張連陽，白祥軍，張 茂

“中國創傷救治培訓”(China trauma care training,CTCT)是由王正國院士、付小兵院士等專家積極倡導，經中國醫師協會批準，是以創傷外科醫師分會專家為主、中國創傷救治培訓專家委員會主導的繼續教育項目，傳遞安全、高效和規范的嚴重創傷緊急救治理念和技術[1-2]。該項目于2015年5月確定、2016年7月正式啟動，恰逢國家相關部門先后發布了《突發事件緊急醫學救援“十三五”規劃(2016-2020年)》、《關于印發2017年深入落實進一步改善醫療服務行動計劃重點工作方向的通知》、《關于進一步提升創傷救治能力的通知》(以下簡稱“通知”)等文件積極推進創傷中心建設[3-4]，截至2018年11月4日，已經在22個省市舉辦，促進了各地創傷體系建設，取得了巨大的成功。但也應該看到，隨著2018年6月21日“通知”的發布，如何面對新的機遇和挑戰是我們必須思考的問題。本文既是66站CTCT歷程的回顧總結，也凝聚了各地CTCT承辦者、各位講師和學員的集體智慧，期望能有助于CTCT的主動轉型，進一步契合“創傷新時代”的發展需要。

1 CTCT意義和需求

1.1嚴重創傷緊急救治的需要 創傷常累及多系統多部位，需要系統管理，以最大限度地改善預后并減少漏診風險；醫師對于特殊類型損傷(如穿透傷、火器傷等)、特殊人群損傷(如孕婦、兒童和老人等)普遍經驗不足；除50%死于中樞神經系統損傷外，30%的創傷死亡是致命性失血所致，大多數死于現場或抵達后4h內，時效性要求高；嚴重創傷收治到指定的創傷中心(designated trauma center)，可明顯降低病死率或并發癥發生率，說明創傷救治有其固有規律，標準化的流程和技能有助于提高救治效果。另一方面，即使是由各外科?？茖＜医M成的團隊也常因時間緊迫而出現失誤，如救治中對于每例創傷患者的特殊性、生理參數等溝通不夠；未能預見休克或致命性三聯征的進展、大量輸血的需求，沒有個性化調整標準救治方案或流程；受過充分培訓的人員不足，團隊成員對整體救治計劃不認同，或者醫院內其他?？撇惶峁┘夹g支持等。以上由經過系統培訓的成員組成的創傷團隊是創傷救治的基礎。

1.2國際成功樣板項目的示范 1978年美國外科學會創傷分會創辦的“高級創傷生命支持”(advanced trauma life support，ATLS)[5]、2004年國際初級創傷救治委員會創辦的“初級創傷救治培訓”(primary trauma care，PTC)[6]等均為創傷培訓提供了成功的范本。這些項目為臨床醫師提供了緊急救治階段的理論和技能支持的“共同語言”。 ATLS有效減少死亡，創傷中心創傷小組中的醫師均需要至少一次完整的ATLS培訓[7]，全球超過200萬醫師取得了ATLS認證。PTC在56個國家和地區推廣，中國在2010年9月—2013年6月間開展了1 053期PTC，培訓5 300家醫療機構的21 479 人[6]。這些項目是CTCT建設、實施和進步的經典樣板，CTCT正是沿著這些臺階才得以一路登高前行。

1.3中國創傷救治進步的召喚 長期以來，我國嚴重創傷患者被分散在各個外科?？浦?，沒有固定的人員和團隊負責創傷緊急救治，救治時效性差、效果不滿意等。政府衛生行政部門和醫院管理者達成“疾病的臨床思維模式不適合創傷緊急救治，創傷中心建設也不能照搬胸痛中心、卒中中心建設的經驗”等共識。這些均對中國創傷體系建設的基礎性工作-標準化的創傷培訓課程提出了迫切要求。

2 CTCT定位和歷程

2.1CTCT定位 CTCT針對院前和院內參與創傷救治的醫護人員，依據創傷緊急救治循證醫學原則、國際最新進展，并結合國內現狀制定了1.5d的培訓教程，使經過培訓的人員能安全、規范和高效地評估和處置嚴重創傷患者和批量傷員。經專家委員會反復討論確定了CTCT獨有的培訓體系，包括課前座談、課前測試、理論授課、電視教學片、實踐操作、病例討論、場景模擬、課后測試、課后座談和測試討論等，并統一課件模板、服裝和胸牌等營造強烈的現場參與感，內容緊密貼近我國創傷救治的瓶頸問題，傳遞跨學科、整體救治的理論知識和技能，努力通過標準化實施達成同質化授課效果，以現場互動、實際操作等提升學員溝通、決策等非技術能力，堅持時間、學員和講師3有限原則以持續發展，是具有自主知識產權的精品項目。同ATLS、PTC一樣，CTCT也傳承創傷一體化救治的先進理念、最新成果和成功經驗，但結合中國實際情況和從業人員現狀，與ATLS有顯著區別(表1)。

表1 CTCT與ATLS的比較

2.2CTCT歷程 經過兩年的發展，在全國同道的傾力支持和努力下，CTCT進展迅速，極大地推動了國內各地創傷人才隊伍建設，在各醫院創傷救治中已經顯現出明顯效果，被譽為中國創傷救治繼續教育的“黃埔軍?！?。截至2018年11月初，CTCT已經在青海、山東、浙江、貴州、江蘇、重慶、福建、天津、海南、新疆、廣西、安徽、湖北、山西、河南、四川、湖南、廣東、寧夏、云南、陜西、遼寧等22個省、自治區和直轄市，成功舉辦66站，培訓學員近4 500名(圖1)。有關CTCT的進展已發表于《中華創傷雜志(英文版)》[2]，并于2018年9月28日在美國SAN DIEGO召開的世界創傷大會上以“中國創傷培訓”為題作大會報告交流，向世界傳遞了中國首個標準化創傷救治培訓課程的建設情況。

圖1 截至2018年11月2日已在22個省市舉辦CTCT 66站，培訓學員近4 500名

CTCT之所以取得較快進展，首先是其生逢其時，契合了我國社會經濟發展、醫療衛生體制改革的現實需要。如前所述，CTCT創立和實施階段恰逢我國政府積極推進包括創傷中心在內的五大中心建設，創新急診急救服務模式，倡導建設以創傷中心為核心的區域性創傷救治體系。其次是全體創傷工作者的積極支持和響應，尤其是中國醫師協會創傷外科醫師分會專家熱情支持，各地創傷學術帶頭人積極申請承辦，全國同道踴躍參與。有一支極富情懷、激情和才能的講師隊伍，迄今CTCT已有70名講師，正是因為他們為項目實施和改進投入的巨大熱情和精力，才使項目以極快的速度在全國推進，奠定了CTCT“創傷救治的黃埔軍校”的地位。

3 CTCT教材和展望

3.1CTCT教材 在過去兩年中，CTCT專家委員會一方面采用每站課件匯編作為培訓教材，另一方面也積極推進CTCT教材編寫。迄今教材已經定稿并交人民衛生出版社，有望在今年年底或明年年初出版。該教材由經驗豐富的CTCT講師撰寫，內容按照CTCT授課課程分章，既具有系統和完整性，又避免了內容重復和資料堆砌。全書分26章，包括理論和技術兩個部分，著重介紹嚴重創傷緊急救治關鍵的復蘇、生命支持和損害控制性外科基礎理論、基本知識和基本技能。為了使學員理解和記憶，每章還精心繪制了圖表，并緊扣CTCT提倡的觀念和技術，以及我國創傷中心建設和創傷救治中亟待改進之處凝練了“知識點”，結合CTCT座談、課前或課后測試、典型病案討論中學員常見問題總結了“常見錯誤”。教材的出版對于CTCT具有劃時代的意義，在今后基于教材的CTCT培訓中，學員可以更早預習或在工作中使用教材，對于其中的觀點可以有更多的思考；也使得講師不必再受限于講課內容的系統性和完整性，可以更聚焦知識點和關鍵點，有更多的時間互動交流，從而提升授課質量和效果。

3.2CTCT展望 未來CTCT的發展主要包括三個方面：(1)提高授課效果。制作傷情評估教學片，基于3D打印人體模型實施高仿真實踐操作，引進更多創傷急救新技術、新材料和新設備豐富Workshop環節，貫穿全程的討論互動，講師經驗和能力的提升也將使得每站CTCT都不一樣、不可重復。(2)根據受眾細分課程。過去的CTCT培訓中，學員包括醫院管理者、科主任、醫師和護士(急診科、創傷科、重癥醫學科和各外科)，經過兩年余的進展以及"通知"帶來的創傷中心建設熱潮的來臨，CTCT需要根據不同人群設計不同的課程。標準化的CTCT不可能滿足各個階段、各級醫院和各類崗位的需求。實際上國際上除了ATLS、PTC外，也還有針對院前人員的院前創傷生命支持(prehospital trauma life support，PHTLS)、國際創傷生命支持(international trauma life support，ITLS)，針對護理人員的創傷護理核心課程(trauma nursing core course，TNCC)、護理高級創傷救治(advanced trauma care for nurses，ATCN)，針對創傷救治中外科技能的高級課程高級創傷手術(ATOM)和創傷解剖高級手術技巧(ASSET)等項目[7]。面向鄉鎮衛生院的CTCT-basic課程已經建立，授課時間縮短為1d，內容上強化了院前救治和轉運，獲得了縣市級創傷中心的認可，為縣域創傷救治體系中三級和四級中心的培訓提供了標準化的課程。CTCT專家委員會也將積極建設面向創傷中心學科帶頭人領導力建設牽引CTCT-leader課程和面向護士、促進緊急救治中醫護一體化的CTCT-nurse課程。(3)擴大傳播廣度和深度。在中國醫師協會支持下，創傷外科醫師分會成立4年來已經集聚了院士領銜的200余名全國各地的創傷外科專家隊伍，積極開展了以CTCT為代表的多層次的、系統性的創傷救治專業培訓。為深入貫徹國家衛健委“通知”精神，未來創傷外科醫師分會將依托各地專家，更積極地推進CTCT，以滿足各地創傷外科醫師隊伍建設需要，更好地配合各地創傷中心建設。