交鎖髓內釘治療移位性老年橈骨遠端骨折

胡海波，龔 駿，林偉龍

老年橈骨遠端骨折是臨床常見骨折，其處理方法是解剖復位及穩定骨折端，使患者能夠早期進行腕關節功能鍛煉[1]。目前對于移位性橈骨遠端骨折常采用的方法包括外固定[2]、鎖定鋼板內固定等[3]。外固定能夠較好地維持骨折穩定，但是腕關節不能早期活動鍛煉，影響功能恢復。鎖定鋼板廣泛應用于橈骨遠端骨折的治療，多數學者報道[4]療效滿意。但是也存在較多的并發癥，如肌腱激惹或斷裂、鋼板螺釘斷裂松動、腕管綜合征以及復雜性區域疼痛綜合征等[5-6]。為了克服外固定及鎖定鋼板內固定的不足，筆者科室采用交鎖髓內釘治療移位性老年橈骨遠端骨折，療效滿意。

臨床資料

1一般資料

2014年5月—2016年5月筆者科室共收治49例移位性老年橈骨遠端骨折患者，采用交鎖髓內釘內固定治療，其中5例因隨訪資料不全，排除本研究，余44例納入本研究。男性11例，女性33例；年齡61～81歲，平均71.7歲；左側24例，右側20例；致傷原因：跌傷25例，電瓶車摔傷11例，道路交通傷8例。骨折類型(AO分型)：A2型19例、A3型16例、B1型9例。根據美國麻醉醫師協會分級標準：Ⅰ級12例、Ⅱ級32例。受傷至手術時間為3～5d，平均3.2d。

2手術方法

患者均在全身麻醉下手術。患者仰臥位，患肢外展90°旋轉中立位于手術床側架上。從橈骨莖突向近端作4cm皮膚切口(注意保護橈神經淺支)，從第一和第二伸肌間隙分離至橈骨，牽引復位骨折，克氏針臨時固定，透視骨折復位滿意后，再從橈骨莖突打入1枚導針至髓腔，方向與橈骨縱軸成35°；再次透視確認導針位置滿意后，沿導針行空心鉆擴髓至合適直徑；再沿導針打入交鎖髓內釘主釘，在瞄準器下，分別打入遠端鎖釘(4枚)和近端鎖釘(2枚)。再次透視確定鎖釘長度適合，骨折復位滿意后，沖洗，逐層縫合包扎切口。

術后預防性靜脈使用頭孢一代抗生素1d，抬高患肢，口服鎮痛藥。術后鼓勵患肢活動手指及腕關節。術后14d拆線，出院后，患者術后分別于6周，3、6、12個月隨訪1次。

3療效評估

記錄術后手術時間、并發癥發生率、骨折愈合時間、腕關節活動度(背伸、掌屈、選前、旋后、橈偏、尺偏)、握力、腕部疼痛情況(VAS評分)、內固定移位情況等。采用改良McBride評分系統評定腕關節功能(優：0～2分， 良：3～8分， 可：9～20分，差：>20分)。其中腕關節活動度、握力均與對側相比，記錄相對于對側的百分比。

結 果

44例患者均獲得12個月隨訪。手術時間41～68min，平均44.9min；至末次隨訪(術后12個月)時，背伸89%～100%，平均96.7%；掌屈82%～99%，平均91.8%；旋前91%～99%，平均98.7%；旋后89%～96%，平均94.5%；橈偏92%～99%，平均98.5%；尺偏87%～99%，平均91.2%；握力86%～97%，平均91.5%。

所有患者在休息時腕部無疼痛(VAS評分為0分)，活動時VAS評分為0～2分，平均0.5分。改良McBride評分為0～4分，平均1.8分，優良率100%。無一例出現切口愈合不良、感染、肌腱激惹或斷裂、腕管綜合征以及復雜性區域疼痛綜合征等，但有3例出現短暫的橈神經淺支分布區感覺異常(均于術后3個月內恢復)。術后3d X線復查，骨折均獲得解剖復位，所有骨折于術后8周左右愈合，無內固定斷裂及移位。典型病例見圖1。

圖1 患者女性，75歲，因跌倒致左橈骨遠端骨折，行交鎖髓內釘內固定術。a．術前X線片；b．術后3d X線片示骨折解剖復位；c.術后8周X線片示骨折愈合；d.術后12個月X線片示骨折愈合，關節無退變

討論

如何最佳處理老年橈骨遠端骨折，學術界仍存爭議。本組結果顯示，采用交鎖髓內釘治療老年橈骨遠端骨折療效滿意，與既往學者報道相似。Falk等[7]報道43例患者采用交鎖髓內釘治療，術后腕關節功能96%優，4%良。

本組結果顯示，術后患者腕關節活動度可以恢復到術前的82%～100%，握力可以恢復到術前的91.5%，說明患者均可獲得較好的腕關節功能。而有學者報道[8]采用切開復位鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折，腕關節功能只能恢復到術前的82%。

本組結果顯示，根據改良McBride評分，患者術后腕關節優良率100%。這一結果與既往學者報道[7,9]的89%～100%相似，明顯優于鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折50%～93%[10-11]的優良率。本組患者術后8周骨折均獲得骨性愈合，無內固定失敗，這可能與骨折閉合復位，微創置入髓內釘有關。因為微創技術不破壞骨折端微環境，有利于骨折愈合。

本組患者無一例出現諸如肌腱激惹或斷裂這一鋼板內固定常見并發癥，而鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折，有高達17%患者出現肌腱激惹或斷裂，占總并發癥的57%[12]。這主要是由于髓內釘位于髓腔內，而鎖定與骨面平齊，不會激惹肌腱。但是，髓內釘皮膚切口有可能損傷橈神經淺支，需要術中注意保護，如本組有3例患者出現橈神經淺支分布區感覺異常，但均于術后3個月恢復。盡管采用交鎖髓內釘治療橈骨遠端骨折療效滿意，但是也存在一定的手術適應證，并不適合所有橈骨遠端骨折，如不能有效固定AO分型中的B2型、B3型及C 型橈骨遠端骨折，因為這些骨折涉及到關節面的粉碎性骨折或為矢狀面骨折，遠端鎖定無法提供固定作用，因此交鎖髓內釘的最佳適應證為A2型和A3型骨折，部分B1型骨折也可嘗試。

綜上所述，采用交鎖髓內釘治療移位性老年橈骨遠端骨折，能夠獲得滿意的腕關節功能，術后并發癥較少。