輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石的效果

梁桂鋒 米其武 盧遠生

[摘要] 目的 研究輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石的臨床效果并予以分析。 方法 選取2014年2月～2017年2月廣東省東莞市人民醫(yī)院收治的復雜性輸尿管上段結石患者120例，將其以隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各60例。對照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，觀察組則采用輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療。比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間，術后1個月與術后3個月結石清除率，術前與術后5 d血清白細胞介素-6（IL-6）與C反應蛋白（CRP）水平變化情況，術后并發(fā)癥發(fā)生情況。 結果 觀察組手術時間明顯長于對照組，而術中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組術后1個月結石清除率明顯高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;而術后3個月結石清除率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術后5 d觀察組血清IL-6與CRP水平均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組術后腰痛、腎盂腎炎、發(fā)熱發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石具有較好的臨床效果，且安全性較高，有利于減輕患者炎性反應程度，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 復雜性輸尿管上段結石;輸尿管軟鏡;輸尿管硬鏡;炎性反應;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡

[中圖分類號] R699? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（a）-0086-04

復雜性輸尿管上段結石屬于臨床上較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，大部分患者均會出現(xiàn)尿道受阻，且伴隨惡心、腹痛等臨床癥狀，甚至部分患者可能發(fā)生腎功能障礙，這對患者的生活質量造成了一定的影響[1-2]。近年來，隨著醫(yī)療水平的不斷進步以及微創(chuàng)技術的逐漸發(fā)展，復雜性輸尿管上段結石的治療已然進入微創(chuàng)時代，其中臨床上治療該病的方式包括輸尿管硬鏡碎石術、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術等[3-4]。然而，不同的治療方式存在各自的缺點，輸尿管硬鏡碎石術與體外沖擊波碎石比較，需要住院和麻醉，容易因為技術掌握不成熟造成輸尿管損傷、穿孔撕脫，如果合并感染，術中、術后患者甚至可能發(fā)生膿毒血癥、感染性休克死亡;輸尿管軟鏡存在術后碎石排石時間長、殘石率高、復發(fā)率高，需再次體外碎石或其他方法處理殘石的問題，同時易引起并發(fā)癥的發(fā)生;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術會引起部分患者大出血，且存在殘石率較高和發(fā)生并發(fā)癥穿孔、對穿傷、腎裂傷、其他臟器損傷、腎實質感染等并發(fā)癥。因此，如何選擇一種合適的手術方案仍存在一定的爭議[5-6]。鑒于此，本研究通過研究輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石的臨床效果并予以分析，旨在為臨床治療復雜性輸尿管上段結石提供有效手段，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年2月～2017年2月東莞市人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的復雜性輸尿管上段結石患者120例。診斷標準[7]：①結石停留于輸尿管中時間>8周，且最大直徑>0.8 cm;②結石以下輸尿管扭曲或狹窄;③IVP造影劑無法通過結石周圍，或同側腎盂分離>5 cm;④結石部位或以下輸尿管息肉形成或結石嵌頓，與輸尿管緊密粘連。符合上述2項及以上患者即為復雜性輸尿管結石。納入標準：①所有患者均符合上述診斷標準;②均為單側發(fā)病;③入院前均未接受相關治療;④年齡>18歲;⑤臨床病歷資料完整。排除標準：①合并心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙者;②存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病或交流溝通障礙者;③治療依從性較差者。將所有患者以隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組各60例。其中觀察組男27例，女33例;年齡23～67歲，平均（47.32±5.13）歲;結石位置：左側29例，右側31例;結石大小1.2～2.7 cm，平均（1.82±0.62）cm。對照組男26例，女34例;年齡22～68歲，平均（47.36±5.20）歲;結石位置：左側28例，右側32例;結石大小1.3～2.7 cm，平均（1.84±0.65）cm。兩組性別、年齡、結石部位、結石大小比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書，本研究通過我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療，具體方式如下：術前患者均予以全麻處理，取膀胱截石位，采用F5輸尿管導管自患側輸尿管口插入直至結石下方。隨后幫助患者取俯臥位，在超聲引導下穿刺目標腎盞，建立經(jīng)皮腎通道，通過引導置入腎鏡，并進入輸尿管上段尋找結石，碎石、取石，術中留置雙J管和腎造瘺管，2～4 d后復查。

觀察組采用輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療，具體方式如下：患者術前均予以全麻處理，取膀胱截石位，輸尿管硬鏡只是進鏡，如輸尿管狹窄顯著或增生的息肉、肉芽組織遮擋住視野，則采用光纖鈥激光切開，待輸尿管硬鏡到達結石部位后，首先將結石碎成小塊狀，隨后留置斑馬導絲，置入輸尿管鞘，改用軟鏡探查上移至腎孟內較大殘余結石，采用光纖鈥激光碎石、取石。術中放置F5雙J管，術后4 d復查KUB明確是否拔除雙J管。

1.3 觀察指標

分別比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、術后1個月與術后3個月結石清除率、術前與術后5 d血清白介素（IL）-6與C反應蛋白（CRP）水平變化情況、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。血清IL-6與CRP水平檢測方式如下：分別于術前及術后5 d采集兩組患者的清晨空腹靜脈血5 mL，以3000 r/min離心10 min，離心半徑為14 cm，取上層血清保存于-80℃冰箱中待檢，檢測方式為酶聯(lián)免疫吸附法，具體操作嚴格按照試劑盒說明書進行。相關試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。并發(fā)癥主要包括腰痛、腎盂腎炎以及發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項手術指標比較

觀察組手術時間明顯長于對照組，而術中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組結石清除率比較

觀察組術后1個月結石清除率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;而術后3個月結石清除率兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組血清IL-6與CRP水平比較

術前兩組血清IL-6與CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。術后5 d觀察組血清IL-6與CRP水平均明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術后腰痛、腎盂腎炎、發(fā)熱發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

3 討論

復雜性輸尿管上段結石特征明顯，包括結石嵌頓時間較長、遠端輸尿管扭曲狹窄、結石被息肉或肉芽組織包裹以及近端輸尿管腎盂擴張積水等，因此予以藥物排石或體外沖擊波碎石治療效果并不十分理想[8-9]。特別是對于合并腎積水患者而言，應盡早解除梗阻，保護腎功能。因此，針對復雜性輸尿管上段結石患者，應及時予以侵入性治療，即手術碎石、取石[10-11]。近年來，隨著微創(chuàng)理念的日益普及以及腹腔鏡技術的逐漸成熟，腔鏡技術于泌尿外科疾病中的應用逐漸廣泛，通過人體自然腔道處理輸尿管上段結石已成為必然的趨勢。迄今為止，臨床最為常用的微創(chuàng)手術方式包括輸尿管硬鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術等。其中輸尿管硬鏡碎石術具有入鏡容易、視野清晰以及操作方式等優(yōu)勢，然而如結石位置較高或伴有輸尿管炎癥狹窄扭曲者，該治療方式易發(fā)生輸尿管穿孔以及遠期輸尿管狹窄等并發(fā)癥[12-13]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡具有操作空間大、結石清除率較高等優(yōu)勢。然而該治療術式創(chuàng)傷較大、操作復雜，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[14-15]。而輸尿管軟鏡具有微創(chuàng)、高效的特點，近年來在上尿路疾病中的應用日益廣泛[16-17]。

本研究結果顯示觀察組術中出血量少于對照組，且住院時間明顯短于對照組，這與黃蘇溪等[18]、楊關天等[19]研究相符，提示輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石可有效減少患者出血量，縮短住院時間，具有較好的安全性。其主要原因可能與該治療方式對患者造成的創(chuàng)傷較小有關。然而，觀察組手術時間明顯長于對照組，提示輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療術式所花費的時間更長，究其原因，筆者認為微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡術式可直達輸尿管上段結石部進行碎石，且操作空間較大、視野較為清晰，有利于手術的順利進行，從而在一定程度上縮短了手術時間。此外，觀察組術后1個月結石清除率低于對照組，而術后3個月結石清除率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石具有較高的結石清除率。其主要原因在于輸尿管軟鏡鏡體較為纖細，且主動彎曲角度較大，即使輸尿管扭曲軟鏡亦可順利進鏡，并可達到所有腎盞，進一步提高了碎石率[20-21]。另外，術后5 d觀察組血清IL-6與CRP水平均明顯低于對照組，這提示了輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石不會使患者產(chǎn)生嚴重的炎癥反應。分析原因，筆者認為輸尿管軟鏡是完全經(jīng)過人體自然腔道碎石，無需貫穿腎臟，因此有效避免醫(yī)源性損傷，對患者造成的創(chuàng)傷較小。與此同時，輸尿管軟鏡可隨時轉變角度以觸及大部分患處，在一定程度上降低了手術帶給患者的刺激。

綜上所述，輸尿管軟鏡聯(lián)合硬鏡治療復雜性輸尿管上段結石效果明顯，具有較好的安全性，有利于促進患者早日康復，且不會造成嚴重的炎性反應。值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-04-10? 本文編輯：金? ?虹）