品管圈在提高藥品兩票制查驗合格率中的應用價值

羅 云 蔡 煥 李正旭

江蘇省自2017年12月31日起，正式啟動對已經網上采購的急搶救、婦兒專科非專利藥品實行“兩票制”采購政策。藥品“兩票制”是指：藥品生產企至流通企業開具一次發票即第一票，流通企業至醫療機構開具一次發票即第二票。藥品“兩票制”的查驗是指醫療機構查驗第一票的票據及隨行單、第二票的票據及隨行單，并核對兩次票據的關聯性，若兩次票據均齊全且有關聯性則判定為合格的兩票制票據。品管圈（Quality control circle, QCC）是指工作性質相關或相近人員共同組成一個圈，共同學習和運用品管方法，發現、討論、解決工作中存在的問題，是推進醫院質量持續改進的有效、常用工具之一[1]。淮安市婦幼保健院藥事科開展了以提高藥品“兩票制”查驗合格率為主題的QCC活動。QCC的活動時間為8個月，前6個月按照計劃P（Plan）、實行D（Do）、確認C（Check）、處置A（Action）四個環節進行，后2個月為持續改進階段，按照QCC的十大步驟來開展，現對本QCC活動報道如下。

1 QCC活動實施

QCC活動過程包括以下10個步驟：組建QCC、主題選定、計劃擬定、現狀把握、目標設定、原因分析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化。

1.1 組建QCC

QCC由輔導員1名（由藥事科主任擔任）、圈長1名（由采購組長擔任）、圈員4名（均來自于藥事科采供組）組成，采用頭腦風暴法，征集圈名及圈徽。圈名為采藥圈，圈徽以膠囊人&小推車為主體，以橄欖枝為襯托，上面半圓弧以漢字“采藥圈”直接點出圈名。品管圈成立后，又明確了各圈員的職責分工。

1.2 主題選定

兩票制的政策要求公立醫療機構嚴格執行“兩票制”查驗工作。公立醫療機構在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用。不僅要驗證藥品流通企業出具的發票，還應驗證藥品流通企業加蓋印章的由藥品生產企業提供的進貨發票，兩張發票的相關內容需互相印證。主題選定為利用QCC工具提高藥品兩票制查驗合格率。本次活動以月為單位，統計每個月藥品兩票制查驗情況，計算出每個月藥品兩票制合格率，分析影響兩票制合格率的因素，提出并整改以提高藥品兩票制查驗合格率。主題選定的方法為投票法。由各圈員提出工作中亟待解決的問題作為活動的備選主題，各圈員從上級政策、重要性、迫切性、圈能力四個維度對備選主題進行評價，根據其相關性分別賦予分值1～5分，總評分最高者為本次活動的主題。其中圈能力的評價方法：能自行解決（分值最高），需要一個單位配合，需多個單位配合（最低分值），分值范圍為1～5分。各圈員均要對圈能力進行評估，將每位圈員的分值匯總計算出平均分，平均分=總分/人數=25.2/6=4.2。

1.3 計劃擬定

采用甘特圖擬定QCC的活動計劃，各部分活動的時間分配比例為P∶D∶C∶A=3∶4∶2∶1，同時確定各部分活動的具體負責人員。圖1中，虛線代表活動步驟預計完成時間，實線代表已完成的活動步驟。QCC活動的計劃 P（Plan）具體時間為 2018年1月第1周至2018年3月第2周，主要內容包括確定成員、主題選定、計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析與對策擬定；實施 D（Do）具體時間為2018年3月第3周至2018年5月第4周，主要內容為對策實施與檢討；確認 C（Check）具體時間為2018年6月第1周至2018年7月第1周；處置A（Action）具體時間為2018年7月第2周；2018年7月第3周后為持續改進過程。

1.4 現狀把握

為了進一步了解藥品兩票制查驗開展情況，將相關工作進行了梳理，并繪制了工作流程圖，見圖2。

圖1 QCC活動計劃擬定表(甘特圖)

藥品兩票制查驗工作中存在的主要問題有第一票不合格、第二票不合格、內調票（集團性企業間開具發票）不合格、平調票（非集團性企業間不加價格開具的發票）不合格、兩次票據不關聯。

1）第一票不合格：(1)第一票的增值稅發票與隨貨同行單不齊全；(2)第一票的增值稅發票與隨貨同行單的藥品批號等信息不匹配。

2）第二票不合格：(1)第二票的增值稅發票與隨貨同行單不齊全；(2)第二票的增值稅發票與隨貨同行單的藥品批號等信息不匹配。

3）內調票不合格：(1)內調票的增值稅發票與隨貨同行單不齊全；(2)內調票的增值稅發票與隨貨同行單的藥品批號等信息不匹配。

4）平調票不合格：(1)平調票的增值稅發票與隨貨同行單不齊全；(2)平調票的增值稅發票與隨貨同行單的藥品批號等信息不匹配。

5）兩次票據不關聯：是指第一票與第二票的批號等信息不關聯，不能追溯藥品上、下游票據信息。

以月為單位，從以上 5個方面統計每周不合格兩票制票據的數量，制訂查檢表，見表1，同時制訂改善前柏拉圖，見圖3。

1.5 目標設定

根據以上柏拉圖的原因分布，依據“80/20”原則得出一票不合格與平調票不合格兩個因素的累計百分比為81.48%，因此將這兩項確定為本次工作流程的改善重點。圈組成員根據主題內容打分得出圈能力為 70.00%（圈能力=平均分值/總人數×100%=4.2/6×100%=70.00%）。2018年3月藥品兩票制查驗合格率為36.11%（當月合格批次/查驗總批次=13/36=36.11%），改善重點來自改善前的柏拉圖（81.48%），目標值=現況值+改善值=現況值+（1－現況值）×改善重點×圈員能力=36.11%+（1－36.11%）×81.48×70.00%=72.55%。

1.6 原因分析

根據現狀把握結果，第一票不合格與平調票不合格兩種類型票據問題為本次工作流程改善重點。圈組成員經過“頭腦風暴”與特性要因圖法（魚骨圖）對本次流程中的改善重點進行了分析，并繪制出魚骨圖，見圖4。藥品兩票制查驗不合格的原因主要為四大方面，即物、人員、方法、環境。

圖2 藥品“兩票制”查驗工作流程圖

表1 藥品“兩票制”不合格查檢表

圖3 藥品兩票制查驗票據改善前柏拉圖

圖4 藥品兩票制查驗不合格原因分析

各圈員又進一步從各原因中分析出要因。（備注：要因確定采用團隊共識法由各圈員根據迫切性、重要性、圈能力進行評分。分值 1、3、5分別代表一般、好、優秀。總分90分，根據80/20法則，主要原因≥72分。）圈員票選分析出的要因如下：醫藥流通公司信息系統不完善、醫藥流通公司不重視、醫藥流通公司執行不到位、醫改新事物需要消化、政策宣傳不到位、上級部門未形成激勵機制。

1.7 對策擬定

真因驗證是指各圈員對經頭腦風暴分析出的原因進行分析，分析各原因是否為引起藥品兩票制不合格的真正原因，即各圈員根據醫藥流通公司信息系統不完善、醫藥流通公司不重視、醫藥流通公司執行不到位、醫改新事物需要消化、政策宣傳不到位、上級部門未形成激勵機制這六個原因，確認當月藥品兩票制不合格票據是由以上哪種因素引起，統計頻次，制定查檢表，見表2；繪制柏拉圖，見圖5。經現場真因驗證，醫藥流通公司人員不重視、執行不到位、信息系統不完善為真因。

表2 真因驗證查檢表

針對以上三個真因，按照“5W1H”法分別制訂了相應解決措施，并安排專人跟進，以確保其順利實施，見表3。

1.8 對策實施與檢討

1.8.1 對策實施一1）改善前：(1)醫藥公司人員不重視；(2)醫療機構人員不重視。

2）對策實施：對策名稱為“引起兩票制相關工作人員重視”，主要針對的要因為“人員不重視”。將兩票制查驗情況定期匯總，院、科兩級反饋；與流通公司進行約談，簽訂兩票制承諾書；醫院成立兩票制工作小組，明確職責分工。

3）改善后：查驗合格率有所提升。

1.8.2 對策實施二1）改善前：(1)各流通公司提供票據不及時；(2)流通公司反饋不及時。

2）對策實施：對策名稱為“督促流通公司執行”，針對要因為“流通公司執行不到位”。對不符合兩票制的藥品暫停入庫；督促其及時整改；對在一定期限內仍然不符合兩票制的進行扣款警示。

3）改善后：查驗合格率有所提高，票據遞送周期縮短。

1.8.3 對策實施三1）改善前：(1)各流通公司的票據標準不一；(2)票據備注等信息不全。

2）對策實施：對策名稱為“改善信息系統”，針對要因為“信息系統不完善”。督促各流通公司完善驗票系統及稅票系統。

3）改善后：票據信息更加規范。

圖5 真因驗證柏拉圖

表3 對策擬定表及人員分工安排

1.8.4 對策檢討相關工作人員的重視尤其重要，實際工作中醫療機構與藥品流通公司之間的溝通還有所欠缺，需要統一共識，共同推動藥品兩票制政策實施；此外，對執行藥品兩票制環節的工作人員需要加強培訓，對藥品兩票制政策形成正確的認識。

1.9 效果確認

本次品管活動取得了一定成果，包括有形成果與無形成果兩方面。

1.9.1 藥品兩票制查驗合格率比較改善后藥品兩票制查驗合格率由36.11%提高至90.74%（當月合格批次/查驗總批次=49/54=90.74%）。

1.9.2 目標達成率與進步率目標達成率=（改善后－改善前）/（目標值－改善前)×100%=（90.74%－36.11%）/（72.55%－36.11%）=149.92%；進步率=（改善前－改善后）/改善前×100%=（90.74%－36.11%）/36.11%=151.29%。

1.9.3 信息上報根據近階段藥品“兩票制”工作實踐，撰寫的兩篇文章即“××醫院積極籌備藥品‘兩票制’工作”與“基層調查反映推行藥品‘兩票制’仍有3點問題亟待關注”，內容已被市級衛生行政部門錄用。

1.9.4 無形成果對圈組成員QCC活動前后的解決問題能力、責任心、溝通協調、自信心、團隊凝聚力、積極性、品管手法、和諧度進行評價打分（由圈員進行評分，1～5分），并制作雷達圖，見圖6。由無形成果雷達圖可以看出，圈組成員通過參加QCC活動無形中增進了彼此間的默契度，提高了工作效率，各方面指標均有所提升。

圖6 QCC活動取得的無形成果圖

1.10 標準化制定制定了藥品兩票制查驗工作流程（圖7）以及藥品兩票制查驗工作規范（圖8）。

2 討論

2.1 QCC活動各環節的反思

此處QCC活動主題切合工作需要；計劃可行，圈員能夠按計劃、分工實施；目標符合實際，具有可行性；QCC手法運用得當，深入分析群策群力，對策性強；圈員能積極實施對策，發現問題及時反饋檢討；圈員認真分析統計，達成預期目標；制定了標準化流程；各成員積極參加圈活動，工作中主動落實圈計劃。為了進一步完善QCC活動，今后需多挖掘新問題；突破固有思維模式，運用QCC等新手法；爭取做到能力決定目標，目標帶動能力；提高圈員洞察力，改善圈員分析能力；針對少數難以完成的對策，尋找可替代的方法。

2.2 推行兩票制需注意的問題

2.2.1 涉及范圍廣，需要全局統籌協調兩票制重塑了我國藥品供應鏈，有利于規范藥品流通秩序[2]，不僅直擊藥價虛高問題，而且有利于提高行業集中度、改善藥品流通秩序。但在實施過程中遇到了企業成本、財務、供貨、轉型等諸多難題，涉及各方利益，因此，政府應全局統籌安排，循序漸進地推動兩票制[3]。兩票制的實施在減少藥品流通環節、加強監督、治理逃稅等方面取得重大成效，但在藥價控制上還未達到預期目的。多部門協作以及擴大推行兩票制范圍，才能有效推動兩票制[4]。

2.2.2 加強宣傳需加強對兩票制宣傳力度，統一共識。值得借鑒的是上海市藥品采購“陽光平臺”的構建，平臺既是對藥品兩票制政策的宣傳，也為兩票制的后續工作打下了堅實基礎[5]。在“醫改”大環境下，藥師應進一步加強學習，領悟醫改精神，順應時代發展要求[6]。

2.2.3 及時評估兩票制在實施過程中存在著自身適應性、藥品短缺以及催生新的利益鏈等風險，應及時評估兩票制的執行情況，采取多方面措施保障藥品供應、設置適當政策過渡期、加強相關部門間的協同合作等對策，以應對潛在風險[7]。要權衡好臨床藥品供應與藥品兩票制推行的關系，做好與臨床的溝通工作。

2.3 實施QCC活動的意義

在醫院藥事管理中采用QCC管理模式，能夠及時發現和改進管理中的不足，可為全面提高醫院藥事服務質量提供可靠依據[8-9]。QCC活動注重充分引導、挖掘、調動潛力，定期開展圈會，全員參與管理，各圈員進行討論，有利于把握真因[10]。在QCC活動中，通過全員參加，更全面地了解工作中出現的各種問題，可將問題細化到根本，從源頭去解決，并總結出利于工作的流程及方法[11]。藥品購銷兩票制政策還屬新生事物，在兩票制的票據查驗工作中引入QCC來找出影響兩票制票據查驗的真因，提出對策并實施，可顯著提高藥品兩票制的查驗合格率。

圖7 藥品兩票制查驗工作規范

圖8 藥品兩票制查驗工作流程