藥物經濟學：評價與應用

劉成裕 劉廣宣

藥物經濟學（Pharmacoeconomics）起源于美國，最初是以解決公眾醫療費用增長為目的發展起來的一門應用型科學。現在藥物經濟學已經逐漸成熟和完善，形成了一套基本理論和分析方法，并發展成為一門新興的藥學分科，在眾多國家得到廣泛應用。我國的藥物經濟學發展始于1993年，相應的研究于2002年興起，自我國醫療行業“三改并舉”（即醫藥衛生體制改革、醫療保險制度改革和藥品生產流通體制改革）啟動后，藥物經濟學進入政策應用階段。目前，我國的醫藥衛生體制改革已進入深入實施階段，新藥納入醫療保險目錄的盈利需求、藥品生產銷售的競爭壓力、“以患者為中心”服務理念的貫徹落實、按病種付費（DRGs）的開展，促使相應人員在政策制定、藥品研發、藥品生產、合理用藥和臨床治療中更加側重考慮方案的藥物經濟學效果，藥物經濟學的價值得以彰顯，藥物經濟學研究也如火如荼的開展。本文主要從藥物經濟學的定義與作用出發，論述其評價要素、方法和應用，說明藥物經濟學研究在醫藥衛生領域的必要性和意義。

1 定義與作用

1.1 定義

藥物經濟學是經濟學原理與方法在藥品領域中的具體應用，是將藥學和經濟學相結合的跨學科研究，屬于評估個人、公司和市場的行為與藥物產品、服務和項目相關性的研究領域。藥物經濟學是衛生經濟學的一個分支，它識別、衡量和比較藥物產品和服務的成本和結果，描述了藥物研發、生產、銷售、儲存、定價和民眾進一步使用的經濟關系。藥物經濟學是一組描述和分析技術，應用于從整個醫療衛生系統，幫助決策者和醫療服務提供者評估合理用藥的可承受性和可獲得性。在長期實踐過程中發現，為了獲得足夠的償還和支付服務費用，必須對醫療干預方案進行藥物經濟學評價。

1.2 作用

藥物經濟學方法能夠評價醫療衛生領域各種藥學服務的成本和收益，有助于確定這些選擇的意義，并能在不斷變化的醫療環境中合理分配資源。作為一種決策工具，該方法可以用來比較衛生干預措施的成本、結果或健康收益。藥物經濟學評價的特點是在成本及其相應結果方面對不同的干預措施進行比較分析。衛生保健需求的指數級增長，增加了對結果的需求，公共政策管理可以使用多種分析工具來衡量決策結果的合理性，故藥物經濟學評價具有極高的適用性[1]。

藥物經濟學綜合權衡并比較與藥物相關的干預方案的成本及其干預結果，力求以盡可能少的衛生資源損耗，獲得盡可能好的結果，滿足了患者、家屬、社會群眾的主觀訴求，也符合社會對衛生工作者的客觀要求，在我國醫療改革發展中不可或缺。

2 評價要素

藥物經濟學是經濟學中的重要研究領域，是經濟學評價在醫藥領域的拓展。公共領域的經濟評價中，對項目的評價分析主要從兩方面進行：一是成本，二是收益。從根本特點來看，成本與收益正是進行藥物經濟學研究的兩個最基本、最重要的因素[2,3]。在藥物經濟學研究中，通常以貨幣作為成本計量單位，以效益、效果和效用作為收益計量單位[4]。

2.1 成本

考慮成本時，必須區分金融和經濟的概念。經濟成本與廣泛的資源消費概念有關，不論這種資源是否在市場上交易。藥物經濟學中的成本就屬于經濟成本，根據醫療衛生領域的特點，是指疾病預防、診斷和治療過程中所消耗的全部衛生資源的總和。在藥物經濟學中，成本可以分為直接成本、間接成本和無形成本（隱性成本），見表1。

表1 藥物經濟學中的成本

研究角度在藥物經濟學研究中至關重要，不同研究角度的成本界定是不相同的（表2）。研究角度的確定是評價一項干預方案是否具有價值、是否達到預期的前提。

表2 不同研究角度下的成本界定

2.2 收益

2.2.1 效益效益是指項目對經濟所作的貢獻，包括項目本身產生的直接效益和項目引起的間接效益。對藥物經濟學而言，效益通常是指某一治療方案或醫療干預措施實施后產生的對患者或社會有利的結果[5]。效益通常以貨幣形式來進行量化，即以貨幣計量的健康結果，如多生存1年的價值為3倍的人均國內生產總值（GDP）等。

藥物經濟學研究中，特定的治療方案實施后，患者身體情況得到的改善和恢復及醫療費用的節省就是直接效益；醫療改革舉措為全社會節約的醫療開支也屬于直接效益[6]。間接效益指特定的治療方案實施產生直接效益后帶來的隱性效益，如提前治愈后節省的誤工費和生活支出等。

2.2.2 效果效果指給定的條件下由多因素對特定事物所產生的系統性或單一性結果。藥物經濟學中的效果主要是指患者接受治療后產生的直接效果[7]。

效果通過采用醫學指標來衡量。常用的指標包括中間指標和終點指標，其中血壓、血脂、血糖等生化指標屬于中間指標；避免心肌梗死、中風、糖尿病等疾病狀態的發生，避免疾病導致的死亡等屬于終點指標。通過系列效果指標可以評價治療方案是否達到預期目的及效果強弱。

2.2.3 效用效用是對商品或服務相對滿意程度的評價手段[8]。隨著醫學的進步，“健康”不再狹義的指沒有疾病。人們對“健康”的認識已經擴展到心理學和社會學領域，不僅要求延長生存時間，更希望提高生存質量，因此評估健康和醫療結果的指標不斷增加，質量調整生命年（QALYs）和傷殘調整生命年（DALY）理論應運而生[9]。

在藥物經濟學研究中，常用QALYs作為效用指標來量化健康結果[10]。QALYs作為項目健康產出的評價指標，將健康狀態下的生存時間與生存質量聯系起來，克服了將健康產出簡單的貨幣化帶來的問題。QALYs有兩個主要的優點：首先，它提供了衡量健康的單一指標，可以比較健康方面的總體變化，生存時間是否延長？生存質量是否提高？其次，它有助于比較不同疾病和治療方法的治療結果與健康效用，用QALYs比較具有不同類別健康產出項目的成本投入量，可以使干預效果的評價更為適用、合理。進行衛生技術評估（HTA）并在不同疾病領域進行預算分配時，后者尤其重要[11]。

3 評價方法

藥物經濟學評價的目的在于產生更經濟和更有效的結果。評價方法是衡量成本和收益，分析結果是否符合期望的手段。目前，藥物經濟學研究的評價方法有最小成本分析（Cost Minimization Analysis,CMA）、成本-效益分析（Cost Effectiveness Analysis,CEA）、成本-效果分析（Cost Benefit Analysis, CBA）、成本-效用分析（Cost Utility Analysis, CUA）四種常用方法，以及預算影響分析（Budget Impact Analysis,BIA）等其他方法。

3.1 CMA

CMA是評價一種特定藥物或治療方法所耗成本最常用的方法。如果兩種或兩種以上治療藥物或方法的效果幾乎相同，此時進行藥物經濟學評價多應用CMA，該方法只比較干預方案的成本，成本最小的方案即為最優方案。Gu Shuyan等[12]應用CMA比較二甲雙胍和阿卡波糖治療 2型糖尿病兩種方案，發現相同治療效果下，二甲雙胍方案最優，每年可節省大約40%的治療費用。Eric Quan Pang等[13]在關于神經節囊腫切除術的研究中發現，關節鏡下節段切除的手術費用明顯高于開放性切除術，不具有優先選擇性。

CMA具有一定的應用局限性，只能用于比較在治療效果上相當的干預方案。如果不能證明藥物或方法具有同等治療效果，CMA是不適合應用的。例如在臨床治療決策中，作為“黃金標準”的隨機對照試驗的數據結果是不能預知的，不確定所比較的治療結果是否相同，因此不可能進行在隨機對照試驗的同時應用CMA。簡言之，沒有預期的藥物經濟學評價采用CMA方法。

雖然，CMA屬于不完全分析方法，也具有極大的應用局限性，但CMA具有與其他藥物經濟評價方法一樣嚴格的理論基礎。

3.2 CBA

CBA是藥物經濟學評價中最基本的分析方法，其成本和產出都采用貨幣計量。CBA的評價指標為效益與成本之比（Benefit Cost Rate, B/C），分子為處理后的貨幣收益，分母為處理后的貨幣投資。由于時間會對成本和效益的貨幣價值產生較大影響，B/C的計算要考慮干預方案進行的時間條件，在經濟學中稱之為貼現。

不考慮貼現：當評價方案所歷經的時間不足1年時，應用CBA方法不考慮貼現。此時，

公式中，bt為評價方案在第t年末的效益；Ct為方案在第t年的成本；n為治療周期。

考慮貼現：當評價方案所歷經的時間超過1年時，應用CBA方法須考慮貼現。此時，

公式中，i為貼現率，其他同上。

對于單一方案而言，如果B/C不小于1，說明所評價的方案具有經濟學價值，可以采用；反之則不具有經濟學價值。評價多個干預方案進行選擇時，需要考慮方案之間的關系。

CBA的宗旨是采用貨幣來衡量增量成本和效益，從而直接計算實現健康結果的凈貨幣成本，多用于政府機構的衛生決策。該方法可用于單一干預方案，一種疾病不同干預方案及不同疾病干預方案的藥物經濟學評價。如Hu Xiaohan等[14]從英國衛生系統出發進行研究，分析認為 PD-L1抑制劑Keytruda的定價過高，與常規化療相比不具備應用效益。韓國一項基于真實世界數據的 CBA應用研究中，從韓國國民保健服務（NHS）視角分析得出司維拉姆（Sevelamer）用于腎病透析患者血管鈣化，較乙酸鈣具有更高的性價比，可替代基于鈣的黏合劑產品[15]。

3.3 CEA

CEA是藥物經濟學研究中應用最廣泛的評價方法之一，深受臨床研究人員的喜愛。評價何種方案更滿足期望時可選擇應用。CEA與CBA不同的是，效果是非貨幣計量的，常采用中間指標或終點指標等臨床結果來衡量。

CEA的評價指標為成本-效果比（Cost Benefit Rate, C/E）和增量成本效果比（ICER, ΔC/ΔE）。CEA比較更多是實現增量健康效果的增量成本，多采用 ICER作為單一的衡量標準應用于藥物經濟學評價，通過計算不同方案之間成本差異和有效產出差異的比率，提供了一個框架來比較兩個或多個干預方案。ICER是衡量健康結果變化成本的指標，可以根據臨床試驗數據或通過決策模型分析計算。Leung HW等[16]應用Markov模型對吉西他濱單藥、吉西他濱聯合調強放療、吉西他濱聯合立體定向放療三種局部晚期胰腺癌的治療方案，根據 ICER結果，發現在3倍人均GDP（臺灣）條件下，吉西他濱單藥為最優方案。管欣等[17]基于決策樹模型的CEA分析中，利用 ICER等結果，認為利培酮、奧氮平、喹硫平等 5種首發精神分裂癥的一線治療藥品中，利培酮和齊拉西酮為優勢方案。

3.4 CUA

CUA是從特定角度來對治療方案的成本與健康效果進行比較，常用的評價指標為成本-效用比（Cost Utility Rate, CUR）和增量成本效用比（ICUR, ΔC/ΔU）。CUA主要用健康結果來表達金錢的價值，常采用QALYs作為健康效用指標。

可以將 CUA看作是 CEA方法的一種特殊情況，ICUR的分子是增量成本，分母使用增量QALYs來計量。CUA將增加的生存時間和提高的生存質量納入為一個衡量標準，應用ICUR結果將藥物治療、手術治療、放射治療等不同方式的類似比率進行評估。因此，它提供了一個更廣泛的背景來評價某種特定藥物或治療方案的價值。Cary C. Cotton等[18]對外用糖皮質激素和 6種食物消除飲食法（SFED）兩種方案治療嗜酸性食管炎的CUA分析中，證明SFED更有效、更經濟。付潔等[19]根據ICUR結果，得出伊伐布雷定方案與標準方案相比，在治療慢性心力衰竭（CHF）中有更大的健康益處，將伊伐布雷定加入 CHF的標準治療方案中更具有經濟性。王海兵等[20]在對舒肝解郁膠囊治療原發性抑郁障礙的CUA應用中，指出舒肝解郁膠囊治療原發性抑郁障礙的療效確切，具有經濟性，值得臨床推廣和指南推薦。

3.5 BIA

BIA是廣義經濟學評價的基本組成部分，可獨立開展，亦可作為廣義經濟學評價的一部分隨同CEA一起開展，旨在測算納入新的一個醫藥產品對醫療保險支出的綜合影響[21]。BIA的實施通常先要在國家或地方衛生計劃中確定接受治療的人群，以確定批準新干預措施的指標。與CBA等常用的藥物經濟學評價方法不同，BIA方法中的比較發生在新干預措施實施前的治療組合之間。治療人群規模、時間范圍、治療組合、干預成本、其他醫療成本和結果是BIA的主要框架。Aladul MI等[22]在一項BIA研究中，認為英夫利昔單抗（Infliximab）、依那西普（Etanercept）、阿達木單抗（Adalimumab）等生物仿制藥品的推出將大大節省成本，可對英國NHS預算產生重大有利影響，生物仿制藥品進入市場的數量和時間若恰當，則可能最大限度地節省成本。

BIA的應用取決于所在國家的衛生制度，多用于衛生技術評估，在醫藥衛生政策制定中頗有價值。但目前我國在這方面的相關研究還比較欠缺。

4 藥物經濟學的應用

藥物經濟學研究旨在推動有限醫療資源的合理性應用，認真對待藥物經濟學這一重要的評價工具，正確理解藥物經濟學的作用，才能更好地提高醫療服務質量。在醫療領域的各個方面，藥物經濟學都有著廣泛的應用。

4.1 提升公共醫療資源的配置

醫療政策的制定需要綜合大量的信息資源，而藥物經濟學評價結果能夠為相關政策的制定提供強有力的信息和證據，對于完善相關制度具有指導性作用[23]。中國是一個人口大國，各地區經濟發展不均衡，有限的公共醫療資源及其分布與發展也不均衡。藥物經濟學對多種干預方案的評價，不僅能夠確定適合的方案，同時能夠節約醫療資源，提高醫療資源的配置效率，推動其合理應用，也順應了我國醫藥衛生體制改革的發展方向。同樣，藥物經濟學評價對于世界各國都有著極高的適用性。

4.2 指導新藥研發

創新藥物的研發在于解決人們面臨的醫療困境，提高患者的生存效果和健康程度。因此，藥物的治療效果必須有較大提升，適當減輕藥物不良反應，使患者獲得性價比較高的藥品，以改善患者的健康狀況。在此基礎上還要考慮其經濟價值，因為新藥研發是一種由醫療發展推動產生的經濟活動，目的在于獲得經濟收益。藥品作為一種特殊的商品，其研發過程充斥著諸多不確定因素，漫長的研究時間和巨額的資金投入極有可能徒勞無獲。合理應用藥物經濟學，才能夠準確把握市場動態，在減少不符合醫療環境的新品研發時間的同時，還能有效避免新藥研發中資源的過度浪費。

4.3 規范藥品定價行為

藥品價格直接影響其市場應用，過高的藥品定價會對生產企業和醫療行業的參與者造成極大的負擔。藥品在具有較高臨床應用價值的前提下，合理的藥品定價是其面向市場的先決條件。對于企業而言，藥品研發、生產、推廣銷售、市場應用等過程中的成本，都是定價所需要考慮的主要因素，這些都可以應用藥物經濟學理論進行分析，從而幫助企業做出合理定價。另一方面，醫療發展中的不均衡和不合理等行為，促使藥品價格從定價開始就存在不合理增長，“藥價虛高”已成為醫療行業亟須解決的重大問題。在我國醫改過程中，關于藥品價格的改革一直是工作的重點，也是難點。在政府定價或者企業自主定價過程中，藥物經濟學分析可以提供適當的標準和理論依據，從而指導藥品價格的合理定位，保證藥品的實際價值，對控制藥品費用的過度增長也有很大幫助。

4.4 促進臨床合理用藥

臨床用藥是醫護工作者與患者直接接觸的過程，也是患者獲得健康效益的直接途徑，而臨床用藥的合理性極為重要。患者在接受用藥時，藥品價格和治療效果是其重點考慮的兩個因素，對于兩種或多種可供選擇的藥物或方案時，既安全有效、又經濟合理的選項即為最優治療方案。藥物經濟學評價如CEA方法可以幫助醫師衡量不同藥物或治療方案的效果比，從而找到適合患者的、性價比高的用藥或治療方案。這也順應并促進了國家醫療保險支付制度改革，對于節約臨床用藥資源有重要作用。

藥物經濟學是藥品臨床綜合評價的主要內容，藥物經濟學研究能促進藥品臨床綜合評價體系建設，更好地發揮藥品的臨床價值，指導臨床安全、合理用藥。

4.5 完善基本藥物相關制度

我國醫改過程中，政府鼓勵研究機構、醫藥企業、藥學組織等開展了許多國家基本藥物循證醫學、藥物經濟學評價工作，在基本藥物相關制度不斷完善過程中，藥物經濟學發揮了巨大作用。

藥物經濟學在藥品醫療保險準入和支付標準的確定等醫療保險決策中體現了很高的應用價值。藥品的安全性、有效性、經濟性是藥品進入《基本醫療保險藥品目錄》的關鍵，而基于藥物經濟學的客觀研究，可以將臨床專家推薦藥品進入目錄過程中所忽略的經濟性因素進行彌補，平衡三者之間的關系，使決策更加科學準確。這也正是歐洲國家、美國、澳洲和韓國要求藥品進入目錄時，必須執行藥物經濟學評價，而不具備良好評價結果的藥品會從目錄中刪除的主要原因之一[24-26]。我國醫療保險支付能力有限，必須深入推進 DRGs制度。對于某一病種的眾多治療藥物，何種藥物可以進入醫療保險目錄，怎樣確定其支付范圍，其評判標準可直接參照藥物經濟學評價結果；同時由于藥品進入醫療保險目錄后，其需求會出現較大提升，為保障患者和全社會福利，必須嚴格調控藥品價格和醫療保險支付比例，藥物經濟學評價結果是解決這些過程中各種矛盾的共識。

新版《國家基本藥物目錄》（2018版）已開始實施，改革確定基本藥物目錄中更具有臨床治療價值和經濟價值的藥品才能進入醫療保險目錄。藥物經濟學研究不但有利于深化改革、解決多方矛盾，還能完善相關制度。

4.6 保障藥品招標采購進行

我國藥品價格不合理現象十分突出，而藥品采購制度不完善是導致該現象發生的重要原因。醫改過程中，藥品集中采購制度改革一直是重中之重。自國家醫療保障管理局統領藥品招標以來，“藥價談判、帶量采購、聯盟招采、分類采購、進口替代”已成為藥品招標的五大趨勢。

我國藥物經濟學應用于藥品招標采購可追溯到2014年浙江省藥品集中采購實施方案，其應用的意義于2015年又被國務院文件再次明確。在招標采購中，對于同等治療效果的藥品，量價問題是關注的重點。一致性評價是評判藥品應用效果，具備應用價值的標準，藥物經濟學的CEA方法在治療等效評估過程中顯現了可觀的應用價值。“帶量采購、量價掛鉤”等產業政策是解決藥品價格虛高、質量參差不齊的重要手段，但目前這些政策的應用顯然遇到了許多瓶頸，如不同地區與不同醫院的用藥，不同企業營銷理念固有的差別等都是這些政策實施的阻力。“質量、供應、價格”是招標采購的評級標準，只有根據大數據對藥品使用情況進行經濟性分析和成本測算，才能準確預測待采購藥品的需求量和適合的招標價格。從藥物經濟學角度出發綜合衡量，從根本上解決政府、醫療機構、企業和患者之間的利益問題，多維度推動藥品招標采購的順利進行，可為廣大患者提供全面的健康保障。

5 結語

我國是一個發展中國家，醫療衛生事業發展不均衡，不同地區的醫療資源也存在較大差別。同時，我國的人口老齡化、醫療保險報銷、藥價虛高等問題也亟待解決。因此，帶量采購、分級診治、DRGs付費、藥品零加成等醫療改革措施必須持之以恒地進行下去。藥物經濟學貫穿于藥品的HTA全過程，不僅廣泛應用于新藥審批、藥品定價、目錄制定等藥品宏觀管理層面，同時也用于醫院的藥品遴選、臨床應用和指南建設等藥品使用層面，為臨床用藥提供更科學的依據。藥物經濟學從多維度出發，以經濟學眼光對醫療資源的合理分配進行審視，在醫療衛生事業的各個階段都有一定的適用性。無論政府、醫院、企業還是學者個人，正確認識藥物經濟學并適用其評價方法，把握其應用價值，才能促進我國醫療事業健康發展。