游離旋髂淺動脈皮瓣修復足部皮膚缺損的臨床應用

馬光義，陳 鑫，宋 力，閆 寒，祝海峰，高治宇，宋振磊，王亞珂

足部的皮膚缺損臨床常見，創面多采用皮瓣修復[1-3]。 近年來，隨著顯微外科技術的發展和皮瓣修復理念的進步，臨床應用游離穿支皮瓣修復創面取得滿意的效果[4-6]。2015年5月—2017年4月周口淮海醫院采用游離旋髂淺動脈皮瓣修復足部皮膚缺損13例，臨床效果良好。

臨床資料

1一般資料

本組13例，其中男性10例，女性3例；年齡13～65歲，平均37.5歲。致傷原因：道路交通傷4例，機械絞傷3例，壓砸傷6例。患者受傷至入院時間30min～72h,平均3.6h。皮膚軟組織缺損范圍4.0cm×6.5cm～9.0cm×12.5cm，創面均不同程度存在泥沙、碎屑等異物殘留，并伴有足部的肌腱、骨骼等深部組織損傷外露。皮瓣切取范圍為5.0cm×7.0cm～10.0cm×14cm。 采用游離旋髂淺動脈皮瓣急診修復創面4例，經清創術后應用VSD技術處理7～10d，擇期修復創面9例。

2手術方法

2.1術前準備 術前均使用手持式多普勒或彩色多普勒超聲在從股動脈搏動點向髂前上棘方向探測旋髂淺動脈血管并標記。麻醉選擇硬膜外阻滯麻醉聯合IV級鎮靜。

2.2手術步驟 取仰臥位，消毒鋪巾后，擴創并制備創面布樣，標注吻接的血管方位，以腹股溝股動脈搏動點至髂前上棘連線設計皮瓣軸線，按照布樣設計皮瓣，皮瓣的2/3位于軸心線以上，1/3位于軸心線以下，血管蒂長度應根據受區創面至準備吻接血管的距離增加1.0～2.0cm。

先于設計的血管蒂部作一斜形切口，切開皮膚，皮下組織，注意保護進入皮瓣的旋髂淺靜脈及其分支，于腹股溝韌帶中點下方顯露股動脈，尋找旋髂淺動脈及伴行血管束并解剖分離至皮瓣內側，沿腹外斜肌及其腱膜表面向內側掀起皮瓣，沿途徹底止血，形成僅與旋髂淺動、靜脈相連的游離皮瓣，觀察皮瓣血液循環良好后斷蒂，供區創面直接拉攏縫合。若皮瓣臃腫，在斷蒂前在顯微鏡下將多余的脂肪組織剪除。將皮瓣移至受區，皮緣縫合固定，調整血管蒂張力后，將旋髂淺動脈及伴行靜脈與足部主干動靜脈支吻接，旋髂淺靜脈與足部淺靜脈吻接，觀察皮瓣血循環良好，閉合創面[7]。皮瓣下放置引流管，患足制動固定。

3術后處理

術后根據藥敏試驗結果規范使用抗生素，應用止痛劑及抗凝、抗痙攣藥物治療。術后72h內拔出引流，臥床5～7d，進行標準的皮瓣移植護理，監測皮瓣的血液循環，及時處理并發癥。如皮瓣位于足底或跟后側，患者可行俯臥位或側臥位，以防止皮瓣及血管蒂區受壓。術后2周拆線，進行系統康復治療。

結 果

11例皮瓣完全成活，2例皮瓣邊緣局部皮膚壞死，經拆線、換藥等對癥治療后創緣愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。13例經術后6個月～2年隨訪，皮瓣外形滿意及足部功能恢復滿意，無皮膚破潰及磨損現象，患足負重、行走功能恢復良好。 典型病例見圖1。

討論

1旋髂淺動脈皮瓣的應用解剖

旋髂淺動脈穿支皮瓣是以旋髂淺動脈血管為血管蒂的一種穿支皮瓣，旋髂淺動脈起于股動脈的上端外側壁，屬于直接皮血管皮瓣。旋髂淺動脈[直徑(0.8～1.8)mm]，其及伴行靜脈于腹股溝韌帶下約2.5cm處起于股動脈及伴行靜脈，在股動脈外側于1.5cm處分為深、淺兩支。淺支隨即穿出深筋膜向髂前上棘走行；深支繼續在深筋膜下向上外方向走行，沿途發出肌支及肌穿支[直徑(0.3±0.5)mm]，于縫匠肌外緣出深筋膜，營養腹股溝前外側。此為旋髂淺動脈皮瓣的應用解剖。

圖1 患者男性，59歲，道路交通傷致右跟部皮膚缺損，跟骨外露1h入院。a.經VSD治療后創面；b.皮瓣設計；c.術中皮瓣切取；d.皮瓣修復術后即刻；e.術后3周皮瓣外形；f.術后6個月皮瓣外形

2本術式修復足部皮膚缺損的優缺點

本皮瓣優點：(1)旋髂淺動脈主干血管走行表淺，解剖相對簡單，切取簡便，手術方式靈活；(2)若皮瓣臃腫，可采用顯微外科技術修薄，術后皮瓣外形滿意，無需再次手術整形，減少住院時間和手術次數；(3)位置隱蔽，皮膚松弛，供區可直接拉攏縫合[8-9]，損傷小，患者容易接受；(4)皮瓣中存在一恒定的旋髂淺靜脈可供吻合，利于皮瓣靜脈血液回流。缺點：(1)旋髂淺動脈血管的起始部存在一定變異，血管管徑與滋養皮膚范圍變化較大，動脈口徑纖細，需要與受區主干動脈分支吻接，血管吻合有一定難度[4]；(2)動靜脈伴行不緊密，其中伴行靜脈很難用于吻口，體格偏胖者，血管蒂不易解剖。

3臨床體會

(1)應根據創面組織損傷、污染情況，結合患者的全身狀況進行綜合評估，爭取Ⅰ期進行皮瓣移植修復，減少深部組織外露導致感染、組織壞死的風險。如果創面污染嚴重，損傷的皮膚軟組織活力難以判斷，應Ⅰ期徹底清創后采用VSD技術治療7～10d，再進行皮瓣修復重建。(2)術前使用超聲多普勒儀進行雙側腹股溝區血管探測，根據血管的走行、數目、粗細，選擇優勢血管設計游離皮瓣，如創面距離探查的受區血管距離較遠，設計皮瓣時應沿軸線遠離股動脈搏動點，但皮瓣的1/3應設計在髂前上棘內下側。(3)皮瓣切取時，應先找到自股動脈發出的旋髂淺動脈穿支血管，再切開皮瓣一側，從主干向皮瓣方向仔細解剖分離，不用刻意尋找皮瓣內的穿支血管，避免增加手術時間和操作難度；術中應注意保護髂前上棘前的股前外側皮神經。(4) 對脂肪層較厚的患者，在皮瓣斷蒂前應用顯微外科技術修薄，雙極電凝徹底止血，術中需要保護好軸向穿支血管與淺筋膜層血管網。(5)旋髂淺動脈外徑(1.0±0.2)mm，伴行靜脈一條，外徑(1.9±0.7)mm[8-9]，血管纖細，不易與受區主干動脈作端側吻接，應選擇創面周圍的動、靜脈分支吻接，如跗內外側動脈、內外踝前動脈、足內側動脈等。旋髂淺靜脈選擇與外徑相當的足部淺靜脈吻接。

綜上所述，足部創面的修復方法很多[10]，通過臨床應用及術后患者隨訪觀察，游離旋髂淺動脈皮瓣具有切取簡便、設計靈活、術后皮瓣外形滿意、供區部位隱蔽的優點。