連紀文，牛 輝，鮑朝輝，高乾坤，耿 端

Kümmell’s病是一種較為少見的脊柱疾病，是對一組特殊的椎體動態病變過程的描述：患者有或無經歷過輕微的脊柱創傷，經過數周至數年不等的無癥狀期或輕微癥狀期后，逐漸出現頑固性腰背痛、進行性后凸畸形，嚴重時可伴有神經癥狀。Lee等[1]報道Kümmell’s病在骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)中的發病率可達7%～37%，Kim等[2]報道10%～20%的OVCF合并Kümmell’s病，由于其發病的隱匿性，其實際臨床發病率可能更高。目前對該病的發生機制及診斷標準尚無明確的一致性報道，但針對該病的治療策略卻趨于“共同認知”：普遍認為非手術治療效果不佳，Ⅰ期、Ⅱ期患者推薦采用PVP或PKP治療，Ⅲ期患者建議采用開放性手術。基于此，本研究回顧性分析2012年5月—2016年8月采用PKP治療Kümmell’s病患者21例，現將其臨床資料整理報告如下。

臨床資料

1納入與排除標準

納入標準：(1)有或無輕微脊柱創傷史，經過無癥狀或輕微癥狀期后，出現進展性的胸腰背部疼痛、后凸畸形；(2)放射檢查見椎體塌陷、椎體內真空裂隙征(IVC)、椎體內假關節形成；MRI檢查見“液體征”、“雙邊征”等；(3)符合骨質疏松診斷(WTO標準)，即雙能X線測定L1～L4椎體的骨密度T值<-2.5；(4)Ⅰ期、Ⅱ期的Kümmell’s病患者(Li等[3]提出的分期標準)；(5)單椎節病變；(6)患者資料及隨訪資料完整。

排除標準：(1)合并嚴重內科疾病；(2)新鮮的椎體骨折；(3)除骨質疏松性骨折以外的其他病理性骨折，如骨腫瘤、骨結核等；(4)合并有神經癥狀者，如椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、Ⅲ期Kümmell’s病等；(5)因其他因素影響療效評價，如隨訪期間發生四肢骨折等創傷情況；(6)不能配合功能鍛煉，抗骨質疏松治療者。

2一般資料

回顧性分析2012年5月—2016年8月筆者醫院收治的Kümmell’s病患者，選擇符合以上納入排除標準的患者，共21例，均為單椎節病變。其中，男性8例，女性13例；年齡59～78歲，平均67.4歲。骨密度T值-3.8～-2.6，平均-3.0。有可回憶的輕微創傷史患者15例(平地摔傷8例，彎腰搬重物傷3例，腰扭傷1例，道路交通傷3例)，自訴無創傷史者6例。傷椎節段：T102例，T114例，T129例，L15例，L21例。患者術前均接受胸腰椎正側位X線片、CT掃描、MRI檢查。

3手術方法

采用局部浸潤麻醉，患者俯臥位。C型臂機透視標準AP位(患椎的鄰椎終板呈一線影，患椎雙側椎弓根與棘突等距、對稱)，定位并體外標記患椎椎弓根，常規消毒、鋪巾。患者均采用單側穿刺，根據術前CT掃描制定穿刺計劃(包括穿刺側選擇及穿刺角度)，置入穿刺針至“安全位”(正側位透視穿刺針尖位于椎弓根內緣及椎體后緣)，針尖指向椎體內裂隙或空腔，確認穿刺位置安全、準確后，緩慢錘擊穿刺針至椎體內裂隙或空腔，若穿刺針前進阻力較大，說明到達椎體內骨硬化帶，則使用椎體鉆開路至目標位置，不斷透視、調整直至位置滿意，用注射器抽出椎體裂隙或空腔內空氣或液體，置入可擴張球囊，加壓球囊，壓力一般不超過300psi，透視下觀察椎體內裂隙或空腔填充情況及椎體撐開復位情況，效果滿意后注入骨水泥。將骨水泥分成兩組，采用分批、分次序貫注入方法，第一組攪拌骨水泥至拉絲后期或團塊早期時緩慢推注約1.5mL，使之封堵破損的椎體前緣或終板；第二組調制骨水泥至拉絲早期時接第一組推注入椎體，推注過程中不斷透視觀察骨水泥彌散情況，并詢問患者有無不適，若發現骨水泥滲漏、接近椎體后緣或椎體內空腔已完全填充，即刻終止操作，拔出工作通道，手術結束。術后給予抗骨質疏松藥物治療，24h后在腰圍保護下開始活動，指導患者腰背肌功能鍛煉。

4療效評價

評價指標：測量術前、術后2d、術后1年的患椎高度比(患椎前緣高度與上下椎體前緣高度平均值的比值)、椎體Cobb角(患椎上位椎體上終板線與下位椎體下終板線之間的夾角)；采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)及Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)評價癥狀緩解程度及日常生活改善情況。

5統計學分析

結 果

本組患者均獲得完整隨訪，隨訪時間12～30個月，平均18.2個月。本組患者均順利完成手術，手術時間25～70min，平均37min，骨水泥注入量2.5～7mL，平均4.2mL。患者術中術后均未出現因手術因素導致的神經損傷、過敏反應、脂肪栓塞、肺栓塞、感染、再骨折、鄰椎繼發骨折等并發癥。發生骨水泥滲漏2例(9.5%)，1例滲入上位椎間隙，1例滲漏至椎體前緣，均無相關臨床癥狀，未處理。1例L1椎體內空腔病灶骨水泥填充不完全，但患者術后腰背部疼痛癥狀緩解明顯，隨訪期間病情穩定。

本研究組術后各評價指標較術前均有顯著改善，整組重復測量方差分析有統計學意義(P<0.05)，說明PKP手術能顯著緩解Kümmell’s病患者的疼痛程度、改善患者日常生活功能、恢復壓縮椎體高度、矯正局部椎體后凸畸形。

術后2d與術后1年的VAS評分、ODI兩兩比較差異有統計學意義(P<0.05)，說明隨時間延長，患者疼痛程度及日常生活功能可進一步改善；術后2d與術后1年的患椎高度比及椎體Cobb角兩兩比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明PKP手術對患椎高度的恢復及后凸角度的矯正具有可持續穩定性。見表1。典型病例見圖1。

表1 手術前后各時間點VAS評分、ODI、患椎高度比、椎體Cobb角比較

#：整組重復測量方差分析；?：術后2d與術后1年組內Bonferroni兩兩比較分析

a b c d e f g

圖1 患者男性，68歲，進展性胸背部疼痛2個月，自訴4個月前曾有腰扭傷病史。a～g. X線及CT掃描見T11椎體楔形變、椎體內裂隙征，局部后凸畸形，診斷為T11椎體Kümmell’s病。入院后3d在局麻下行PKP手術，術后恢復良好

討論

1Kümmell’s病的特點及發病機制

Kümmell’s病是一種特殊類型的骨質疏松性骨折。2004年，Li等[3]根據臨床及影像學表現將Kümmell’s病分為3期，因其簡單全面、一致性及可重復性較高而被廣泛采用。Ⅰ期：椎體高度丟失<20%，伴或不伴鄰近節段椎間盤退行性改變(DDD)，臨床癥狀以腰背痛為主；Ⅱ期：椎體高度丟失>20%，伴鄰近節段DDD，椎體動態不穩定，伴或不伴有神經癥狀的腰背痛；Ⅲ期：椎體嚴重塌陷、后壁破裂，椎體不穩定，臨床表現為腰背痛、漸進性后凸畸形、神經壓迫癥狀。

根據Kümmell’s病經典描述，該病具有遲發性、進展性、動態不穩定性等生物學特點，患者多以漸重的持續性胸腰背部疼痛為主訴就診，其典型的影像學表現包括椎體形變、椎體內裂隙征(IVC)、椎體內真空征、椎體內假關節等，MRI檢查多表現為椎體內孤立的、界限清楚的T1相低信號、T2相高信號或混合信號的帶狀或類圓形改變[4]。其中，關于IVC的爭論最多，爭論點在于IVC能否作為特異性標準診斷Kümmell’s病。筆者認為，慢性病程中出現椎體內裂隙說明骨小梁連續性中斷及骨修復失敗，提示椎體動態不穩及骨營養不良，在惡性腫瘤、糖尿病、長期激素治療、甚至無骨折的骨質疏松患者中均有出現，是繼發椎體塌陷的高危因素，并非Kümmell’s病的特異性表現。同時，盡管IVC不能特異性提示Kümmell’s病，但可以作為診斷Kümmell’s病的必要條件之一。本組21例患者在影像學上均表現有IVC，證實以上觀點。

目前Kümmell’s病的發病機制尚不明確，椎體骨折不愈合并假關節形成和椎體缺血性骨壞死是當前認可度較高的兩種假說。據目前臨床研究報道，該病是由多種因素相互作用所致，其主要危險因素包括：高齡、女性、骨質疏松癥、糖尿病、長期激素應用、血管炎、胰腺炎等；其主要發病因素包括：基礎骨量減少、各種原因導致的骨營養不良、成骨能力下降、外傷因素下的微骨折、椎間盤退變、胸腰段椎體應力集中、椎體特殊的血供分布等[5]。基于對發病機制的不同認識，不同學者對該病的稱謂也不盡相同，如“椎體內真空裂隙”、“創傷后遲發性椎體骨壞死”、“椎體內假關節”、“椎體壓縮性骨折不愈合”、“遲發性椎體塌陷”等。

2PKP治療Kümmell’s病的體會

目前普遍認為Kümmell’s病患者非手術治療效果不佳，因其自然病程的進展性，建議盡早手術干預[6]。與新鮮的骨質疏松性骨折不同，椎體內不穩定狀態是Kümmell’s病患者疼痛、進展性塌陷、后凸畸形的主要致病因素，其治療目的旨在消除椎體內不穩定、強化椎體、緩解癥狀。PVP或PKP能通過骨水泥充填裂隙，穩定椎體、恢復椎體強度；骨水泥的理化特性及熱效應能迅速緩解患者疼痛，成為Ⅰ期、Ⅱ期Kümmell’s病首選手術方式。本研究采用PKP治療Kümmell’s病患者21例，術后各項評價指標較術前均有明顯改善，術后1年較術后2d疼痛評分及日常功能進一步改善，同時無椎體高度及后凸矯正的丟失。總結相關治療體會如下。(1)關于骨水泥滲漏：骨水泥滲漏是椎體強化術中常見的并發癥，主要包括椎間隙滲漏及椎體前后緣滲漏，可能導致鄰近椎間盤退變加速、鄰近椎體骨折、神經損傷等。目前大多數文獻認為PKP在降低滲漏率方面有優勢，其原因可能是球囊擴張擠壓使裂隙周圍骨質更致密及球囊擴張后的骨水泥低壓灌注[7]。本研究組21例患者中發生骨水泥滲漏2例(9.5%)，大致持平或低于相關的文獻報道。筆者認為：①仔細術前規劃：通過術前CT掃描，制定穿刺計劃，包括進針點及進針角度、深度。②不拘泥于骨水泥常規注射量：謝勝榮等[8]研究認為較小的骨水泥注射量即能提供足夠的力學支撐；同樣的，賀寶榮等[9]認為2mL的骨水泥即可恢復椎體強度。同時，Kümmell’s病的主要治療目的是消除椎體內不穩定，故骨水泥填充區域主要是椎體內IVC。因此，術中適量注入骨水泥，以填充IVC為主，不刻意追求骨水泥彌散效果是避免骨水泥滲漏的重要原則。本研究組骨水泥注入量最小2.5mL，平均4.2mL，術后效果滿意。③分批、分次序貫注射方法：Ha等[10]報道了合并IVC與無IVC兩組患者骨水泥滲漏率，結果顯示合并IVC組骨水泥滲漏率顯著高于無IVC組，而且研究發現骨水泥滲漏點均與裂隙相通，提示Kümmell’s病患者椎體內IVC的存在增加了術中骨水泥滲漏的風險。因此，筆者將處于不同黏度的骨水泥分批次注入椎體內，使黏度高的骨水泥封堵裂隙口、減少滲漏，而黏度低的骨水泥更好地充填裂隙及更均勻地彌散(見手術方法)。(2)關于后凸畸形的矯正：Kümmell’s病本質上屬于無法自然愈合的陳舊性骨折，與一般的骨質疏松性椎體骨折不同，Kümmell’s病患者椎體內裂隙周圍多有骨硬化帶，PKP術中球囊擴張所需壓力較大，而過大的注射壓力和注射量均會增加骨水泥滲漏風險[11]。Lin等[12]通過對98例椎體成形術后再骨折的患者進行回顧性分析，認為顯著的椎體高度恢復會增加術后再骨折風險。甚至有研究認為>5°的后凸矯正可能損傷椎體周圍韌帶、肌肉，術后疼痛反而加重[13]。本研究組后凸畸形矯正4°～9°，平均5.6°，術后患者臨床癥狀及功能均恢復良好。筆者認為，后凸畸形的矯正并非Kümmell’s病患者手術治療的著眼點，術中不可為糾正后凸畸形而過度撐開球囊或注入過多骨水泥，筆者的經驗是骨水泥完全充填椎體內裂隙并在裂隙周圍少量彌散即是滿意狀態。

總之，Kümmell’s病是一種特殊的椎體病變，早期診斷、早期治療是避免其帶來嚴重后果的關鍵。經皮椎體后凸成形術作為一種成熟的手術方式治療Ⅰ 期、Ⅱ 期Kümmell’s病，具有創傷小、康復快、療效確切等優點。因其陳舊性損傷的特點，術中需要謹慎控制骨水泥注入量及后凸畸形的矯正程度。