孤獨癥治療評定量表中文版的信度和效度檢驗

方 慧，任艷玲，李春燕，柯曉燕

（南京醫科大學附屬腦科醫院，江蘇 南京210029*通信作者：柯曉燕，E-mail：kexiaoyan@njmu.edu.cn）

孤獨癥譜系障礙（Autism spectrum disorders，ASD）是一組神經發育障礙性疾病，主要臨床表現為社會交往障礙和交流障礙，興趣范圍狹窄、行為方式刻板和感知覺異常［1-2］。ASD兒童的父母往往承受較高的經濟和心理壓力，社會支持和生活質量普遍偏低［3-6］。因此，有效地評估ASD的治療效果，對調整其治療方案、改善ASD癥狀及判斷預后具有重要意義。目前，對ASD治療效果的評估多采用孤獨癥行為量表（Autism Behavior Checklist，ABC）、兒童孤獨癥評定量表（Child Autism Rating Scale，CARS）等診斷評估量表。這些工具對癥狀評估的信度較高，但對于癥狀變化不太敏感。20世紀九十年代，Rimland等［7］編制了孤獨癥治療評定量表（Autism Treatment Evaluation Checklist，ATEC）用于評估ASD的治療效果，該量表被廣泛使用。國內有學者采用中文版ATEC評估ASD的臨床治療效果［8-11］；盧建平等［12］的研究中提到ATEC的敏感度，但未對該量表進行特異度及信度檢驗。目前尚未查到專門針對該量表中文版信效度檢驗的文章。ATEC是否能反映ASD臨床癥狀的變化，結論尚不一致［13-14］，ATEC中文版與ASD臨床癥狀的相關性仍有待進一步驗證。發育遲緩是ASD常見的共病之一，ASD人群智力障礙的患病率約為15%～65%［15］。因此，在評估ASD患兒核心癥狀的同時也有必要對其發育水平進行評定。本研究評價ATEC中文版的信度和效度，并探討該量表能否反映ASD兒童的癥狀嚴重程度及發育水平。

1 對象與方法

1.1 對象

病例組為2016年6月-2018年12月在南京醫科大學附屬腦科醫院兒童心理衛生研究中心門診就診或在康復部進行康復訓練的ASD兒童。入組標準：①符合《精神障礙診斷與統計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）孤獨癥譜系障礙診斷標準；②年齡2～6歲；③患兒監護人具有初中及以上受教育程度。排除標準：①患有嚴重神經系統疾病及軀體疾病；②不能配合完成相應評估項目。符合入組標準且不符合排除標準的ASD兒童共77例。面向社會招募正常兒童。入組標準：①正常發育兒童；②年齡2～6歲；③兒童監護人具有初中及以上受教育程度。排除標準：①患有嚴重神經系統疾病及軀體疾病；②不能配合完成相應評估項目。符合入組標準且不符合排除標準的正常兒童共71例。所有被試兒童的法定監護人均簽署知情同意書。本研究通過南京醫科大學附屬腦科醫院倫理委員會批準。

1.2 研究工具

1.2.1 ATEC

該量表由Rimland等［7］編制，共77個條目，包括4個分量表：表達/語言溝通、社交能力、感知/認知能力、健康/生理/行為。表達/語言溝通、感知/認知能力分量表按2，1，0三級標準反向評分，每級評分意義依次為“無、偶爾、經常”；社交能力分量表按0，1，2三級正向計分，每級評分意義依次為“無、偶爾、經常”；健康/生理/行為分量表按0，1，2，3四級正向計分，每級評分意義依次為“無、輕、中、重”。ATEC具有較好的信度和效度，對ASD癥狀的改變敏感［16］。

1.2.2 ABC

該量表由Krug編制，用于初步調查ASD患兒的行為。由父母（要求與被測兒童至少共同生活3～6周）或教師（至少生活半年）評定。量表共57個條目，以“是”或“否”作答，如果回答“是”，再按權重1～4計分。該量表信度和效度均較好［17］。

1.2.3 CARS

該量表由Schopler等［18］編制，共15個條目，采用1～4分4級評分，每個等級的意義依次為“與年齡相當的行為表現”“輕度異常”“中度異常”“嚴重異常”。量表總評分最高為60分。總評分30～36分且少于5項的評分高于3分，則評為輕-中度孤獨癥；總評分≥36分且至少有5項的評分高于3分，則評為重度孤獨癥。

1.2.4 孤獨癥診斷訪談量表修訂版（Autism Diagnostic Interview-Revised，ADI-R）

ADI-R是由Lord等［19］于1994年在ADI的基礎上進行修訂編制的標準化半定式診斷訪談工具。由經過專業培訓的評估人員對ASD兒童的主要照顧者進行90～150 min訪談。訪談結果由社會交往、語言與溝通、刻板行為方式和起病4個維度組成。若每個維度均超過截止分，則可診斷為ASD。

1.2.5 Gesell發育量表

Gesell發育量表是目前臨床上常用的嬰幼兒發展測量工具，包含適應性行為、粗大運動、精細運動、語言、個人-社會性行為5個維度。以各維度的發育商（developmental quotient，DQ）評估兒童在不同方面的發展水平。DQ=發育年齡/實際年齡×100。

1.3 評定方法

所有ASD和正常兒童均由兩名主治醫師及以上職稱的兒童精神科醫師同時做出診斷。所有心理評估均在南京醫科大學附屬腦科醫院兒童心理衛生研究中心進行，由經過統一培訓的工作人員完成。ASD兒童的家長完成ABC、ATEC中文版的填寫，工作人員對其家長進行ADI-R訪談，并對兒童進行CARS和Gesell發育量表評定。正常兒童的父母完成ATEC中文版的填寫。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0進行統計分析。性別的組間比較采用χ2檢驗；被試兒童的月齡及ATEC、ABC、CARS、ADI-R、Gesell發育量表等評定結果以（±s）表示。采用Cronbach’sα系數對ATEC中文版總量表及其各分量進行內部一致性檢驗。邀請12名專家對量表的內容效度進行評價，采用Likert 4級評分（1=無相關、2=弱相關、3=較強相關、4=強相關），將每個條目給出評分為3或4的專家人數除以專家總人數，即為條目水平的內容效度指數（I-CVI）。通過獨立樣本t檢驗比較兩組兒童ATEC中文版評分的組間差異，采用ROC曲線分析ATEC中文版的特異度和敏感度以評估區分效度。采用Spearman相關分析比較ASD兒童組ATEC評分與其余各量表評分的相關性。

2 結 果

2.1 研究對象一般資料

本研究共納入ASD兒童77例，其中男生60例，女生17例，月齡（41.70±10.45）月；正常兒童71人，其中男生45人，女生26人，月齡（43.77±13.20）月。兩組兒童性別和年齡差異均無統計學意義（χ2=3.790，P=0.052；t=1.064，P=0.289）。所有ASD兒童ADI-R四個維度的評分均超過截止分：社會交往評分為（19.45±4.38）分，語言與溝通（13.79±3.71）分，刻板行為方式（6.36±2.28）分，起病（3.83±0.89）分。ASD兒童Gesell發育量表的發育商分別為：粗大運動（74.35±13.37）、精細運動（72.35±16.72）、適應性行為（66.83±15.56）、語言（52.68±18.87）、個人-社會性行為（55.55±3.62）。

2.2 信度檢驗

ATEC中文版各分量表及總量表具有較高的內部一致性，其Cronbach'sα系數分別為表達/語言溝通（0.787），社交能力（0.745），感知/認知能力（0.750），健康/生理/行為（0.778），總分（0.772）。通過Spearman相關分析檢驗ATEC中文版總量表與各分量表之間的相關性，結果提示ATEC中文版總量表評分與表達/語言溝通、社交能力、感知/認知能力、健康/生理/行為各分量表評分均呈正相關（r=0.640、0.832、0.856、0.664，P均＜0.01）。

2.3 效度檢驗

2.3.1 內容效度

ATEC中文版所有條目的I-CVI值均為1，各條目均具有較高的內容效度。

2.3.2 區分效度

2.3.2.1 兩組ATEC中文版評分比較

ASD兒童和正常兒童ATEC中文版總評分和各分量表評分比較差異均有統計學意義（P均＜0.01）。見表1。

表1 兩組ATEC中文版評分比較（±s，分）

表1 兩組ATEC中文版評分比較（±s，分）

注：ATEC，孤獨癥治療評定量表；ASD，孤獨癥譜系障礙

組 別ATEC中文版評分表達/語言溝通社交能力感知/認知能力健康/生理/行為總評分14.27±6.9614.27±6.9618.82±6.4619.47±7.3969.04±21.87 2.20±3.382.41±3.693.38±5.335.59±8.5213.58±15.74-9.419-9.805-9.466-8.912-9.914 ASD兒童組（n=77）正常兒童組（n=71）＜0.01 Z P ＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.3.2.2 ATEC中文版的敏感度及特異度分析

通過ROC曲線分析，對ATEC中文版總量表及各分量表進行敏感度及特異度檢驗，其敏感度在0.922～0.987之間，特異度在0.803～0.887之間，曲線下面積在0.924～0.972之間。見表2、圖1。

表2 ATEC中文版總量表及各分量表的敏感度及特異度

圖1 ATEC總量表及其各分量表的ROC曲線

2.4 ATEC中文版評分與CARS、ABC及Gesell相關維度評分的相關性

除健康/生理/行為分量表外，ATEC中文版總評分及其余各分量表評分與ABC和CARS評分均呈正相關（r=0.318～0.580，P＜0.05或0.01）。ATEC中文版的表達/語言溝通、社交能力、感知/認知能力分量表分別與Gesell發育量表中相對應的語言、個人-社會性行為、適應性行為維度的DQ呈負相關（r=-0.677、-0.383、-0.332，P均＜0.01）。見表3。

表3 ATEC評分與CARS、ABC和Gesell相關維度評分相關分析（r）

3 討 論

ASD是一組神經發育障礙性疾病，嚴重影響患者的人際交往、學習和生活。準確評估ASD治療的效果對及時調整治療方案具有重要意義。發育遲緩在ASD人群中比較常見［15］，評估ASD的治療效果不應僅局限于ASD的核心癥狀，還應兼顧其發育水平。本研究中ASD兒童的發育商低于正常發育水平，在語言、社交和社會適應性行為方面更明顯。臨床常用于評定ASD的工具多為診斷量表，對診斷有重要價值，但評估癥狀變化的敏感性不足。

ATEC是用于評估ASD治療效果的工具，由家長填寫，簡單易行，涵蓋了ASD常見的語言表達、社交、感知覺和行為等核心癥狀。本研究中，ATEC中文版總量表及各分量表的Cronbach’sα系數在0.750～0.787之間，提示ATEC具有較高的內部一致性，與既往的研究結果一致［16，20］。

ATEC中文版各條目的內容效度指數均為1，提示其具有較高的內容效度。ATEC中文版總量表及各分量表在ASD兒童組和正常兒童組中區分度良好，ROC曲線分析提示其具有較高的特異度和敏感度，提示ATEC中文版具有較高的區分效度。本研究中ATEC中文版總量表及其各分量表的特異度明顯高于Geier等［13］研究結果，可能與Geier等按照ASD兒童CARS評分是否為中重度進行ROC曲線分析，而本研究采用是否臨床診斷為ASD進行分析有關。

ATEC能較好地反映ASD兒童的癥狀及其嚴重程度，與既往研究結果一致［12-13，20］。ASD兒童具有較多的飲食、睡眠等問題［21-22］，評估工具CARS并未設置相關的條目，可以部分解釋CARS與ATEC健康/生理/行為分量表評分沒有相關性。ATEC的健康/生理/行為分量表可以幫助家長及專業人員更清晰、更直觀地了解ASD兒童的上述問題。ATEC的表達/語言溝通、社交能力、感知/認知能力等分量表評分與Gesell發育量表相應維度的發育商呈負相關，提示ATEC能較好地反映患兒語言、社交和適應性行為方面的發育水平。ATEC中文版各條目均采用等級評分，能更清晰地體現患兒某個問題的嚴重程度，用于治療前后評估能更好地體現其癥狀的變化。ATEC不僅與CARS癥狀量表的變化有關，同時也與發育水平相關。在對ASD患兒進行干預的過程中，不僅應觀察患兒核心癥狀的變化，也應觀察其發育水平的變化。ATEC同時包含這兩個部分，是一個比較好的療效評估工具。

本研究尚存在一定的不足：樣本量較小，不足以對其各條目進行結構效度分析，后續將擴大樣本量進行驗證性因子分析；因入組時采用門診與康復部訓練的兒童順序入組，人員流動性較大，同時完成治療前后ATEC評估的病例較少，故本研究未對治療前后ATEC評定資料進行分析，未來需進一步對ASD患兒治療前后的ATEC評分結果進行比較。