高尿酸血癥及痛風患者用藥特點的橫斷面調查

黃勝男，王如然，張 穎，李倩倩，于炳慧

(中國中醫科學院廣安門醫院南區a.藥劑科，b.外科，c.內分泌科，北京 102618)

隨著人們生活水平的提高和膳食結構改變，高尿酸血癥的患病率在全世界范圍內呈明顯上升趨勢。2013年關于高尿酸血癥的中國專家共識顯示，我國經濟發達城市和沿海地區高尿酸血癥的患病率達5%～23.5%，接近西方發達國家水平[1]。高尿酸血癥不僅是痛風的生化基礎，也與高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖等代謝紊亂疾病密切相關[2]，故大多數高尿酸血癥及痛風患者除服用降尿酸藥物外，還需聯用降壓、調節血脂、降糖、抗血小板等藥物。此外，中成藥的應用也非常常見。如何巧妙應用一藥多效、發揮多藥聯用的增效減毒優勢、避免藥物相互作用導致的不良后果是保障高尿酸血癥及痛風患者安全、有效、經濟用藥首要考慮的問題，但目前很少有醫院設立高尿酸血癥及痛風專病門診，患者往往在體檢或治療心血管、腎臟等疾病中發現血尿酸升高，暫時針對性應用碳酸氫鈉、苯溴馬隆等降尿酸藥物，未能得到安全有效的長期治療。現對高尿酸血癥及痛風患者的用藥特點進行橫斷面調查，為合理用藥提供數據支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1—6月中國中醫科學院廣安門醫院南區門診高尿酸血癥及痛風患者的處方，統計其疾病名稱、藥品名稱、用藥種類等信息，分析降尿酸藥、抗炎鎮痛藥、常見合并癥用藥(降壓藥、調節血脂藥、降糖藥、抗血小板藥)及中成藥等的應用情況。納入標準：①診斷為高尿酸血癥、痛風或痛風性關節炎；②處方藥品為預防或治療高尿酸血癥、痛風或痛風性關節炎的西藥和中成藥；治療其常見合并癥的西藥(降壓藥、調節血脂藥、降糖藥)和中成藥。排除標準：非預防或治療高尿酸血癥、痛風及其常見并發癥(高血壓、高脂血癥、糖尿病)藥物，如診斷用藥、治療便秘、失眠等藥物。

1.2方法 整理入選患者的性別、年齡、疾病名稱、藥品名稱、用藥種類等信息，統計各類藥品的使用情況。復診中重復開具的藥物視為同一條用藥記錄。將以下情形視為降尿酸藥物的聯合用藥：①同一就診時間開具的2種及2種以上降尿酸西藥；②不同就診時間開具，但療程重疊3 d以上的2種及2種以上降尿酸西藥。中成藥參照新世紀全國高等中醫藥院校創新教材《臨床中藥學》[3]及藥品說明書進行分類整理；西藥參照第17版《新編藥物學》[4]分類。

2 結 果

2.1基本情況 2018年上半年，中國中醫科學院廣安門醫院南區門診診斷為高尿酸血癥、痛風、痛風性關節炎患者共1 397例，藥品記錄12 333條。其中，接受降尿酸、降糖、降壓、調節血脂、抗炎止痛等藥物治療的1 328例(含328例痛風患者)，共8 029條藥品記錄；將復診中重復開具的藥物統計為同一條用藥記錄后，納入本研究的藥品記錄共4 415條(西藥3 854條、中成藥561條)。其中，男861例，女467例，年齡17～102歲，平均(54±15)歲。

2.2常見合并癥情況 在1 328例高尿酸血癥、痛風患者中，僅191例未合并高血壓、高脂血癥、2型糖尿病，剩余1 137例均合并高血壓、高脂血癥、2型糖尿病中的1種、2種或3種疾病，其中合并高血壓患者的比例最高，見表1。

表1 高尿酸血癥及痛風常見合并癥

2.3降尿酸藥及抗炎鎮痛藥物應用情況 在1 328例高尿酸血癥、痛風患者中，1 192例患者應用了降尿酸藥物，占89.76%，其中應用苯溴馬隆片421例、碳酸氫鈉片359例、苯溴馬隆片聯合碳酸氫鈉片210例。在328例痛風患者中，154例患者應用了抗炎鎮痛藥，占46.95%，其中使用人數排前三的為美洛昔康片72例、洛索洛芬鈉片49例、布洛芬緩釋膠囊16例。見表2。

表2 降尿酸藥及抗炎鎮痛藥物應用情況

2.4常見合并癥用藥情況 在1 328例高尿酸血癥、痛風患者中，543例患者應用了降壓藥，占40.89%,其中血管緊張素受體阻滯藥和鈣通道阻滯藥應用人數最多，分別為497例(37.42%)、314例(23.64%)；403例患者應用了調節血脂藥，占30.35%，其中他汀類藥物應用人數(325例)最多，占24.47%；291例患者應用了降糖藥，占21.91%，二甲雙胍(177例)和阿卡波糖(94例)應用人數最多；應用抗血小板藥物阿司匹林217例、氯吡格雷82例。見表3。

2.5中成藥應用情況 在1 328例高尿酸血癥、痛風患者中，共413例患者應用了中成藥，占31.10%，涉及品種50種。按功效分類，使用最多的藥物為祛濕類(307例)，占23.12%；其次為化瘀類(210例)、補益類(115例)，分別占15.81%、8.66%。在應用人數排名前20位的中成藥中，祛濕類藥物有6種，即痛風定膠囊、四妙丸、雷公藤多苷片，及以祛濕為主的降脂通脈膠囊、血脂康膠囊、荷丹膠囊；化瘀類藥物5種，即通滯蘇潤江片、活血止痛膏、血塞通軟膠囊、保利爾膠囊、千山活血膏；補益類藥物5種，即六味地黃丸(水蜜丸)、參芪降糖顆粒、降脂靈分散片、金匱腎氣丸、知柏地黃丸。見表4。

表3 高尿酸血癥及痛風常見合并癥用藥情況 (n=1 328)

表4 使用人數排名前20位的中成藥

3 討 論

高尿酸血癥是由嘌呤代謝異常和(或)尿酸排泄減少引起的一種代謝性疾病。根據《2016中國痛風診療指南》(簡稱《指南》)[5]、2013年版《高尿酸血癥和痛風治療的中國專家共識》(簡稱《共識》)[1]推薦，高尿酸血癥及痛風的治療，首先應改善生活方式(健康飲食、戒煙、堅持運動、控制體重等)和適當堿化尿液；其次，積極治療與血尿酸升高相關的代謝性及心血管危險因素(肥胖、2型糖尿病、高血壓、高脂血癥等)，盡量避免應用使尿酸升高的藥物。

臨床常用的降尿酸藥物有抑制尿酸合成的別嘌醇、非布司他，增加尿酸排泄的苯溴馬隆、丙磺舒，及堿化尿液的碳酸氫鈉等[6]。對于無癥狀高尿酸血癥，《共識》推薦應用苯溴馬隆、碳酸氫鈉(使尿液pH值維持在6.2～6.9)、別嘌醇等[1]。本研究結果顯示，89.76%的患者應用了降尿酸藥物，以促進尿酸排泄藥物苯溴馬隆居多，原因可能為：①臨床以尿酸排泄減少的患者多見；②別嘌醇的禁忌證相對較多，如肝、腎功能不全者慎用或禁用[7]，攜帶人類白細胞抗原-B*5801基因的患者盡量避免使用[8]，而另一個抑制尿酸合成的藥物非布司他價格相對較高，在我國尚未普遍應用。但有研究表明，別嘌醇還有降壓作用，對于高血壓伴高尿酸血癥的青少年患者，可獲得降壓降尿酸雙重作用[9]。可見，應根據患者的具體情況選擇降尿酸藥物，使患者獲益更多。

對于痛風的急性發作，《指南》推薦應首選非甾體抗炎藥緩解癥狀，有非甾體抗炎藥禁忌的患者，可單用低劑量的秋水仙堿或短期應用糖皮質激素；對急性痛風關節炎頻繁發作(>2次/年)， 有慢性痛風關節炎或痛風石的患者應進行降尿酸治療，可選擇別嘌醇、非布司他、苯溴馬隆等藥物[5]。本研究中，46.95%的痛風患者選用了非甾體抗炎藥，沒有應用秋水仙堿和糖皮質激素的病例，這與《指南》推薦痛風發作首選非甾體抗炎藥一致，用藥基本合理。

高尿酸血癥、痛風患者常合并高血壓、高脂血癥、糖尿病等，在降壓、降糖、調節血脂藥物的選擇上，應優先選擇既能降尿酸，又能降壓或降糖或調節血脂雙重作用的藥物，避免使用升高尿酸的藥物。

血管緊張素受體阻滯藥類降壓藥不僅對血糖、血脂無明顯影響，還可增加腎臟血流量，加速尿液、尿酸和鈉離子的排出。大量文獻報道，氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等血管緊張素受體阻滯藥類藥物降尿酸作用明顯，適用于高血壓伴高尿酸血癥者[10-12]；而鈣通道阻滯藥類對血尿酸的影響各異：原發性高血壓患者服用硝苯地平控釋片8周，血尿酸水平較治療前顯著降低[13]，阿折地平能顯著降低高尿酸血癥患者血尿酸，對血尿酸正常者無影響[14]，苯磺酸氨氯地平對原發性高血壓患者血尿酸無明顯影響[13]。血管緊張素轉換酶抑制藥對尿酸的影響存在爭議，有文獻報道，血管緊張素轉換酶抑制藥能增加腎血流量，促進尿酸排泄[15]；但有研究顯示，血管緊張素轉換酶抑制藥僅擴張腎動脈的一部分，服藥后腎總血流量反而減少，尿酸排出減少[16]。在β受體阻滯劑中，雖然普萘洛爾、納多洛爾阻礙了尿酸排泄，但美托洛爾、倍他洛爾不會升高血尿酸水平[16]。利尿劑(氫氯噻嗪、螺內酯、吲達帕胺、氨苯蝶啶等)能使血尿酸水平升高，故盡量避免使用。本研究中，大多數高尿酸血癥及痛風患者應用血管緊張素受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥類藥物，但在具體的藥物選擇上需進一步優化；少數患者可能因合并癥選擇了血管緊張素轉換酶抑制藥、β受體阻滯劑；也有患者應用了利尿劑，需密切監測血尿酸。

貝特類降脂藥中，非諾貝特有明顯的降尿酸作用，高尿酸血癥伴痛風患者(已服別嘌醇)應用非諾貝特治療3周，血尿酸水平明顯下降[17]。他汀類降脂藥中，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀可改善高尿酸血癥合并高脂血癥患者血脂異常，降低尿酸水平[18-20]；而氟伐他汀、匹伐他汀對血尿酸的影響尚不明確。本研究中，他汀類藥物使用比例較高，原因為他汀類藥物不僅能降低低密度脂蛋白膽固醇，略升高高密度脂蛋白膽固醇，還能穩定斑塊，有利于減少腦卒中、冠心病的發生。

降糖藥中，胰島素可促進嘌呤合成尿酸，升高血尿酸水平；治療劑量的二甲雙胍對血尿酸水平無明顯影響，但劑量過大可引起體內乳酸積聚，競爭性抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平；吡格列酮、羅格列酮等可降低糖尿病患者血尿酸水平[21-22]；胰高血糖素樣肽1受體激動劑和二肽基肽酶-4抑制劑能增加腎臟排泄尿酸，使血尿酸水平降低[23]；α-糖苷酶抑制劑、磺酰脲類、格列奈類對尿酸的影響尚不明確。本研究中，應用降糖藥人數排前三位的為二甲雙胍、阿卡波糖、胰島素，它們在糖尿病治療上占據重要位置，在應用大劑量二甲雙胍和(或)胰島素時，需定期監測血尿酸，權衡利弊用藥。

糖脂尿酸代謝紊亂是心腦血管疾病的重要危險因素，常應用抗血小板藥物預防心腦血管血栓形成，最常用的藥物為阿司匹林、氯吡格雷。氯吡格雷對血尿酸無明顯影響，而阿司匹林能升高血尿酸水平。由于阿司匹林抗血小板聚集作用療效確切，價格便宜，故除有禁忌證外，其為臨床首選的抗血小板藥物，但高尿酸血癥及痛風患者在應用時需監測血尿酸，必要時需調整降尿酸藥物。

中醫學上，無癥狀高尿酸血癥可歸為“血濁”“濁毒”等；痛風急性發作類似 “痹癥”“歷節病”等，多由飲食不節、過食肥甘，致脾虛痰濕，痰濁阻滯成瘀，臨床常見“脾虛痰濕”“瘀血阻滯”等證候，可辨證選用健脾利濕、活血化瘀等中藥。隨著病程延長，無癥狀高尿酸血癥出現本虛標實、虛實夾雜病情，需用補益肝腎或健脾益腎中藥。在本研究中，祛濕類和化瘀類中成藥應用居多，其次為補益藥，與臨床高尿酸血癥、痛風常見證候基本一致[24]。高脂血癥、糖尿病等往往以痰濁、血瘀、本虛為特點，而一些治療高脂血癥、糖尿病的中成藥(降脂通脈膠囊、血脂康膠囊、參芪降糖顆粒)也以祛濕、化瘀、補虛為治則，用于高尿酸血癥合并高脂血癥、糖尿病等，突出中醫“異病同治”之效。

綜上可知，中國中醫科學院廣安門醫院南區門診高尿酸血癥、痛風多以西藥治療為主，部分患者聯合應用降尿酸、抗炎鎮痛、降壓、調節血脂、降糖、抗血小板及中成藥等，用藥基本合理，但在個別品種的選擇上需進一步優化。臨床應根據患者情況，優選“一藥多效”、避免升高血尿酸的藥物，或在服藥期間定期監測血尿酸。中成藥治療高尿酸血癥、痛風有治病求本，異病同治的特點，可協同西藥綜合治療，最大限度地降低心腦血管疾病風險，提高患者的生存質量。