多模式鎮痛在混合痔外剝內扎術后的應用效果

蕭綺莉 蘇玉環

[摘要]目的 探討多模式鎮痛對混合痔外剝內扎術術后恢復的影響。方法 選取2017年3月～2018年6月在我院住院治療的60例混合痔患者作為研究對象，隨機分為治療組和對照組，每組各30例。兩組均采用羅哌卡因100 mg、利多卡因200 mg混合液局部麻醉行混合痔外剝內扎術，治療組術后采用多模式鎮痛方案，對照組術后按需鎮痛。治療后于術后24 h、術后第3、7天、出院當日、出院后第一次復診、最后一次復診比較兩組患者的疼痛視覺模擬評分（VAS）、術后并發癥發生情況、術后住院時間、達到傷口完全愈合的復診次數和治療總滿意度。結果 治療組患者各時間節點的VAS評分、術后并發癥發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療組患者術后住院時間短于對照組，復診次數少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療組患者的治療總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 混合痔外剝內扎術術后采用多模式鎮痛效果顯著，可促進患者術后恢復，減少術后并發癥的發生，提高患者的治療滿意度，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]混合痔外剝內扎術;多模式鎮痛;術后并發癥;治療滿意度

[中圖分類號] R657.1+8? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）1（a）-0035-04

混合痔是發生于肛門同一方位齒線上下，形成的一體的靜脈曲張團塊，內外相連、無明顯分界的疾病。臨床表現為便血及肛門部腫物，可有肛門墜脹、異物感或疼痛，可伴有局部分泌物或瘙癢[1]。臨床上對于保守治療后癥狀不能緩解的混合痔常采取手術治療，外剝內扎術治療混合痔效果確切、治愈率高，已得到肛腸學術界學者的認可[2]。肛門結構和功能的特殊性及其周圍豐富的神經末梢分布，使肛門手術術后疼痛號稱“天下第一痛”，不但引起術后尿潴留、排便困難等并發癥，還可能導致一系列病理生理改變，嚴重影響患者術后的生活質量及康復過程。因此，混合痔外剝內扎術術后疼痛控制具有重要意義[3]。本研究對混合痔外剝內扎術患者術后采用多模式鎮痛的臨床效果進行了探討，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年3月～2018年6月在我院住院治療的60例混合痔患者作為研究對象，隨機分為治療組和對照組，每組各30例。治療組中，男16例，女14例;年齡26～74歲，平均（47.59±13.88）歲。對照組中，男13例，女17例;年齡26～71歲，平均（42.10±10.68）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。根據《痔臨床診療指南（2006版）》[4]為診斷標準，納入標準：①具備行混合痔外剝內扎術指征者;②無非甾體類抗炎藥過敏史或用藥禁忌證者;③年齡≥18歲，知情同意接受治療者。排除標準：①嚴重肝腎功能障礙者;②特殊人群（孕婦、哺乳期、精神病、病情危重者、未成年人）;③未能配合治療方案用藥、復診者;④出現嚴重術后并發癥（如傷口感染、大出血、嚴重心腦血管疾病等）者。

1.2方法

兩組患者術前均采用羅哌卡因100 mg（阿斯利康制藥有限公司，批號：NASY）和利多卡因200 mg（上海朝暉藥業有限公司，批號：1610T02）混合液局部麻醉，手術方案均為混合痔外剝內扎術。

治療組采用多模式鎮痛方案，術前對患者進行疼痛知識宣教，術后第1、2天予帕瑞昔布鈉注射液[5]（輝瑞制藥有限公司，批號：R42748）40 mg ivq 12 h，術后首次用藥于術后1 h內;術后第3天至出院常規口服雙氯芬酸鈉緩釋片（諾華制藥有限公司，批號：X0660）75 mg q12 h餐后服，曲馬多注射液（石藥集團歐意藥業有限公司，批號：072160523）作為補救性鎮痛用藥。對照組采用按需鎮痛方案，當患者疼痛難忍時，予口服雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg，每日最大服用劑量≤150 mg。

1.3觀察指標及評價標準

①采用視覺模擬評分（VAS）比較兩組患者術后24 h、第3、7天、出院當日、出院后第一次復診、出院后最后一次復診時的疼痛程度。必要時進行直腸指檢及肛門鏡檢，同時記錄并觀察指標。VAS評分，以0～10分標記疼痛程度，0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛[5]，由患者填寫。②比較兩組患者術后24 h、第3、7天、出院當日、出院后第一次復診、出院后最后一次復診時并發癥的發生情況包括排尿情況（術后24 h至第3天觀察指標）、伴隨癥狀（頭暈、汗出、惡心、嘔吐、肢體麻木等，術后24 h觀察指標）、大便情況（術后第3天至最后一次復診觀察指標）及傷口水腫（術后第3天至最后一次復診觀察指標）。③比較兩組患者的術后住院時間（按手術日至出院日計算）和復診次數（按出院后每周1次，至傷口完全愈合為止）。④比較兩組患者的治療總滿意度，采用滿意度調查問卷，由患者填表勾選“滿意”、“一般滿意”、“不滿意”3個選項，治療總滿意度=（滿意+一般滿意）例數/總例數×100%。⑤出院標準：結扎線剩余0～1條，傷口出血≤5 ml/日，排便規律。⑥復診結束標準：檢查傷口愈合，無活動性出血。

1.4統計學方法

采用統計學軟件SPSS 20.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者各時間節點VAS評分及并發癥發生率的比較

兩組患者術后第3、7天、出院當日、出院后第一次復診、出院后最后一次復診的VAS評分低于術后24 h，差異均有統計學意義（P<0.05）;治療組患者術后24 h、術后第3、7天、出院當日、出院后第一次復診及出院后最后一次復診的VAS評分低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療組患者術后24 h、第3天的排尿不暢率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療組患者術后24 h的伴隨癥狀（包括頭暈、汗出、惡心、嘔吐、肢體麻木等）發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。治療組患者術后第3、7天、出院當日、出院后第一次復診、出院后最后一次復診的傷口水腫發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療組患者術后第3、7天、出院當日、出院后第一次復診、出院后最后一次復診的排便不暢發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后住院時間和復診次數的比較

治療組患者的術后住院時間短于對照組，復診次數少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2? ?兩組患者術后住院時間和復診次數的比較（x±s）

2.3兩組患者治療總滿意度的比較

治療組患者的治療總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

表3? ?兩組患者治療總滿意度的比較[n（%）]

3討論

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感反應，術后疼痛是手術后即刻發生的急性疼痛，其性質為急性傷害性疼痛，如不能在初始狀態下充分控制，可能發展為慢性疼痛，其性質也可能轉變為神經病理性疼痛或混合性疼痛[6]。由于肛門生理結構、功能及神經末梢分布的特殊性，混合痔手術術后疼痛尤為劇烈，在術后恢復過程易出現一系列并發癥及伴隨的不適癥狀，影響患者術后的恢復，使患者對手術治療產生恐懼的心理[7]，降低治療滿意度。

多模式鎮痛是基于快速康復外科理念發展而來的鎮痛概念[8-10]，通過聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物或鎮痛方式，作用于疼痛產生的各個生理病理環節以達到減輕疼痛的效果，同時減少疼痛和藥物對神經、內分泌、免疫系統的影響，維持機體內環境的穩態，減少手術應激及并發癥的發生[6，9，10]。目前國內外對于多模式鎮痛的研究常見于普通外科和骨科[11]，混合痔術后運用多模式鎮痛方式管理術后疼痛雖有不少報道[12-16]，但麻醉方案、藥物鎮痛方案各異，大多圍繞疼痛程度是否較傳統鎮痛方式減輕展開討論，對于多模式鎮痛是否給患者帶來其他方面的幫助、患者的滿意度、住院時間等方面，現有的研究未見更深一步的探討及闡述。

目前為止，尚無一種公認的、規范化的多模式鎮痛方案運用于混合痔術后[2]。本研究選用的帕瑞昔布鈉為選擇性COX-2抑制劑，相對于其他非甾體類抗炎藥，具有起效快、療效顯著、副作用少、安全性高等優勢[17]，聯合其他鎮痛藥物，可取得協同或疊加的鎮痛效果[6]。本研究結果提示在混合痔外剝內扎術術后運用多模式鎮痛方案，可顯著減輕患者術后疼痛，減少術后尿潴留、排便不暢、傷口水腫等并發癥的發生，縮短術后恢復時間，提高患者的治療滿意度。

綜上所述，多模式鎮痛方案是一種有效、可行的疼痛管理模式，應用于混合痔外剝內扎術后可獲得良好的臨床效果。

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（收稿日期：2018-09-11? 本文編輯：劉克明）