經支氣管鏡單向活瓣置入術治療COPD患者1例并文獻復習

徐 婷，馮月娟，郁東偉，王建峰，周小蘭，雷海明，徐 浩

(杭州師范大學附屬醫院 呼吸科，浙江 杭州 310015)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見的以持續性呼吸道癥狀和氣流受限不完全可逆為特征同時伴有全身多系統損害的慢性炎癥反應性疾病。世界衛生組織(WHO)預測COPD將在2020年成為全球死亡的第三大原因[1]。肺氣腫是重度COPD患者的主要肺部病理改變，是導致患者傷殘和死亡的首要原因。自第1例支氣管鏡下肺減容術治療肺氣腫報道以來，已形成了活瓣植入、蒸汽消融、泡沫密封劑和金屬線圈等多種技術，其中經支氣管鏡單向活瓣置入術(endobronchial valves，EBV)應用最為廣泛。本文對1例支氣管內活瓣植入肺減容術的患者進行臨床資料的回顧性分析，并結合相關文獻復習。

1 臨床資料

患者男性，71 歲，因“反復咳嗽、咳痰伴胸悶氣急10余年，加重3天”入院。曾因“肺大泡”于4年前在杭州師范大學附屬醫院胸外科行胸腔鏡下右肺減容術。既往吸煙史30余年，20 支/天，已戒4年。入院查體：神志清，精神可，口唇無紫紺，氣管居中，桶狀胸，肋間隙增寬，語顫無增減，雙肺叩診過清音，兩肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，余無殊。

2 結果

2.1 影像學檢查 胸部CT提示：慢支感染性病變，左肺舌葉肺大泡伴右肺多發性肺大泡形成(圖1)。

2.2 其他輔助檢查 動脈血氣分析(吸氧狀態)：pH 7.409，動脈氧分壓(PaO2)73.50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)40.00 mmHg， 動脈血氧飽和度(SaO2) 96.70%。肺功能測定提示：以阻塞性為主的重度混合性通氣功能障礙，第一秒用力呼吸容積占預計值百分比(FEV1%pred)35.1%，第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值(FEV1/FVC)37.04%，第一秒用力呼氣容積占用力肺活量比值占預計值百分比(FEV1/FVC%pred)47.1%，呼氣至75%肺活量時對應流速值占預計值百分比(V75%pred)24.4%，呼氣至50%肺活量時對應流速值占預計值百分比(V50%pred)11.1%，呼氣至25%肺活量時對應流速值占預計值百分比(V25%pred)11.1%，比彌散量下降，6 min行走距離 450 m。

A：肺窗；B：冠狀位；C：矢狀位。圖1 胸部CT檢查表現

2.3 診斷 慢性阻塞性肺疾病穩定期 (GOLD 3期)，肺大泡。

2.4 治療及隨訪 在全麻下行支氣管鏡單向活瓣置入術：常規支氣管鏡檢查氣道，無異物，無新生物，無出血。在氣管鏡下定位左肺舌葉，Chartis檢測肺評估系統提示左肺舌葉側支通氣(CV)(-)，置入Pulmonx Zephyr活瓣(型號：Zephyr 5.5)一枚，術中觀察活瓣工作狀態及位置良好(封三圖2)。術后復查，氣管鏡提示左肺舌葉可見活瓣上有淡黃色痰液，活瓣隨呼吸正常開合，提示活瓣工作狀態良好；術后1月復查，氣管鏡下見活瓣工作狀態良好，患者訴胸悶氣急癥狀較前緩解。

3 討論

經支氣管鏡單向活瓣置入術的原理是在支氣管內放置單向活瓣閥，允許靶區域內氣體及分泌物的排出并阻止氣體吸入，使靶肺組織萎陷、不張，達到減容目的。EBV被FDA批準用于美國的臨床研究，其療效及安全性已被多項研究證實[2-3]，但目前尚無EBV指南、共識。本文綜合歐洲支氣管瓣膜用于重型肺氣腫治療的隨機多中心研究(the endobronchial valve for emphysema palliation trial, VENT)[4]和美國肺氣腫治療研究(the national emphysema treatment trial, NETT)[5]的入選標準和實際操作經驗，總結以下適應指征：(1)支氣管胸膜瘺表現；(2)重度COPD：年齡<75 歲；GOLD 3～4期，有長期吸煙史，有呼吸困難癥狀；非均質性改變的影像學表現；殘氣量(RV)>150% pred，肺總量(TLC)>100% pred，FEV1:20%～45% pred，6 min行走距離>140 m；PaO2>45 mmHg，且PaCO2<50 mmHg；肺通氣/血流灌注驗證為非均質性改變，靶肺葉為灌注差的區域；靶肺葉與相鄰肺葉間無旁路通氣，CT存在完全葉間裂；Chartis系統檢測CV(-)或CV>10。相對的禁忌證[6]包括：一氧化碳彌散量(DLCO)小于預計值的20%，α1-抗胰蛋白酶缺乏癥，活動性感染，哮喘，大量咳痰和既往開胸手術等。VENT研究結果顯示[4]，肺葉間存在旁路通氣將大大降低EBV的療效。Chartis系統檢測是術前必須的步驟，90%經Chartis系統檢測確認靶肺葉無旁路通氣的患者術后靶肺葉肺不張，成功實現肺減容[7]。術中確定靶葉后，應測量支氣管的深度(超過推送器的最小深度標記)和內徑(推送器直徑標尺的大小尺寸之間)[6]，選擇合適型號的活瓣。本文選擇的患者有多年COPD病史，影像學表現為左肺舌葉肺大泡，藥物治療效果欠佳，年齡較大不易耐受外科手術，且患者主觀意愿上不愿外科干預，根據上述指征行經支氣管鏡單向活瓣置入術。術后予霧化、解痙，加強痰液引流，預防性使用抗生素，術后3 天內氣管鏡檢查以清除活瓣口可能的痰液潴留，術后48 h內復查胸片以觀察有無氣胸發生，并密切隨訪肺功能、胸部CT、氣管鏡等。

EBV的開展有助于晚期COPD治療，但目前尚無規范的手術流程、適應指征、并發癥處理方法等，該技術仍需更多臨床多中心大樣本隨機對照研究進行完善。