明時行其他多種檢查進一步明確診斷。④病灶較小時除觀察多種征象外，應測量各期CT值，不能僅憑肉眼經驗進行推測，以便做出更準確的判斷。⑤病灶表現多樣性和不典型影像學表現導致的鑒別困難是影像診斷的局限性，應正確認識，及時提醒臨床醫師結合不同檢查綜合判斷[21]。