Starr架輔助復位INFIX與前柱螺釘內固定治療不穩定骨盆骨折臨床比較分析

唐經勵，劉搏宇，胡居正，吳 昊，石展英

骨盆骨折多為高能量嚴重多發傷，老年人骨盆骨折則常由低能量損傷所致，通常需要手術干預。骨盆的非解剖復位和非對稱重建可導致下肢力線異常并致慢性疼痛和功能障礙。骨盆骨折切開直視下復位并內固定依然是大部分專家共識推薦的手術“金標準”，可有效完成解剖重建的目標[1]。然而近年閉合復位結合通道螺釘等內固定系統應用蓬勃發展，完善了功能重建的理論和實踐，表明其可作為經典切開復位內固定術的替代方案[2]。筆者醫院 2016年4月—2017年6月采用皮下釘棒系統(INFIX)經髂前下棘固定、前柱螺釘固定骨盆前環骨折治療35例 Tile B/C型骨盆骨折，效果良好。

臨床資料

1一般資料

本組35例Tile B/C型骨盆骨折患者，其中B1型4例，B2型10例，B3型5例，C1型10例，C2型6例；男性16例，女性19例；年齡22～66歲，平均42歲。致傷原因：道路交通傷21例，砸傷8例，墜落傷6例。合并四肢骨折23例，合并顱腦損傷19例，合并失血性休克8例，合并腹部臟器損傷7例。

2術前準備

患者入院后行骨盆兜固定，完善骨盆正位、出口位、入口位片和CT掃描骨三維重建，垂直不穩定型骨盆骨折入院常規行股骨髁上牽引，并動態復查牽引位下骨盆正位片。及時糾正休克，并分期行臟器探查修復術。嚴密觀察患者病情變化，加強營養支持。待患者生命體征平穩、軟組織腫脹消退趨勢時限期行微創手術。傷后至手術時間為3～15d，平均5.5d。

3手術方法

患者仰臥于可透視X線手術臺上，臀下襯以軟墊。消毒范圍從劍突下至大腿近端。鋪巾后安裝Starr復位架兩側半環碳纖維架，兩側復位桿分別從髂嵴指向髖臼方向、髂前上棘和髂前下棘之間指向髂后上棘方向[3]。牽引患側肢體糾正垂直移位并旋轉、撬動復位桿糾正旋轉移位，安裝橫連桿并鎖定復位桿。C型臂X線機透視復位理想。先固定骨盆后環損傷，首先骶髂螺釘內固定后環(側位透視入釘點，入口位透視螺釘前后界，出口位透視螺釘上下界)，該段手術時間單獨記錄。

骨盆前環固定若行INFIX(上海三友公司)，首先透視髂骨斜位確定髂前下棘，標記兩側髂前下棘處作約3cm縱形切口。鈍性分離并保護股外側皮神經、股神經、股血管。常規置釘入口定位于髂前下棘，尖錐開孔，在髂骨內外側皮質間建立釘道。術中透視選用Tepee位片(淚滴位片，入針點)，髂骨斜位片(監測螺釘出針點)和髂骨直視位片(監測螺釘內外界限)[4]。擰入直徑6～6.5mm萬向椎弓根螺釘，長度選用60～80mm，螺釘尾端指向髂后上棘。常規兩側各置釘1枚。用長血管鉗聯通雙側髂棘切口做皮下軟組織隧道，將長連接棒預彎、塑形后經該隧道套入螺釘尾部。鈦棒深度視患者體型而定，避免壓迫下方股血管、股神經。

前環固定若選用前柱拉力螺釘，逆行螺釘的進釘點選用患側恥骨嵴中點下方5～10mm，恥骨支低位骨折進針點靠近恥骨聯合，恥骨支高位骨折/低位髖臼前柱骨折進針點靠近恥骨結節，使用4.5～6.5mm拉力螺釘；順行螺釘進針點位于髂前下棘后、上10～30mm。導針與正中矢狀面呈40～45°角，與水平面成角20～35°，閉孔斜位導針與骨性髖臼緣相切，各透視平面見導針位于恥骨雙層皮質間，避免穿入髖臼。伸髖10～20°，屈膝60°體位入釘，導針透視滿意后擰入螺釘并再次透視各平面[5]。

4術后康復

加強營養支持、潤腸通便；鼓勵患者早日在床上行雙踝泵鍛煉活動及主被動翻身，加強鎮痛治療，規范抗凝治療，口服藥物預防異位骨化。術后2～3周在床上坐位行部分負重訓練。術后9～12周影像學證實骨痂形成后下地部分負重。

5療效評估標準

記錄各組手術總時間、Starr架復位時間、前環內固定置入時間、透視次數、出血量。骨盆骨折復位質量按Matta標準評定：術后測量骨盆正位X線片，骨折分離移位最大距離<4mm為優，4～10mm為良，11～20mm為可，>20mm為差[6]。術后功能評分采用Majeed功能評分量表[7]，包括疼痛、步態、運動能力、工作恢復等指標評分并隨訪9～12個月。

6統計學分析

結 果

本組患者手術時間59～144min，平均79min。兩組皆微創手術，軟組織侵襲、出血量少，故兩組間出血量未行比較，所有患者術中出血量28～45mL，平均29mL(表1)。術后35例全部獲得隨訪，時間9～13個月，平均11.4個月。術后無休克，無切口感染。2例出現下肢深靜脈血栓，均規范抗凝后無明顯血栓栓塞后遺癥。術后6個月所有患者負重位屈髖、伸髖基本正常。1例主訴性生活不適，術后9個月取出鈦棒后緩解。14例術后10個月內取出內固定。4例出現單側股外側皮神經損傷癥狀，非手術治療約3個月麻木感緩解。2例出現單側股神經麻痹癥狀，翻修后癥狀緩解。術后復查骨折均Ⅰ期愈合，愈合時間7～15周，平均13.5周。復查X線片示無內固定松動、斷裂及異位骨化。

INFIX組使用Starr架復位時間為(30.3±11.2)min；INFIX置入的時間為(25.4±2.1)min。Matta標準評定骨折復位結果為優10例，良8例，差1例。Majeed功能評分為優8例，良11例，差0例。前柱螺釘組全部為單側置釘，其中順行螺釘10例，逆行螺釘6例。該組使用Starr架復位時間為(34.4±5.9)min；前柱螺釘置入時間為(38.0±4.2)min。Matta標準評定骨折復位結果為優9例，良6例，差1例。Majeed功能評分為優10例，良6例，差0例。

典型病例見圖1、2。

表1 INFIX和前柱螺釘內固定組療效比較

a b a b

圖1 患者女性，37歲，道路交通傷8h入院，診斷：骨盆骨折(Tile B2型)。完善術前檢查，待局部軟組織腫脹消退后行Starr架經皮間接復位下右側骨盆后環S1、S2螺釘內固定及骨盆前環INFIX經皮內固定術，術后9個月Majeed功能評分優。a.術前X線片；b.術后1個月復查X線片

圖2 患者女性，47歲，道路交通傷4h入院，診斷：骨盆骨折(Tile B2型)。完善術前檢查送手術室行Starr架經皮復位下右側骨盆后環S2螺釘內固定、右側前柱順行螺釘固定術，術后8個月Majeed功能評分優。a.術前X線片；b.術后1個月復查X線片

討論

1微創手術的優勢

不穩定的骨折需要通過手術優化患者結局。骨盆的三維形狀、深層構造以及與重要結構的毗鄰關系，再加上多平面復合性損傷，使不穩定骨盆骨折手術順利實現面臨挑戰。經皮間接復位內固定是骨折微創治療趨勢，優勢在于失血量少、感染率低、侵襲度低并可允許患者早期主動鍛煉。為降低圍手術期風險，老年或多發傷患者應考慮骨折微創手術。短期內需行全髖關節置換術的特殊病例，微創治療后其軟組織覆蓋和關節活動度大部分保留。在Tile B型骨折中，“關書樣”骨折只需固定前環；部分B型骨折單純的后環固定已足夠達到旋轉穩定，但需謹慎使用[8]。經皮前環固定的技術包括：前柱螺釘、INFIX、皮下鋼板固定和恥骨聯合的經皮固定[2]。并非所有骨盆環損傷均可接受經皮固定，合理術前規劃和熟悉內固定操作流程才能確保軟組織破壞小、骨折復位良好，達到真正的“微創”目標。

2Starr牽引復位架特點

Starr復位架全套包含2枚大的半環碳纖維條和數枚橫杠，4枚特制夾附于床沿，各式針桿連接器，桿桿連接器。復位針常規為5.0mm×500mm、6.0mm×500mm螺紋針。C型臂X線機置于健側，傷側框架間隙可便于置入 LC-II螺釘，單側骶髂關節螺釘，前柱螺絲；雙側骶髂關節螺釘和前柱螺釘(順行或逆行)置入則需要移動C型臂X線機至對側。消毒范圍應包括患側下肢便于牽引。半環復位架頭端可置于腋窩處并襯軟墊利于對抗患肢牽引。兩側半環復位框架牢固固定后，至少1枚橫杠需同時固定保持穩定。隨后第1枚復位針打入髂嵴內外骨質間指向髖臼頂方向，直接將其鎖定在復位架上。第2枚復位針定位于髂前下棘周圍指向髂后下棘并牢固固定于復位架上，此時再加上第2枚橫杠[9]。該研究置入第2枚復位針定位并非經典的髂前下棘而是位于髂前上、下棘之間，有利于隨后的INFIX椎弓根螺釘、LC-II螺釘和前柱螺釘在髂前下棘處定位鉆入。復位可輔以患肢股骨牽引，以及帶把手的Schanz針、頂棒、骨盆復位鉗等。骨盆后環損傷已行螺釘牢固固定后，若部分復位桿阻擋前環螺釘定位及鉆孔，可拆除1枚復位桿。骨盆骨折垂直移位、內外翻轉、前后旋轉等移位使用本法復位，具備明顯的優勢；但對橫向移動及前后位移的控制不足。

3INFIX的特點

血流動力學不穩定的骨盆骨折常需外固定支架急診應用以穩固骨折控制失血，然而后期釘道感染、軟組織激惹、護理困難制約其廣泛使用。為優化不穩定骨盆損傷管理，外固定支架內部置入的思路和相關應用涌現。Kerschbaum等[10]應用了一種前環皮下固定器，包括椎體螺釘插入髂前下棘內側，并通過皮下隧道的支架連接起來。Cole等[11]應用另外一種前環皮下固定器，通過固定在髂嵴和恥骨聯合上的3.5mm鎖定鋼板，其前弓減輕腹股溝韌帶下結構的壓力。目前應用廣泛的INFIX，即于兩側髂前下棘鉆孔打入2枚7～8mm的椎弓根螺釘，通過6mm的鈦棒在皮下隧道相連；其具良好的患者耐受度和靈活操作性，以及低感染率。INFIX鈦棒工作長度大，部分前環骨折明顯移位者應用單純橋接的鈦棒則對前環維持功能復位把持力欠佳，目前改良的固定方法即在恥骨聯合上方2cm處作2～3cm橫切口，稍分離后定位一側或雙側恥骨結節，與頭側成角45°～60°方向擰入萬向椎弓根螺釘。因此鈦棒上共固定3～4枚螺釘，工作長度縮短并增強其對前環復位的把持力。對于恥骨聯合分離而恥骨上支無骨折病例也可于雙側恥骨結節處置釘并用短鈦棒連接的改良方式固定。

4INFIX并發癥

INFIX在骨盆骨折內固定領域應用逐漸推廣，然其風險也需正視。最常見的并發癥是異位骨化(35%)和股外側皮神經刺激(30%)[4]。Cole等[11]報道其對股外側皮神經的刺激最普遍(分別為32%和4%)。本組未出現異位骨化，術中可通過減少軟組織剝離、通暢引流、取凈骨碎屑避免。本組4例出現單側股外側皮神經損傷癥狀，并出現2例單側股神經麻痹癥狀，均預后良好。雖然骨盆骨折致股神經功能缺損常見(6.5%)[12]，但與INFIX應用相關的醫源性股神經麻痹也偶現，表現包括跛行、屈髖、伸膝無力以及大腿前和內側感覺麻痹。非手術治療(包括疼痛控制、膝關節支持、早期物理治療等)通常預后良好。股血管壓迫是極罕見的并發癥，需急診翻修迅速解除血管壓迫[13]。加強圍手術期管理可考慮：(1)置入鼻胃管、術前常規通便緩解腹部壓力；(2)術前處理Morel-Lavalle’e軟組織血腫和標記動脈走向；(3)術中使用無菌超聲多普勒評估股血管血流變化，并確保鈦棒置于皮下，避免過深壓迫皮下深部結構；(4)操縱復位桿時應確保桿處于適當曲率，防止骨盆內的結構受到擠壓[14]；(5)若考慮股血管急性壓迫，應行緊急血管造影檢查并請血管外科醫生會診。預防和避免股血管、神經醫源性損傷是手術關鍵點之一，術者需合理術前規劃、明確個體差異并模擬、優化手術步驟，利于早期診斷及時處理。

5前柱螺釘釘道特點及入釘方向選擇

過去的30年，前柱拉力螺釘的應用獲得良好效果，并可減少失血、感染和傷口并發癥[15]。然而其“安全通道”狹窄，對置釘技術要求較高。骨盆復雜的立體結構使前柱經皮螺釘放置困難，盡管術前的CT三維重建和術中使用計算機輔助導航技術改進了術中成像技術，但仍存在穿破骨皮質或髖臼風險，導致神經血管、精索損傷。Chen等[16]指明前柱螺釘在水平面(39.7± 3.98)°、冠狀面(20.8±4.68)°和矢狀面(42.7±3.28)°各平面的三維位置。王巖[16]的研究包括82例中國患者(164具半骨盆)，指明螺釘長度[男性：(113.8±7.1)mm；女性：(105.2 ±8.5)mm]和螺釘直徑[男性：(8.8± 1.0)mm；女性：(7.6±1.1)mm]。國內另外一項140例患者的前柱螺釘解剖學研究表明平均長度和最大直徑分別為(111.13±7.33)mm、(7.37 ± 1.90)mm，無性別差異；98%男性和42%女性螺釘直徑>6.5mm，41%女性應用5～6.5mm螺釘直徑[17]。因此術前規劃時將螺釘在骨道內軌跡可視化尤為重要。

骨盆前柱根據解剖位置和螺釘隧道的橫截面簡單劃分三區，Nakatani I區(恥骨聯合區)、II區(居中)、III區(髖臼穹隆區)[16]。各區域的前柱骨折提示需優化螺釘進針點和方向的選擇。 Nakatani I、II區常選擇逆行入釘，III區常用順行入釘。逆行前柱螺釘入釘點位置表淺，方向性好，操作簡便；肥胖患者選用需慎重。精索與逆行前柱螺釘置入的恥骨結節切口最近距離平均18mm(11～30mm)，術中操作時應行淺表切開后骨面鈍性開口，插入套管并置入導針。恥骨支低位骨折進針點靠近恥骨聯合，恥骨支高位骨折/低位髖臼前柱骨折進針點靠近恥骨結節。順行入釘的安全角度[頭尾角度(29.2±2.7)°，內外角度(18.5±1.8)°]遠大于逆行入釘[頭尾角度(8.32±1.3)°，內外角度(7.5±0.8)°]，因此更具推廣意義[17]。

本組病例結果應用INFIX或前柱螺釘未顯示明顯的統計學差異，然而兩者與經典的骨盆骨折切開復位鋼板螺釘內固定比較仍具有獨特的優勢。應用Starr復位架輔助復位不穩定骨盆骨折，行骶髂關節螺釘固定后環，同時INFIX或者前柱螺釘內固定系統固定骨盆前環，在操作上是安全可行的。單純采用Starr復位架行閉合、間接復位，有時不能達到滿意復位，可嘗試聯用其他骨盆復位器械或小切口輔助直接復位。INFIX為長跨度、橋接式內固定，骨盆前環多段骨折且明顯移位者可使用改良方法于雙側恥骨結節處置釘固定減少鈦棒工作長度。前柱螺釘直接固定骨折端，骨折復位標準高；閉合復位欠佳時常需小切口輔助直接復位。熟悉術中骨盆多水平透視位相利于簡化前柱螺釘固定骨盆步驟、減少醫源性損傷。骨盆微創治療療效確切，并發癥發生率低且臨床翻修簡便，特別適用于肥胖、多發傷患者，值得臨床推廣。本研究病例數較少，缺乏長期隨訪療效，尚需進一步生物力學實驗的驗證。兩組間術中透視次數差異有統計學意義，需提高手術技巧、簡化INFIX置入流程；后期可嘗試聯用術中計算機導航技術簡化手術步驟，減少放射性暴露。