新型評(píng)分系統(tǒng)在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后預(yù)測(cè)中的研究進(jìn)展

馮宇軒，姚聲濤，匡舒蔓，汪 峰，方莎莎

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腦血管病科，貴州 遵義 563000)

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是腦血管疾病中較為常見(jiàn)的一種類型，具有起病急驟、發(fā)病兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅速等特點(diǎn)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，大約有50%的患者在發(fā)病后1年內(nèi)死亡，然而即使僥幸存活也只有33.3%的患者能夠不依靠他人獨(dú)立生活，并且最終能夠成功避免神經(jīng)功能損害而達(dá)到完全康復(fù)的患者僅占其中的25%[1]。其原因主要與顱內(nèi)壓增高，腦積水形成，遲發(fā)性腦缺血(delayed cerebral ischemia，DCI)發(fā)生，微循環(huán)功能障礙，腦組織擴(kuò)散性抑制樣去極化以及神經(jīng)系統(tǒng)自我調(diào)節(jié)功能受損等密切相關(guān)[2]。因此，需要早期識(shí)別具有不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的患者，從而加強(qiáng)對(duì)他們的監(jiān)測(cè)并盡可能地采取更為先進(jìn)的治療策略。目前國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者根據(jù)疾病的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征研制出Hunt-Hess評(píng)分、Fisher分級(jí)以及世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟分級(jí)(World Federation of Neurological Surgeons，WFNS)等多個(gè)臨床評(píng)分量表用于患者預(yù)后的評(píng)估[3-4]。但是隨著時(shí)間的推移，它們已經(jīng)無(wú)法滿足臨床醫(yī)師的需求，故而多種新型評(píng)分系統(tǒng)被相繼提出并得到廣泛的認(rèn)可。現(xiàn)對(duì)近年來(lái)由多位研究人員所創(chuàng)建的評(píng)分量表進(jìn)行綜述，以期為更加精確地預(yù)測(cè)aSAH預(yù)后提供理論基礎(chǔ)。

1 馬薩諸塞州總醫(yī)院評(píng)分量表

1998年Ogilvy和Carter[5]為了更精確地對(duì)aSAH患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，將409例行顯微夾閉術(shù)的患者資料進(jìn)行多元Logistic回歸分析，并歸納出5個(gè)相對(duì)危險(xiǎn)度較高的因素進(jìn)行組合，創(chuàng)建出第一個(gè)針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉患者預(yù)后的評(píng)分(表1)。該評(píng)分系統(tǒng)由Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)、年齡、動(dòng)脈瘤大小以及后循環(huán)是否有大小>25 mm的動(dòng)脈瘤5個(gè)評(píng)分項(xiàng)目組成，評(píng)分范圍為0～5分。2006年Ogilvy等[6]將其命名為馬薩諸塞州總醫(yī)院(Massachusetts General Hospital，MGH)評(píng)分，并對(duì)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉和血管內(nèi)介入栓塞的患者進(jìn)行研究分析后發(fā)現(xiàn)，無(wú)論患者行何種治療，MGH評(píng)分量表均能精確地對(duì)其預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。然而它不僅能提升對(duì)aSAH患者預(yù)后預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確率，還有多種用途。其中Sun等[7]研究發(fā)現(xiàn)，MGH評(píng)分量表能較好地對(duì)脊髓海綿狀血管瘤患者病情進(jìn)行評(píng)估。Rosenthal等[8]對(duì)aSAH患者進(jìn)行MGH評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，其能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)DCI發(fā)生。

表1 MGH評(píng)分

MGH：馬薩諸塞州總醫(yī)院；后循環(huán)：大腦后動(dòng)脈、基底動(dòng)脈末端、小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈干、椎基底動(dòng)脈連接處、小腦后下動(dòng)脈

2 aSAH入院患者的預(yù)后評(píng)分量表

aSAH入院患者的預(yù)后(prognosis on admission of aneurysmal subarachnoid hemorrhage，PAASH)評(píng)分量表(表2)最早由Takagi等[9]于1999年提出，并在2008年由van Heuven等[10]命名。它是一種將格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)分為5個(gè)不同等級(jí)的評(píng)分系統(tǒng)。其中van Heuven等[10]分別通過(guò)PAASH評(píng)分量表和WFNS評(píng)分量表對(duì)aSAH患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)后發(fā)現(xiàn)受試者工作特征曲線下面積(area under curve,AUC)分別為0.81和0.82。但是由于PAASH評(píng)分量表中不同類別的比值比高于WFNS評(píng)分量表，認(rèn)為PAASH評(píng)分量表與aSAH患者預(yù)后的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。但是在PAASH評(píng)分量表誕生前，Oshiro等[11]已經(jīng)根據(jù)GCS評(píng)分的特點(diǎn)將其分成5個(gè)等級(jí)。隨后使用該評(píng)分量表與Hunt-Hess評(píng)分量表以及WFNS評(píng)分量表一起進(jìn)行一致性檢驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)Kappa值分別為0.46、0.41、0.27。之后St Julien等[12]對(duì)1 532例aSAH患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后表達(dá)了對(duì)Oshiro等[11]提出方案的認(rèn)可，并認(rèn)為可以將其廣泛應(yīng)用于臨床。因此如何將GCS評(píng)分進(jìn)行劃分才能更加精確地預(yù)測(cè)aSAH患者的預(yù)后值得進(jìn)一步思考。

表2 PAASH評(píng)分

PAASH：動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血入院患者的預(yù)后；GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分

3 Elwatidy評(píng)分

Elwatidy[13]通過(guò)收集哈立德國(guó)王大學(xué)附屬醫(yī)院行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉的aSAH患者資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析建立了新的評(píng)分量表(表3)。該評(píng)分量表包括Hunt-Hess分級(jí)、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血厚度、是否有腦積水以及動(dòng)脈瘤大小4個(gè)項(xiàng)目組成，評(píng)分范圍為-8～9分。其中Elwatidy評(píng)分≤-2分為低危組，患者大多有較好的預(yù)后；-2分2分為高危組，大部分患者預(yù)后不盡如人意。將Elwatidy評(píng)分量表與MGH評(píng)分量表進(jìn)行比較后發(fā)現(xiàn)，兩者均能用于aSAH患者夾閉術(shù)后的預(yù)測(cè)，并且均將Hunt-Hess分級(jí)與動(dòng)脈瘤大小納入評(píng)分項(xiàng)目。但是此量表目前還未在其他臨床研究中得到應(yīng)用。

4 Rosen評(píng)分

Rosen和Macdonald[14]將歐洲、澳大利亞、新西蘭、南非以及北美等多個(gè)地區(qū)神經(jīng)外科中心的3 567例aSAH患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，并依據(jù)既往研究得出的結(jié)論，將20個(gè)可能對(duì)預(yù)后造成影響的臨床和放射學(xué)參數(shù)進(jìn)行單變量和多變量分析后建立出一套全新的評(píng)分系統(tǒng)(表4)。該評(píng)分系統(tǒng)包括WFNS評(píng)級(jí)、年齡、是否有高血壓史、入院收縮壓、動(dòng)脈瘤大小、動(dòng)脈瘤部位、蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血厚度以及是否入院時(shí)有腦血管痙攣發(fā)生8個(gè)項(xiàng)目組成，評(píng)分范圍為1～15分。隨后使用新量表與WFNS評(píng)級(jí)對(duì)預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)后發(fā)現(xiàn)AUC分別為0.78和0.74[14]。然而雖然將多個(gè)危險(xiǎn)因素與WFNS評(píng)級(jí)組合在一起能夠提升預(yù)測(cè)效能，但是未能在臨床上得到廣泛應(yīng)用。其原因可能與其評(píng)分項(xiàng)目過(guò)多，且無(wú)法對(duì)臨床醫(yī)師做出的決策產(chǎn)生影響有關(guān)。

表3 Elwatidy評(píng)分

表4 Rosen評(píng)分

WFNS：世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟分級(jí)；1 mmHg=0.133 kPa

5 全面無(wú)反應(yīng)性評(píng)分

GCS評(píng)分是最早對(duì)昏迷患者預(yù)后進(jìn)行評(píng)估的評(píng)分系統(tǒng)，并在臨床上得到了廣泛應(yīng)用[15]。但隨著時(shí)間的推移，GCS評(píng)分預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性受到各種質(zhì)疑。其原因包括GCS評(píng)分無(wú)法對(duì)帶有氣管插管的患者進(jìn)行語(yǔ)言評(píng)定，并且缺乏對(duì)腦干反射、呼吸運(yùn)動(dòng)以及神經(jīng)系統(tǒng)查體中一些細(xì)微改變的檢測(cè)[16]。然而Wijdicks等[16]在充分認(rèn)識(shí)GCS評(píng)分量表的缺點(diǎn)和不足的基礎(chǔ)上創(chuàng)建出全面無(wú)反應(yīng)性(full outline of unresponsiveness，F(xiàn)OUR)評(píng)分量表(表5)。該量表包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、腦干反射以及呼吸運(yùn)動(dòng)4個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，評(píng)分范圍為0～16分。隨后為了驗(yàn)證FOUR評(píng)分量表在aSAH預(yù)后預(yù)測(cè)中的適用性，Zeiler等[17]對(duì)aSAH患者入院當(dāng)天、入院后第7天以及入院后第14天進(jìn)行規(guī)范化評(píng)分后發(fā)現(xiàn)，入院后第1天以及第7天的FOUR評(píng)分與患者病死率，出院后1個(gè)月和出院后6個(gè)月患者的預(yù)后密切相關(guān)；入院后第14天的FOUR評(píng)分僅與出院后6個(gè)月患者的預(yù)后有關(guān)；腦干反射亞組評(píng)分與患者預(yù)后無(wú)關(guān)聯(lián)。但目前FOUR評(píng)分多用于樣本量小、入院病情較為平穩(wěn)的患者。因此，還需要對(duì)入院病情危重的aSAH患者進(jìn)行多中心臨床試驗(yàn)進(jìn)行驗(yàn)證。

表5 FOUR評(píng)分

FOUR:全面無(wú)反應(yīng)性

6 Mocco評(píng)分

近年來(lái)，根據(jù)臨床評(píng)分的特點(diǎn)將aSAH劃分為多個(gè)等級(jí)。其中Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ、Ⅴ通常被定義為高級(jí)別，且預(yù)后一般較差[18-20]。但是在臨床上卻有部分高分級(jí)患者在進(jìn)行相應(yīng)的治療后能獲得較好的結(jié)局。因而對(duì)高級(jí)別aSAH患者的長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行精確預(yù)測(cè)變得十分重要。Mocco等[21]將高級(jí)別aSAH患者根據(jù)是否行開(kāi)顱夾閉或介入栓塞分為保守治療組和外科干預(yù)組，通過(guò)對(duì)組內(nèi)和組間差異性進(jìn)行分析后建立了一套針對(duì)高級(jí)別aSAH的評(píng)分系統(tǒng)(表6)。該評(píng)分系統(tǒng)由年齡、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤大小以及血糖濃度4個(gè)評(píng)分項(xiàng)目組成，評(píng)分范圍為0～7分。其中Mocco評(píng)分≤1分為預(yù)后較好組，Mocco評(píng)分2分為預(yù)后中等組，2分

表6 Mocco評(píng)分

7 低級(jí)別GCS評(píng)分

低級(jí)別GCS(poor grade GCS，PGS)評(píng)分量表(表7)由Starke等[22]研發(fā)。將它與PAASH評(píng)分量表進(jìn)行對(duì)比后可以發(fā)現(xiàn)兩者的評(píng)分方式大體一致，但是唯獨(dú)缺少GCS評(píng)分為13～15分的患者。其主要原因是Starke等[22]只納入Hunt-Hess分級(jí)為Ⅳ、Ⅴ級(jí)的高級(jí)別aSAH患者，然而在這些患者中GCS評(píng)分最高也只能達(dá)到12分。但是作者將他們進(jìn)行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)PGS評(píng)分量表能更簡(jiǎn)便、更快速、更精確地對(duì)高級(jí)別aSAH患者的預(yù)后做出預(yù)測(cè)。

表7 PGS評(píng)分

PGS：低級(jí)別格拉斯哥昏迷評(píng)分；GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分

8 入院生物臨床評(píng)分

為了能夠更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)aSAH介入栓塞術(shù)后患者的預(yù)后，Degos等[23]于2012年創(chuàng)建出入院生物臨床評(píng)分(admission bioclinical score，ABC)(表8)。該評(píng)分量表由GCS評(píng)分、肌鈣蛋白I以及中樞神經(jīng)特異性蛋白3個(gè)評(píng)分項(xiàng)目組成，評(píng)分范圍為0～6分。隨后分別使用ABC評(píng)分、GCS評(píng)分、WFNS分評(píng)和Fisher分級(jí)對(duì)2003—2007年以及2008—2009年兩個(gè)不同時(shí)間段行血管內(nèi)治療的患者1年病死率進(jìn)行預(yù)測(cè)后發(fā)現(xiàn)ABC評(píng)分的AUC值分別為0.82和0.76，并且都明顯高于其他評(píng)分量表。與此同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)隨著ABC評(píng)分的增加，量表的靈敏度在不斷降低，然而其特異度以及1年病死率在不斷提升。但目前通過(guò)ABC評(píng)分預(yù)測(cè)aSAH預(yù)后的研究仍較少，所以還需要更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)其有效性。

表8 ABC評(píng)分

ABC：入院生物臨床評(píng)分；GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分

9 Shim評(píng)分

近年來(lái)隨著對(duì)aSAH發(fā)病特點(diǎn)的深入研究，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血后顱內(nèi)血腫形成是影響患者預(yù)后極為重要的因素之一[24]。Shim等[25]為了能夠更直觀地進(jìn)行評(píng)估，對(duì)行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉和血腫清除的患者進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)后構(gòu)建出一套針對(duì)合并有顱內(nèi)血腫的aSAH預(yù)后評(píng)分(表9)。該評(píng)分量表包括顱內(nèi)血腫體積是否≥25 mL、中線移位是否≥5 mm以及是否蛛網(wǎng)膜下腔彌漫性出血3個(gè)評(píng)分項(xiàng)目組成，評(píng)分范圍1～4分。之后Lee等[26]將大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂伴腦血腫形成的患者根據(jù)血腫所在部位的不同分為外側(cè)裂血腫組和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫組,并分別對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)分后發(fā)現(xiàn)Shim評(píng)分與他們出院時(shí)的GCS預(yù)后評(píng)分密切相關(guān)。

表9 Shim評(píng)分

10 巴羅神經(jīng)學(xué)研究所評(píng)分

Fisher分級(jí)是最早通過(guò)判定頭顱CT各個(gè)層面上蛛網(wǎng)膜下腔積血的程度來(lái)預(yù)測(cè)腦血管痙攣發(fā)生的評(píng)分量表。但近年來(lái)，隨著CT掃描的各參數(shù)性能不斷增加，F(xiàn)isher分級(jí)的預(yù)測(cè)效能在逐漸降低。為了能夠準(zhǔn)確地對(duì)aSAH后癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生做出預(yù)測(cè)，美國(guó)巴羅神經(jīng)學(xué)研究所創(chuàng)建出巴羅神經(jīng)學(xué)研究所(Barrow Neurological Institute，BNI)評(píng)分量表(表10)[27]。該量表主要根據(jù)腦池或側(cè)裂池內(nèi)血腫的厚度進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分范圍為1～5分。此后隨著研究的深入，BNI評(píng)分在其他方面的表現(xiàn)也得到了肯定。其中Diesing等[28]研究發(fā)現(xiàn)BNI評(píng)分的高低與aSAH后分流依賴性腦積水的發(fā)生密切相關(guān)。Dengler等[29]將BNI評(píng)分與Fisher評(píng)分進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)，BNI評(píng)分在預(yù)測(cè)造影性腦血管痙攣以及早期腦梗死發(fā)生方面更佳。Neidert等[30]對(duì)多個(gè)醫(yī)療中心進(jìn)行外部檢驗(yàn)分析后發(fā)現(xiàn)BNI評(píng)分與患者的不良預(yù)后以及DCI的發(fā)生緊密相關(guān)。

表10 BNI評(píng)分

BNI：巴羅神經(jīng)學(xué)研究所

11 Naval評(píng)分

Naval等[31]通過(guò)回顧性分析aSAH患者院內(nèi)死亡因素進(jìn)行歸納分析后創(chuàng)作出一個(gè)新的評(píng)分量表(表11)。該量表由GCS評(píng)分、年齡以及是否有合并癥3個(gè)評(píng)分項(xiàng)目組成，評(píng)分范圍為0～9分。通過(guò)雙盲試驗(yàn)對(duì)所有病患進(jìn)行評(píng)分后發(fā)現(xiàn)評(píng)分范圍為7～8分時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.5%，然而評(píng)分范圍為6～8分時(shí)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值下降為83%。但陰性預(yù)測(cè)值在0～2分和0～3分時(shí)相差不大，分別為94%與92%。其后使用Naval評(píng)分量表、WFNS評(píng)分量表以及Hunt-Hess評(píng)分量表進(jìn)行預(yù)測(cè)后發(fā)現(xiàn)AUC分別為0.821、0.777和0.771。因此認(rèn)為Naval評(píng)分可以更加精確地預(yù)測(cè)出aSAH院內(nèi)病死率。

表11 Naval評(píng)分

GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分：合并癥：高血壓、使用可卡因、糖尿病、冠狀動(dòng)脈疾病、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、癡呆、腦卒中、慢性腎功能衰竭、癌癥/腫瘤、肝硬化、獲得性免疫缺乏綜合征

12 HAIR評(píng)分

2014年Lee等[32]創(chuàng)造出一套適合所有SAH患者院內(nèi)死亡預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)，并將其命名為HAIR評(píng)分[Hunt-Hess評(píng)分，年齡(Age),腦室內(nèi)出血(IVH)，24 h內(nèi)再次出血](表12)。該評(píng)分量表包括Hunt-Hess分級(jí)、年齡、是否有腦室內(nèi)出血以及是否有24 h內(nèi)再次出血4個(gè)評(píng)分項(xiàng)目組成，評(píng)分范圍為0～8分。其中HAIR評(píng)分≤2分為低危險(xiǎn)組，3分≤HAIR評(píng)分≤5分為中危險(xiǎn)組，6分≤HAIR評(píng)分≤8分為高危險(xiǎn)組。此后為了驗(yàn)證HAIR評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)效能，Witsch等[33]分別對(duì)1 629例SAH患者進(jìn)行評(píng)分后發(fā)現(xiàn)當(dāng)評(píng)分區(qū)間在0～5分時(shí)能夠明確地分辨出患者病死率的高低，但是當(dāng)評(píng)分區(qū)間在6～7分時(shí)發(fā)現(xiàn)病死率與評(píng)分無(wú)相關(guān)性，而當(dāng)評(píng)分為8分時(shí)患者病死率為100%。Dengler等[34]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)HAIR評(píng)分能夠預(yù)測(cè)aSAH的預(yù)后以及腦梗死的發(fā)生情況。HAIR評(píng)分在Abulhasan等[35]的研究中也得到了驗(yàn)證。

13 PHASES評(píng)分

Greving等[36]通過(guò)系統(tǒng)回顧和匯集分析構(gòu)建了一套適用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)，并將其命名為PHASES[種族(Population)，高血壓(Hypertension)，年齡(Age),動(dòng)脈瘤體大小](表13)。該評(píng)分量表包括種族、是否有高血壓、年齡、動(dòng)脈瘤大小、發(fā)病早期是否有SAH以及動(dòng)脈瘤部位6個(gè)評(píng)分項(xiàng)目組成，評(píng)分范圍為0～22分。Backes等[37]通過(guò)Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)PHASES評(píng)分同樣能用于動(dòng)脈瘤生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)。Foreman等[38]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)較高的PHASES評(píng)分是造成aSAH患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表12 HAIR評(píng)分

表13 PHASES評(píng)分

SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血；ICA：頸內(nèi)動(dòng)脈；MCA：大腦中動(dòng)脈；ACA：大腦前動(dòng)脈

14 VASOGRADE評(píng)分

DCI是導(dǎo)致aSAH患者病死率和病殘率增加的主要因素，因而針對(duì)DCI早發(fā)現(xiàn)、早治療十分重要。但是DCI高危患者難以識(shí)別，且潛在的危險(xiǎn)因素也無(wú)法確定[39]。為了能夠早期預(yù)測(cè)DCI的發(fā)生，de Oliveira Manoel等[40]將其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分層創(chuàng)建出VASOGRADE評(píng)分量表(表14)。該評(píng)分量表根據(jù)WFNS分級(jí)和改良Fisher分級(jí)將aSAH患者分成綠色、黃色以及紅色三個(gè)類別。其中綠色代表DCI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，黃色代表DCI風(fēng)險(xiǎn)比率有增加的趨勢(shì)，紅色代表DCI的發(fā)生率比其他患者高3倍。有研究發(fā)現(xiàn)VASOGRADE評(píng)分同樣能夠預(yù)測(cè)aSAH患者的預(yù)后，但是預(yù)測(cè)效能與WFNS分級(jí)和Hunt-Hess評(píng)分基本一致[34]。

表14 VASOGRADE評(píng)分

15 BEHAVIOR評(píng)分

Jabbarli等[41]為了能夠早期識(shí)別出aSAH后腦梗死發(fā)生的高危人群，于2015年提出了BEHAVIOR評(píng)分量表。該評(píng)分量表由年齡、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、是否有需要腦室外引流的急性腦積水、是否初次腦血管造影可見(jiàn)腦血管痙攣、是否有顱內(nèi)壓增高>20 mmHg以及是否有對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤過(guò)度治療7個(gè)評(píng)分項(xiàng)目組成，評(píng)分范圍為0～11分。其中0分≤BEHAVIOR評(píng)分≤2分為低危險(xiǎn)組，3分≤BEHAVIOR評(píng)分≤6分為中危險(xiǎn)組，7分≤BEHAVIOR評(píng)分≤11分為高危險(xiǎn)組。各組間腦梗死發(fā)生的平均風(fēng)險(xiǎn)率分別為23.6%，62.3%，93.2%。此外，通過(guò)分析還發(fā)現(xiàn)BEHAVIOR評(píng)分與患者短期預(yù)后也密切相關(guān)。

表15 BEHAVIOR評(píng)分

1 mmHg=0.133 kPa

16 蛛網(wǎng)膜下腔出血早期腦水腫評(píng)分

2018年Ahn等[42]通過(guò)大量的觀察，對(duì)aSAH患者早期頭顱CT各個(gè)層面所發(fā)生的細(xì)微變化創(chuàng)建出蛛網(wǎng)膜下腔出血早期腦水腫評(píng)分(subarachnoid hemorrhage early brain edema score，SEBES)量表(表16)。該量表主要將島葉皮質(zhì)矢狀層面和大腦半球半卵圓中心層面進(jìn)行評(píng)定。其中腦溝消失或大腦白質(zhì)與大腦灰質(zhì)交界區(qū)被破壞均被評(píng)為1分，而兩者均無(wú)異常則被評(píng)為0分，評(píng)分范圍為0～4分。之后研究分析發(fā)現(xiàn)，SEBES能夠當(dāng)作早期腦損傷的替代標(biāo)志物，并能準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)DCI的發(fā)生以及臨床預(yù)后。Savarraj等[43]通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定aSAH患者血清中不同生物學(xué)標(biāo)志物的表達(dá)水平后發(fā)現(xiàn)巨噬細(xì)胞炎性蛋白1β是高SEBES評(píng)分(評(píng)分≥3分)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SEBES評(píng)分還被當(dāng)作評(píng)分項(xiàng)目納入mSWAI評(píng)分量表[44]。并且mSWAI評(píng)分也被認(rèn)為能夠反映早期腦損傷的發(fā)生情況，并能較好地預(yù)測(cè)SAH患者預(yù)后以及DCI的發(fā)生。

表16 SEBES評(píng)分

SEBES:蛛網(wǎng)膜下腔出血早期水腫評(píng)分

17 腦動(dòng)脈瘤研究所評(píng)分

Maragkos等[45]對(duì)近年來(lái)提出的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行總結(jié)后發(fā)現(xiàn)大多數(shù)評(píng)分系統(tǒng)使用困難并且主觀性較強(qiáng)。因而為了能夠更加簡(jiǎn)便客觀地對(duì)aSAH預(yù)后做出預(yù)測(cè)，他們構(gòu)建出腦動(dòng)脈瘤研究所(Brain Aneurysm Institute，BAI)評(píng)分量表(表17)。該評(píng)分由年齡、復(fù)蘇后GCS評(píng)分、蛛網(wǎng)膜下腔積血的厚度、入院后是否使用抗血小板治療4個(gè)評(píng)分項(xiàng)目組成，評(píng)分范圍為0～5分。之后將BAI評(píng)分與Hunt-Hess評(píng)分、WFNS評(píng)分、改良Fisher評(píng)分、MGH評(píng)分以及BNI評(píng)分進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)效能最高，并認(rèn)為它有利于早期對(duì)aSAH患者病情做出評(píng)估從而促進(jìn)醫(yī)療資源的合理分配。然而B(niǎo)AI評(píng)分作為目前對(duì)aSAH預(yù)后預(yù)測(cè)最精確的評(píng)分系統(tǒng)還需進(jìn)一步得到外部驗(yàn)證才能廣泛應(yīng)用于臨床。

表17 BAI評(píng)分

BAI:腦動(dòng)脈瘤研究所;GCS:格拉斯哥昏迷評(píng)分

18 小 結(jié)

目前，神經(jīng)科學(xué)領(lǐng)域的專家已經(jīng)研制出大量的組合型評(píng)分量表用于預(yù)測(cè)aSAH患者的預(yù)后。然而通過(guò)對(duì)各個(gè)量表中的參數(shù)進(jìn)行觀察后可以發(fā)現(xiàn)幾乎所有的量表都沒(méi)有將術(shù)中相關(guān)因素納入評(píng)分項(xiàng)目。但是是否需要對(duì)載瘤動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)夾閉、是否動(dòng)脈瘤再次破裂出血、是否因動(dòng)脈瘤巨大而需要將其做曠置切除以及動(dòng)脈瘤夾閉或栓塞過(guò)程中是否有粥樣斑塊脫落等術(shù)中不可預(yù)見(jiàn)因素也常影響患者預(yù)后[46]。因此，仍需要將這些危險(xiǎn)因素納入研究，從而降低預(yù)測(cè)的誤差，提升精準(zhǔn)度。