名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗傳承研究方法述評

李翔宇，王仕奇，孫艷紅，任廷浩，周 青，韋姍姍

(云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500)

名老中醫(yī)擁有深厚的學(xué)術(shù)造詣和高超的臨床水平，他們的學(xué)術(shù)思想、診斷方法、遣方施藥等，是經(jīng)過臨床實踐、總結(jié)、再實踐、升華而得出的寶貴成果。其形成于大量的臨證過程中，已在患者中反復(fù)驗證其有效性及安全性。不同名老中醫(yī)擅長治療的病證及常用方藥各有特色，具有獨(dú)特性。名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗傳承是中醫(yī)學(xué)的人才培養(yǎng)、臨證總結(jié)與理論發(fā)展的重要途徑[1]。因此，做好名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗傳承工作對中醫(yī)臨床療效的提高與理論體系的完善具有極其重要的意義。

經(jīng)過數(shù)十年來的不懈努力，名老中醫(yī)經(jīng)驗整理、挖掘、繼承工作取得長足進(jìn)步，許多寶貴經(jīng)驗得以留存，許多科研成果得以共享。國家先后立項多個名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承研究項目，如科技部先后設(shè)立的“十五”國家科技攻關(guān)計劃、“十一五”及“十二五”國家科技支撐計劃，不僅先后整理了數(shù)百位名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗，并且在傳承模式和方法上不斷改進(jìn)[2]。名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗傳承的研究方法多樣，應(yīng)相互補(bǔ)充，多角度、深層次挖掘名老中醫(yī)經(jīng)驗。

1 數(shù)據(jù)挖掘

數(shù)據(jù)挖掘又稱“數(shù)據(jù)庫知識發(fā)現(xiàn)”，是指從數(shù)據(jù)庫大量數(shù)據(jù)中揭示隱含的、未知的并有潛在價值的信息的過程[3]。其以文獻(xiàn)典籍或名老中醫(yī)醫(yī)案為藍(lán)本，標(biāo)準(zhǔn)化、結(jié)構(gòu)化處理數(shù)據(jù)后，運(yùn)用描述性分析、監(jiān)督學(xué)習(xí)方法(多元線性回歸分析、Logistic回歸分析、判別分析、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、決策樹、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)等)、無監(jiān)督學(xué)習(xí)方法(聚類分析、主成分分析、因子分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則等)等多種數(shù)據(jù)挖掘手段[4-5]，對名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗進(jìn)行傳承，可以探索出更多通過口傳心授、手工統(tǒng)計、人腦總結(jié)等方式無法探及的新規(guī)律。

現(xiàn)常用的數(shù)據(jù)挖掘軟件有甲骨文數(shù)據(jù)挖掘(oracle data mining，ODM)、懷卡托智能分析環(huán)境(waikato environment for knowledge analysis，Weka)、矩陣實驗室(matrix laboratory，MATLAB)、Python、R等，但熟練運(yùn)用這些軟件需要較強(qiáng)的計算機(jī)知識和統(tǒng)計學(xué)知識，不易被名老中醫(yī)傳承人和臨床醫(yī)師掌握。并且中醫(yī)醫(yī)案信息具有非標(biāo)準(zhǔn)化與個性化的特點(diǎn)，是制約海量醫(yī)案數(shù)據(jù)進(jìn)行分析挖掘的瓶頸。因此，針對中醫(yī)藥數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)信息研究室研發(fā)了醫(yī)案數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)和中醫(yī)處方智能分析系統(tǒng)，中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所研發(fā)了中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，其中后者是目前較為主流的中醫(yī)藥信息處理平臺，目前利用該系統(tǒng)研究名老中醫(yī)經(jīng)驗的文獻(xiàn)每年有600篇左右。中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)綜合運(yùn)用文本挖掘、描述性分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、復(fù)雜系統(tǒng)熵方法等數(shù)據(jù)挖掘手段[6]，是一個符合中醫(yī)特點(diǎn)、易于操作的數(shù)據(jù)挖掘平臺。利用該軟件，可實現(xiàn)對醫(yī)案、藥味、方劑、方證4個板塊的數(shù)據(jù)挖掘。

1.1 醫(yī)案分析 ①癥狀頻次：即統(tǒng)計癥狀出現(xiàn)的頻次并按高低次序排列，可得知該醫(yī)生最常治療的癥狀，提示該醫(yī)生擅長治療的病證方向。②癥狀規(guī)律：即基于“規(guī)則分析”方法，分析疾病/證候與癥狀之間的相互關(guān)系，可得出疾病/證候相關(guān)程度高的癥狀或癥狀群。③癥狀聚類：即基于“熵聚類”方法，分析癥狀之間的關(guān)系，提煉經(jīng)常同時出現(xiàn)的癥狀群，有可能發(fā)現(xiàn)新的疾病/證候規(guī)律。

1.2 藥味分析 ①藥味頻次：即統(tǒng)計處方中藥物出現(xiàn)的頻次，并按高低次序排列，可以得知該醫(yī)生的常用藥物。②藥味用量：即統(tǒng)計指定中藥使用劑量的情況，可提煉該醫(yī)生使用該藥時的劑量習(xí)慣。

1.3 方劑分析 ①組方規(guī)律：即基于“關(guān)聯(lián)規(guī)則分析”，統(tǒng)計藥物組合出現(xiàn)的頻次，并按由高到低排序，同時進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示，可得出在一定支持度條件下的藥物組合頻次和一定置信度下處方中藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則。②新方分析：首先基于“改進(jìn)的互信息法”，結(jié)合經(jīng)驗判斷和不同參數(shù)提取數(shù)據(jù)的預(yù)讀，設(shè)置一定的相關(guān)度和懲罰度并進(jìn)行聚類分析，得到兩兩藥物間的關(guān)聯(lián)度。其次按照相關(guān)度和懲罰度約束，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類，演化出3～4味藥核心組合。最后在核心組合提取的基礎(chǔ)上，運(yùn)用無監(jiān)管熵層次聚類算法，可以得到新的處方，并將分析結(jié)果呈現(xiàn)出一種可視化網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖以供分析參考。

1.4 方證分析 通過可視化的藥-證-癥網(wǎng)絡(luò)，可得出藥味、證候、癥狀之間的對應(yīng)關(guān)系，為“方證相對”及“有是癥用是藥”提供數(shù)據(jù)支持。

例如，運(yùn)用該系統(tǒng)研究國醫(yī)大師鄧鐵濤治療心悸辨證用藥的規(guī)律，得出其常以調(diào)脾護(hù)心、益氣除痰的方法治療心悸，常用方劑有生脈散、四君子湯并與丹參等活血藥及遠(yuǎn)志等安神藥加減組合[7]。再如，運(yùn)用該系統(tǒng)分析當(dāng)代名老中醫(yī)治療銀屑病方藥證治規(guī)律，運(yùn)用頻數(shù)分析得到高頻藥物23味,治則治法55種，證候14種。基于關(guān)聯(lián)規(guī)則對文獻(xiàn)中的藥物進(jìn)行分析，得到核心藥對共17對，基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類得到藥物核心組合共26個[8]。

數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)是時下較為主流的名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承方法。借由這項技術(shù)，隱藏在數(shù)量龐大的病案后的深層規(guī)律可被較為全面地解析并表達(dá)為可觀察、可理解的客觀規(guī)律，并一定程度上排除挖掘人員主觀意識的干擾；甚至能夠發(fā)現(xiàn)其中蘊(yùn)藏的新處方、新理論，進(jìn)一步運(yùn)用于臨床，提高臨證療效。但該方法對所分析病案的數(shù)量、質(zhì)量有一定要求，若病案數(shù)量過少，或病案記載質(zhì)量不高，如門診采集的臨床信息缺失過多，則不能通過這種方式挖掘出完全反映真實情況的經(jīng)驗。另外，在實際操作過程中，要注意對中醫(yī)用語的標(biāo)準(zhǔn)化和統(tǒng)一化處理，如醫(yī)案中記載“口渴”一癥，可能有“口干”“舌上干燥”“欲飲”“煩渴不解”等類似描述，需要在數(shù)據(jù)錄入時制定標(biāo)準(zhǔn)或在分析前設(shè)置條件，使得統(tǒng)計分析準(zhǔn)確。值得提出的是，由數(shù)據(jù)挖掘得出的規(guī)律，很難全面及深刻地反映中醫(yī)辨證論治的重要思想，還需經(jīng)過中醫(yī)藥專家在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下反復(fù)分析和論證，才能成為真正有價值的經(jīng)驗。

2 定性訪談

定性訪談是一種研究性的交談，是研究者有目的地通過口頭談話的方式從受訪者處收集或建構(gòu)第一手資料的研究方法[9]。訪談法又可分為定性訪談和定量訪談。定量訪談以收集量化數(shù)據(jù)為目標(biāo)，定性訪談采用開放式或半開放式的提問，后者能更深層次地了解被訪談?wù)叩膽B(tài)度、看法、思想等多方面因素。名老中醫(yī)經(jīng)驗具有背景復(fù)雜、主觀性強(qiáng)、難以量化的特點(diǎn)，有學(xué)者提出運(yùn)用定性訪談是傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗的有效方法之一[10]。在確定研究目的和內(nèi)容之后，定性訪談的過程包括研究設(shè)計、訪談實施、資料轉(zhuǎn)錄和分析、撰寫報告4個階段。這4個階段是一個反復(fù)的過程，根據(jù)研究需要可以循環(huán)往復(fù)地進(jìn)行，整個訪談研究的結(jié)束以信息飽和為度[11]。國內(nèi)運(yùn)用定性訪談方法對名老中醫(yī)經(jīng)驗的研究還較少，但仍有一些較為成功的案例。例如，利用定性訪談法對名老中醫(yī)周平安運(yùn)用表里和解法治療流行性感冒進(jìn)行研究，得出寒邪和內(nèi)熱是流行性感冒的重要病機(jī)，清腸保肺是重要治法[12]。再者，通過對黃春林的定性訪談，并通過對其錄音轉(zhuǎn)錄等過程，分析歸納出慢性腎臟病患者呼吸道感染的常見證型以及其常用治法為“培土生金”和“清邪于肺門”[13]。

定性訪談尊重研究對象對自己行為的解釋，能夠給被訪談?wù)叱浞肿杂傻谋磉_(dá)空間，訪談過程中可以產(chǎn)生新的理論和捕捉到其他研究方法無法探及的微妙信息，適合主觀性較強(qiáng)的診療經(jīng)驗和學(xué)術(shù)思想的傳承研究，在名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗傳承中有很大優(yōu)勢，可以直觀而又準(zhǔn)確地捕捉名老中醫(yī)對于疾病的觀點(diǎn)、態(tài)度、治療以及預(yù)后的期望[14]。定性訪談也存在著一些不足，如在資料分析時主觀性較強(qiáng)，資料轉(zhuǎn)錄時由于方言等因素容易導(dǎo)致信息有誤[15]，負(fù)責(zé)資料分析與資料收集整理不是同一人時，由于理解程度不同易產(chǎn)生信息的誤差。特別在對已故名老中醫(yī)經(jīng)驗的研究過程中，由于無法與本人進(jìn)行訪談，只能由其弟子或后人替代，有可能產(chǎn)生誤差。

3 病案整理及經(jīng)驗總結(jié)

通過對有效病案中診斷方法的歸納、臨證思路的梳理以及用方用藥選擇規(guī)律的總結(jié)，提煉名老中醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及經(jīng)驗，是目前最為常用的研究手段。該方法大多由名老中醫(yī)傳承人在跟診中實施，收集有效病案后，結(jié)合中醫(yī)藥系統(tǒng)理論進(jìn)行整理、分析與歸納[16]，過程中基本不涉及數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法。總結(jié)大致分為以疾病、方劑、治則治法和臨床流行病學(xué)為線索[17]。以疾病為線索，如總結(jié)名老中醫(yī)李鳳儀治療不孕癥的學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗時，得出不孕癥的主要病機(jī)是血瘀濕濁、氣血失調(diào)，在治療不孕癥時側(cè)重于標(biāo)本兼治、辨證求因等結(jié)論[18]；或以方劑為線索，如對劉學(xué)勤運(yùn)用溫膽湯的規(guī)律總結(jié)中，得出通過對溫膽湯的隨證加減，其可治療心悸、臟躁、不寐等疾病[19]；或以治則治法為線索，如總結(jié)劉寶厚從濕熱論治腎病蛋白尿的學(xué)術(shù)經(jīng)驗時，得出“濕熱不除，蛋白難消”的學(xué)術(shù)思想，并總結(jié)出清熱健脾湯等經(jīng)驗方[20]。

病案總結(jié)的方法優(yōu)勢在于靈活性強(qiáng)，相較于數(shù)據(jù)挖掘方法，無需花費(fèi)大量人力和時間錄入標(biāo)準(zhǔn)化病例，且分析過程更能與中醫(yī)藥思維密切結(jié)合。其缺點(diǎn)在于結(jié)論受研究者的局限較大，總結(jié)經(jīng)驗的廣度和深度與研究者涉獵病案的多寡和認(rèn)識的深淺密切相關(guān)，從而決定這類經(jīng)驗有很強(qiáng)的主觀性，且經(jīng)驗收集過程也存在方式較為單一、收集數(shù)據(jù)的模式不夠規(guī)范等問題。

4 臨床流行病學(xué)方法

隨著近30年來循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，出現(xiàn)了回顧性隊列研究、前瞻性隨機(jī)對照研究、橫斷面研究、Meta分析等臨床流行病學(xué)研究方法。回顧性隊列研究是在名老中醫(yī)治療過的患者中，依據(jù)患者在過去某時間點(diǎn)的病情特征或暴露情況對其進(jìn)行納入并分組，隨即追溯從那時開始到其后某一時刻為止，比較不同組的結(jié)局差異，從而判斷治療方法與結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)[21]。如潘芳[22]利用該方法對孔光一運(yùn)用清宣法治療小兒外感咳嗽的臨證思想進(jìn)行了研究和總結(jié)。前瞻性隨機(jī)對照研究是招募一定數(shù)量的某種特定病證患者，并將患者隨機(jī)分為對照組和治療組，治療組采用名老中醫(yī)經(jīng)驗方治療，對照組采用安慰劑或現(xiàn)有方法治療，評估兩組患者未來病情的發(fā)展情況，從而觀察名老中醫(yī)的治療效果[23]。例如，林飛[24]研究了名老中醫(yī)樸炳奎治療腫瘤導(dǎo)致皮疹的經(jīng)驗，對其經(jīng)驗方解毒消疹方，以靶向治療藥物導(dǎo)致皮疹的腫瘤患者為研究對象,通過前瞻性隨機(jī)對照的研究方法,以常規(guī)外用藥物治療為對照,以皮疹嚴(yán)重程度、瘙癢癥狀、指甲改變等為指標(biāo),結(jié)果發(fā)現(xiàn)解毒消疹方對表皮生長因子受體抑制劑引起的皮膚毒性和不良反應(yīng)具有確切療效，對瘙癢癥狀改善顯著。橫斷面研究是在特定的時間，對名老中醫(yī)治療的某種特定癥狀或證型的患者臨床資料進(jìn)行收集、描述，從而為進(jìn)一步的研究提供線索[25]。Meta分析是指用統(tǒng)計學(xué)方法對多個臨床研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析[26]。

臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)研究提高了名老中醫(yī)經(jīng)驗研究的科學(xué)性和可推廣性[27]。但該方法存在研究周期長、人力物力投入大、完成難度高等不足之處。且中醫(yī)藥是一門強(qiáng)調(diào)“因時、因地、因人制宜”、突出個體化治療的醫(yī)學(xué)，而對照臨床試驗強(qiáng)調(diào)組間單一的變化因素。此外，中藥復(fù)方的空白對照藥物難以模擬等也成為試驗設(shè)計與實施的障礙。總之，如何在國際公認(rèn)的循證原則指導(dǎo)下，進(jìn)行符合中醫(yī)藥特色的臨床流行病學(xué)研究仍有待進(jìn)一步探索。

5 經(jīng)驗方或新方的機(jī)制研究和開發(fā)利用

部分學(xué)者運(yùn)用動物實驗的手段闡釋名老中醫(yī)特色治法和經(jīng)驗方劑的治療機(jī)制。其主要目的是對疾病的治療理論及用藥在臨床運(yùn)用前進(jìn)行有效性及安全性的評估[28]。如申丹運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘手段提煉出治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的優(yōu)化處方舒筋蠲痹湯后，在佐劑性關(guān)節(jié)炎大鼠模型中，運(yùn)用特殊病理染色、Western blot、ELISA等方法，研究該優(yōu)化方對膠原誘導(dǎo)關(guān)節(jié)炎大鼠的治療效果及機(jī)制[29]。

名老中醫(yī)的特色治法和經(jīng)驗方劑如有望開發(fā)為新藥，則還需動物實驗及臨床試驗進(jìn)一步驗證，即成藥性研究。經(jīng)驗方或新方在成藥前所需的臨床前及臨床研究費(fèi)用及人力花費(fèi)巨大，周期長。因此，目前能進(jìn)行到這一步驟的研究成果還不多。

6 總結(jié)與展望

以上5種方法中，目前主流方法是病案總結(jié)和數(shù)據(jù)挖掘。病案總結(jié)是最為傳統(tǒng)的方式，在跟師學(xué)習(xí)或閱讀文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上即可進(jìn)行，不需要額外的硬件及花費(fèi)，因此發(fā)表文獻(xiàn)最多，年均文獻(xiàn)量為400～600篇。近年來，數(shù)據(jù)挖掘因其客觀性，也逐漸成為主流的研究方式，文獻(xiàn)量日益增多，年均上升至600篇左右。其他幾種方法年均文獻(xiàn)量則不超過100篇。幾種方法交叉運(yùn)用也逐漸成為趨勢，如在數(shù)據(jù)挖掘結(jié)果的基礎(chǔ)上，運(yùn)用訪談法對結(jié)果進(jìn)行修正和完善，或者在病案整理總結(jié)的基礎(chǔ)上，輔以數(shù)據(jù)挖掘的結(jié)果為佐證，再進(jìn)一步開展臨床流行病學(xué)以及動物實驗研究，使名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承更加具有可靠性和科學(xué)性。

名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗傳承，因邏輯思維不易歸納成體系，不便于學(xué)習(xí)和記憶。現(xiàn)代技術(shù)特別是數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)突破了過去單一的以師承學(xué)習(xí)和醫(yī)案為載體的方式，與人文、數(shù)學(xué)、藥理等多學(xué)科相結(jié)合，從多個側(cè)面進(jìn)行研究，使名老中醫(yī)經(jīng)驗得到有效的總結(jié)和傳承，為中醫(yī)臨床水平的提高創(chuàng)造了良好的前景。隨著人工智能與機(jī)器學(xué)習(xí)的興起，數(shù)據(jù)挖掘手段邁入新的階段[30]，其在名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承中的應(yīng)用，值得今后深入探索。