腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治療急性胃穿孔臨床效果

劉云峰

[摘要]目的 探討急性胃穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治療的臨床效果。方法 選取2015年12月～2017年12月我院收治的76例急性胃穿孔患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各38例。對(duì)照組采取常規(guī)開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，研究組則行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度評(píng)分、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、治療總有效率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者的治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.3%，明顯低于對(duì)照組的21.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急性胃穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]急性胃穿孔;腹腔鏡;穿孔修補(bǔ)術(shù);臨床效果

[中圖分類號(hào)] R573? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）1（a）-0055-03

急性胃穿孔是臨床較為常見(jiàn)的急腹癥之一。現(xiàn)代社會(huì)的生活節(jié)奏明顯加快，人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大的變化，急性胃穿孔的發(fā)生率也呈逐年增加的趨勢(shì)[1]。急性胃穿孔除了與飲食不當(dāng)、精神過(guò)度緊張及用藥不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān)外，胃潰瘍、外傷及癌癥誘發(fā)是導(dǎo)致胃穿孔的直接原因，其中又以消化道潰瘍誘發(fā)的胃穿孔占比最高[2-3]。急性胃穿孔患者會(huì)發(fā)生突發(fā)性上腹劇痛，伴有不同程度的惡心嘔吐、脈搏加快、血壓下降等癥狀，嚴(yán)重者甚至?xí)鹉摱狙Y、中毒性休克，死亡率較高，需要及時(shí)采取外科手術(shù)治療[4-5]。傳統(tǒng)的開(kāi)腹胃穿孔修補(bǔ)術(shù)是臨床常用的治療術(shù)式，能在視野直視下修補(bǔ)穿孔部位，控制病情進(jìn)展，降低患者的死亡率。但開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，易造成感染、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者預(yù)后[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)在臨床得到了應(yīng)用[7]。本研究選取我院收治的76例急性胃穿孔患者作為研究對(duì)象，以進(jìn)一步探討急性胃穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年12月～2017年12月我院收治的76例急性胃穿孔患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組各38例。對(duì)照組中，男24例，女14例;年齡35～78歲，平均（46.6±6.4）歲;穿孔時(shí)間2～14 h，平均（6.7±2.2）h;穿孔部位：胃竇部17例，胃小彎10例，幽門竇部6例，其它部位穿孔5例。研究組中，男23例，女15例;年齡34～77歲，平均（46.3±6.2）歲;穿孔時(shí)間3～15 h，平均（6.9±2.4）h;穿孔部位：胃竇部18例，胃小彎9例，幽門竇部7例，其它部位穿孔4例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)重慶市開(kāi)州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者在術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床診斷急性胃穿孔的金標(biāo)準(zhǔn);②未患有其他重要的合并癥或并發(fā)癥，未服用可能對(duì)研究指標(biāo)有影響的藥物;③無(wú)手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他重要器官衰竭性疾病或內(nèi)分泌疾病;②正在服用可能影響研究效果和結(jié)局的藥物者;③腫瘤患者。

1.2方法

對(duì)照組患者采取常規(guī)開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)治療，氣管插管全身麻酔后，患者取仰臥位，于經(jīng)上腹正中處行13 cm左右的橫切口，切開(kāi)腹膜，探查穿孔部位，然后清理穿孔部位滲液及殘?jiān)瑥氐孜骨粌?nèi)液體，使用生理鹽水沖洗穿孔口，并采用絲線逐步全層縫合穿孔口，同時(shí)以大網(wǎng)膜覆蓋加固，最后放置引流管引流，關(guān)閉切口。

研究組則行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。同樣行氣管插管全身麻酔，取仰臥位，于臍部下緣做一小切口行氣腹穿刺，插入氣腹針建立人工氣腹，腹部壓力維持在10～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。然后于左側(cè)鎖骨中線肋緣下5 cm處作主操作孔，置入腹腔鏡，探查穿孔部位，再分別于左、右鎖骨中線肋緣下2 cm處作兩副操作孔，在腹腔鏡監(jiān)視下置入吸引器，吸盡胃腔內(nèi)膿液和殘?jiān)猿浞直┞洞┛撞课唬又壬倭窟x擇穿孔部位的邊緣組織，經(jīng)病理活檢排除癌性穿孔后，觀察穿孔部位的特點(diǎn)，于穿孔邊緣5～8 mm處采用絲線進(jìn)行全層間斷性縫合，采用大網(wǎng)膜對(duì)穿孔部位進(jìn)行覆蓋修補(bǔ)，并采用生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔。確保腹腔內(nèi)無(wú)滲液、出血后，放置好引流管，并縫合切口。

兩組患者在術(shù)后均給予抗感染、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，并進(jìn)行胃腸減壓。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、治療總有效率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。其中疼痛程度的評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值0～10分，評(píng)分越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。手術(shù)治療總有效率分為痊愈、有效及無(wú)效，其中患者臨床癥狀消失，恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥為痊愈;患者臨床正常明顯好轉(zhuǎn)，有感染、梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，但未發(fā)生穿孔瘺道為有效;術(shù)后再次發(fā)生穿孔或發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥需要再次手術(shù)則為無(wú)效。治療總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療一般情況的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術(shù)治療總有效率的比較

兩組患者的手術(shù)治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.3%，明顯低于對(duì)照組的21.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3? ?兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3討論

胃穿孔主要是由胃潰瘍引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，臨床研究統(tǒng)計(jì)67%以上的胃穿孔患者均有消化道潰瘍病史[8]。活動(dòng)性潰瘍不斷加深，穿透肌層、漿膜層，最后導(dǎo)致胃漿膜發(fā)生穿孔與腹腔連通，胃內(nèi)容物流入腹腔，患者發(fā)生劇烈腹痛。急性胃穿孔病情兇險(xiǎn)，死亡率高達(dá)20%，患者需要及時(shí)采取手術(shù)治療[9-10]。穿孔修補(bǔ)術(shù)是臨床常用的術(shù)式，傳統(tǒng)的開(kāi)腹穿孔修補(bǔ)術(shù)能在視野直視下進(jìn)行修復(fù)穿孔部位，聯(lián)合藥物治療能獲得良好的治療效果。但開(kāi)腹創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量大，腹部沖洗面積也比較廣，術(shù)后容易發(fā)生切口感染、腸粘連性梗阻等并發(fā)癥，患者術(shù)后恢復(fù)緩慢[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)正逐漸被腹腔鏡下的微創(chuàng)外科手術(shù)所取代。腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷較小，減少腹腔臟器的暴露范圍，減少細(xì)菌感染的概率。借助腹腔鏡能對(duì)腹腔進(jìn)行大范圍探查，明確穿孔部位和嚴(yán)重程度，避免對(duì)診斷不明患者的誤診和漏診[12-13]，能放大局部術(shù)野，提供較為開(kāi)闊、清晰的視野，在直視條件下清理腹腔殘液，避免傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)性操作，從而減少術(shù)后腹腔膿腫、腸粘連性梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后疼痛程度評(píng)分低于對(duì)照組，胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.3%，明顯低于對(duì)照組的21.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與王大柱[15]的研究結(jié)果一致，提示腹腔下穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的手術(shù)效果和時(shí)間相當(dāng)，但腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，患者的術(shù)后恢復(fù)更快。雖然腹腔鏡手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，但在臨床應(yīng)用時(shí)需要經(jīng)病理活檢排除胃癌后才能施行修補(bǔ)術(shù)，另外對(duì)于合并有消化出血、嚴(yán)重休克的患者不適宜使用腹腔鏡治療。

綜上所述，急性胃穿孔患者行腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)術(shù)治療的手術(shù)創(chuàng)傷小，可降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者術(shù)后恢復(fù)，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-06-25? 本文編輯：劉克明）