植骨對移位性關節內跟骨骨折手術效果的影響

歐陽建軍，楊功旭，張 清

移位性關節內跟骨骨折常由高能量損傷導致，切開復位內固定術治療具有直視下復位關節面、穩定固定骨折塊、術后恢復快、手術療效可靠的優點，是最常用的治療方法。但術中是否需要植骨，學術界尚存爭議。一些學者認為，骨折復位后遺留腔隙，應該采用自體或人工骨填充，以預防關節骨塊再次塌陷[1]；另一些學者認為，跟骨為松質骨，鋼板螺釘能夠維持骨塊穩定，骨折腔隙易于被血腫塊填充固化愈合，無需植骨，且植骨可增加感染風險及術后疼痛[2]。現將湖北省中醫院骨科采用植骨、不植骨治療各20例患者的臨床療效報告如下。

臨床資料

1一般資料

2014年5月—2015年5月湖北省中醫院骨科采用切開復位內固定治療移位性關節內跟骨骨折40例(40足)，其中男性29例，女性11例；年齡18～60歲，平均40.1歲。骨折類型(Sanders分型[3])：Ⅱ型19 例、Ⅲ型 17例、Ⅳ型 4例。B?hler角-19°～16°，平均(4.6±10.2)°；跟骨高度26～43mm，平均32.4mm。將40例患者根據植骨與否分為植骨組和非植骨組，每組20例。兩組患者基線資料比較，組間差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性(表1)。試驗方案經湖北省中醫院醫學倫理委員會審核通過。

表1 兩組患者術前基線資料的比較

2病例選擇標準

納入標準：年齡18～60歲；閉合性關節內骨折；經患者同意參與本項研究，并簽署知情同意書；術者均為副主任醫師以上；隨訪資料完整。排除標準：合并其他部位骨折；病理性或陳舊性骨折；存在踝關節骨性關節炎或手術史。

3治療方法

患者入院后給予踝部制動，抬高患足，消腫，完善相關術前準備，待腫脹消退后，皮膚出現皺褶后手術。患者均在全身麻醉、氣囊止血帶下手術，患者取健側臥位，跟骨外側“L”形切口，銳性骨膜下分離，全厚皮瓣用3～4枚克氏針牽開，顯露距下關節，撬撥復位骨塊，克氏針臨時固定，透視觀察骨折復位情況。滿意后植骨組患者在空隙處填充人工骨(規格4mm×4mm×40mm，5條/盒；形狀為長方體；植入量為2.5g，同種異體骨，北京大清生物有限公司)，后安放跟骨鋼板及螺釘固定；非植骨組直接安放跟骨鋼板及螺釘固定。沖洗切口，安放負壓引流管，全層垂直褥式縫合切口，彈力繃帶包扎。

4術后處理

術后抬高患足，消腫、預防感染等治療。術后2d拔除引流管，活動足趾及踝關節，術后8周患足不負重活動，8周后逐漸負重活動。術后1、3、6、12、24個月來院隨訪1次。

5療效評價指標

觀察記錄兩組患者手術時間、住院天數、切口并發癥、臨床功能、骨折愈合時間、B?hler角、跟骨高度、B?hler角丟失度、跟骨高度丟失度。臨床功能采用美國足踝外科學會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)評分系統[4]評定,B?hler角丟失=術后3d X線測量角度-末次隨訪時角度，跟骨高度丟失=術后3d X線測量高度-末次隨訪時高度。

6統計學分析

結 果

兩組患者手術時間、住院天數、末次隨訪時AOFAS評分、骨折愈合時間、B?hler角和跟骨高度比較差異無統計學意義(P>0.05)，但植骨組B?hler角丟失度和跟骨高度丟失度顯著低于非植骨組(P<0.05)。見表2。植骨組和非植骨組均有2例(10%)出現術后切口愈合不良，經換藥口服抗生素治愈，差異無統計學意義(P>0.05)。植骨組患者人工骨均于術后6～9個月吸收。典型病例見圖1、2。

表2 兩組患者術中、術后結果比較

圖1 患者男性，32歲，高處墜落致右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用切開復位跟骨鋼板內固定+植骨術治療，手術療效及術后恢復滿意。a～c.術前跟骨側位X線及CT片示跟骨粉碎性骨折，關節面塌陷；d、e.術中照片及透視示行植骨術及骨折復位滿意；f、g.末次隨訪時，跟骨側軸位X線片示骨折愈合，關節面平整，跟骨形態正常

圖2 患者男性，43歲，高處墜落致右跟骨Sanders Ⅲ型骨折，采用切開復位跟骨鋼板內固:術治療，手術療效及術后恢復滿意。a～c.術前跟骨側位片及CT片，示粉碎性骨折，關節面塌陷；d、e. 術后3d跟骨側軸位片，顯示骨折解剖復位，關節面平整；f、g. 末次隨訪時，跟骨側軸位X線片示骨折愈合，關節面平整，跟骨形態正常

討論

移位性關節內跟骨骨折常需要手術治療，其目的是恢復跟骨高度、寬度及長度，使距下關節面獲得解剖復位[5-8]。但當距下關節面骨塊獲得解剖復位后，其下常遺留較大空隙，采用植骨填充這一腔隙，可提供機械支撐，有效預防骨塊再次塌陷移位。如本研究中，植骨組患者術后B?hler角丟失度及跟骨高度丟失度均顯著低于非植骨組。既往研究也表明對于距下關節面塌陷的跟骨骨折，采用植骨填充骨缺損，療效較優，且術后繼發關節面塌陷率較低，因此建議常規采用植骨治療跟骨骨折[8]。

本研究顯示兩組患者末次隨訪時臨床功能相似。說明植骨與否不影響患者功能，這主要是因為跟骨骨折術后功能與B?hler角和跟骨高度是否有效恢復相關[9]，而本研究中，兩組患者術后均有效恢復了B?hler角和跟骨高度。有學者研究表明，B?hler角是預測術后療效的重要因素，B?hler角>15°，則術后臨床療效較優[1]。但是植骨可以減少B?hler角丟失度及跟骨高度丟失度，因此筆者建議條件許可情況下，應該植骨，一般認為如果骨缺損>2cm3,即應該植骨，以防止跟骨復位丟失，影響長期療效[10]。

也有學者認為植骨增加感染概率，因此不建議采用植骨治療移位性關節內跟骨骨折[11-13]。但本研究表明，植骨與否不影響術后感染概率，兩組患者均無切口感染，但存在切口愈合不良，經換藥口服抗生素治愈。而采用切開復位內固定治療跟骨骨折，最常見的并發癥即為切口愈合不良，無論是否植骨。劉國銘等[14]研究表明，跟骨骨折術后切口并發癥發生率為12.44%。董新利等[15]報道手術治療跟骨骨折，術后切口并發癥與縫合方式相關，改良間斷垂直褥式縫合為4.2%，而傳統間斷垂直褥式縫合為16.7%。本研究中兩組患者術后切口并發癥發生率均為10%，與既往研究相似[14-15]。

綜上所述，盡管采用切開復位內固定治療移位性關節內跟骨骨折，是否植骨不影響患者臨床功能，但是植骨可以減少術后B?hler角和跟骨高度的丟失，不增加并發癥，因此建議使用。本研究樣本量較小、觀察時間較短，因此所得結論還有待進一步的隨訪研究來證實。