新安醫家余國珮以“剛柔”論脈辨燥濕的學術特色

周雪梅

(安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230012)

脈診是中醫診法的重要組成部分，是歷代醫家對前人相關中醫文獻的收集、整理、研究以及經過大量臨床實踐而逐步形成的。歷代醫家主要依據脈象所主臨床病證屬性、脈動的指感特征對其進行分類。新安醫家余國珮在《醫理》中提出“脈以剛柔”而論燥濕病證，并將該分類方法運用于《婺源余先生醫案》?，F結合歷代醫家對脈象分類方法論述新安醫家余國珮以“剛柔”論脈辨燥濕病證的學術特點，并闡述該脈診分類的特色及其臨床應用。

1 從病證屬性對脈象進行分類

《黃帝內經》是現存最早、保存脈學理論最豐富的古代醫學經典著作，《素問》“善診者，察色按脈，先別陰陽”強調脈診的臨床地位，指出憑脈分陰陽病證，“所謂陰陽者，去者為陰，至者為陽；靜者為陰，動者為陽；遲者為陰，數者為陽”[1]。此后《難經》《傷寒雜病論》繼承沿襲了《黃帝內經》脈診理論，在脈象分類上對常見病脈也均以陰陽而論，如《難經》提出“浮、沉、長、短、滑、澀也，浮者陽也，滑者陽也，長者陽也；沉者陰也，短者陰也，澀者陰也”[2]，《傷寒論》提出“凡脈大、浮、數、動、滑，此名陽也；脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也”[3]。

六朝高陽生所撰《王叔和脈訣》提出七表八里九道分類方法[4]，七表為浮、芤、滑、實、弦、緊、洪，八里為微、沉、緩、澀、遲、伏、濡、弱，九道為長、短、虛、促、結、代、牢、動、細，七表八里為陰陽正脈，外有9種脈相通而見者，明確表里的病證屬性脈象。

唐代孫思邈《備急千金要方》《千金翼方》以“陰陽表里虛實”分類論脈象，描述浮脈、澀脈、洪脈、促脈、結脈，尤其改革脈為牢脈、軟脈為濡脈等，認識到脈體的軟硬剛柔之不同，擴大了脈象的種類及分類方法，但并未提出軟硬剛柔脈的明確病證[5]。

明代李時珍《瀕湖脈學》將27種脈象依據脈象特征、所主證候性質即表里、寒熱、虛實、陰陽分為陰、陽、陰中陽、陽中陰四大類，其中“沉、遲、澀、虛、短、微、緩、革、濡、弱、散、細、伏、結、代”脈為陰脈類，“浮、數、實、長、洪、緊、動、促”脈屬陽脈類，“牢”脈屬陰中陽脈類，“滑、芤、弦”脈屬陽中陰脈類[6]。

2 從指感脈動形勢對脈象進行分類

西晉王叔和《脈經》[7]明確了二十四脈的名稱和脈象特征，指下脈動的形狀描述通俗易懂，記載了以浮芤、弦緊、滑數、革實、沉伏、微澀、軟弱、緩遲等八對相類似脈象的分類方法，其中革實、軟弱為描述脈管軟硬的脈象，但并沒有與具體病證相對應。

宋代陳士鐸《三因極一病證方論》專設“脈偶名狀”，從浮沉、虛實、緩緊、洪細、滑澀、遲數、弦弱、結促、芤微、動伏、長短、濡革、散代等研究指下形狀與主病，其中有關于脈體軟硬剛柔之“濡革”的脈象類別記載，提出“博則二十四字，不濫絲毫；約則浮沉遲數，總括綱紀”[8]。

清代盧之頤在《學古診則》中以脈體大小、至數遲數、往來滑澀、部位長短、舉按浮沉的指感特征對脈象進行分類[9]。清代柯韻伯在《傷寒來蘇集》中以脈體浮沉、脈勢大弱、脈氣滑澀、脈形動弦、脈息遲數5個要素分統諸脈[10]。清代周學霆《三指禪》以浮沉遲數為綱，用虛實、長短、弦弱、滑澀、微細、芤革、緊散、濡牢、動代、洪伏、結促等對比的方法分析各種脈象[11]。清代周學海在其《脈義簡摩》《脈簡補義》《診家直訣》《辨脈平脈章句》脈診專著中，用位、數、形、勢、微、甚、兼、獨8個字作為24種脈象的綱領[12]。這些分類方法著重強調脈象的指感形勢，不強調臨床病證及類別。

3 余國珮脈象分類的學術特點

清代新安醫家余國珮從病因病機、診法論治創“燥濕”之論[13]，重視燥濕證候的脈象表現，以脈體軟硬剛柔為特征，提出以“剛柔”辨燥濕之病證的分類方法別具一格，發前人所未備。

3.1 脈以剛柔別燥濕之證 余國珮在臨床診脈時強調“以剛柔二字究其病情”，提出以剛柔為綱，別燥濕之證。《醫理·察脈神氣論》：“剛脈古人之所謂動澀緊搏之脈也，按之堅硬彈指尖滯括手之象，皆陰虛燥病之脈，凡物燥必干澀堅硬，陰虛則津液虧，既無水液灌潤，勢必干燥，故以剛脈屬燥??；柔脈即古人之所謂濡軟濫滑之脈，按之如綿絲濕泥軟柔之象，皆屬氣虛濕病，凡物少氣鼓撐，再經濕水浸漬，勢必軟濫不振，故以柔脈屬濕”[14]，指出剛柔之脈的脈象指感、形成機制及其所主病證。

3.2 脈以圓遏神氣為要 《醫理·察脈神氣論》：“張景岳高鼓峰皆有刪繁從約之論，頗得脈之大體以胃神根三字為診家精要，誠千古妙訣。高鼓峰以圓為病愈，……，蓋圓者必通，人身氣血得通，何病之有？”認為前人論脈多繁雜，張景岳八脈分類、高陽生七表八里九道分類從約從簡，尤其強調脈象之中的胃、神、根即“圓”之象，即氣血通暢、調和之意，隨后又進一步指出“圓融乃精神貫注之象，……人身以精氣神為三寶，神又總括三者，但以神為主，氣為配，乃察脈之大要，精即氣也，神與氣足以辨死生”，圓乃神也?！岸裘}與圓脈反，遏者病脈也”。“但以剛柔二字別其燥濕，神氣二字察其生死”，提出診脈以“圓遏”判斷病與未病，即使有病也以神氣為要。

3.3 脈以浮沉緩數大小為行度變化 余國珮在具體診脈時提出“以剛柔為綱要，浮沉緩數大小六者察病之表里虛實進退”，雖然認為動澀緊搏、濡軟濫滑剛柔為診脈之要領，但不足以診察病之表里虛實進退，仍需以浮沉緩數大小來判斷，同時進一步指出：“凡柔細少神者屬氣虛，剛大少神者屬血虛，此內傷之大要也，外感客邪脈必沉遏以數似緩，模糊不清再以模糊中辨剛柔之象，以別燥濕之為病”。

余國珮對歷代醫家以浮沉緩數分表里寒熱之法提出質疑，認為“浮沉不足分表里、緩數不能辨寒熱……數脈是邪郁化熱之，故有虛實之分，不得專以火論”，數脈是否主寒熱需結合舌苔潤燥來辨之，“舌苔潤滑不干而畏寒者，不拘燥濕均未化熱可參，溫藥以助化熱，蓋六氣皆可從火化而解也”。同時其又認為當燥證得潤時，沉細之脈必將漸浮，“燥甚者舌光無苔，陰液大虧者常有之，病將退，脈必漸浮，苔必漸松，脈浮至表，……故浮沉不足定表里，緩數不能辨寒熱”，外感內傷之有寒熱不同，“虛勞之熱發在病之后，外感者之熱作在癥之初，但以剛柔二脈為大要，浮沉緩數大小六者察病之表里虛實進退之情，蓋燥濕即是乾坤，故以剛柔為脈體，浮沉緩數大小六脈為行度變化”，以剛柔為大要，以浮沉緩數大小察病之表里虛實進退。

3.4 燥濕脈證辨治之應用 《婺源余先生醫案》[15]記載了66種證候、76個醫案，其中憑脈診治醫案有51個，脈象描述多以浮、沉、澀、數、緩、弦、細、軟、遏、圓、松、大、洪、動而名之。

《婺源余先生醫案·燥邪頸腫》：“金婦，先因燥邪，熱不能解，前醫屢進清攻，遂致頸腫發狂，晝夜譫語不休，診脈實大，面色枯黃”，余國珮認為此患者乃陰虛燥火留踞上焦，反復不解傳入心包，應予以救陰清燥之劑。后“飲食不節，腹腫而痛，小便混濁有沫，脈沉澀微數”，此為中虛木強，春令溫熱乘虛侵襲，宜柔肝培土，佐苦辛宣濕清熱。余國珮認為脈之沉濡者多濕病，古有濫脈之名，即濡軟之象；脈勁澀數，多主燥，醫家若能體認燥濕之病，投劑開闔適宜，無往不利矣。

《婺源余先生醫案·傷暑吐瀉》記載朱姓少年吐瀉腹痛，經溫燥之劑后，人事昏沉，診脈已伏，蓋由暑濕吐瀉傷陰，再因燥藥劫陰，欲成痙厥，經余國珮以救液參入清暑理濕之方后，是夜遂蘇能言，次日即脈較松，但吐瀉未除，再以苦辛宣其內閉，吐瀉均止，脈浮乃愈，此乃浮沉別病之進退。

4 評價

余國珮早年寓居江蘇泰縣姜埝行醫，所診病證以燥濕居多，其對燥濕從病因病機、診法藥性、辨證論治的認識在其醫著中條分縷析?！夺t理》有“六氣獨重燥濕論”“濕氣論”“治濕法”“燥氣論”等22論，以燥濕立論，闡述外感內傷皆以燥濕為本，論述了燥濕的病因病機、診斷方法和藥物的燥濕之性，從而創立了“燥濕論”的理法方藥體系[16]?！舵脑从嘞壬t案》則是余國珮“燥濕論”的臨床應用，醫案基本據脈證治，從脈之剛柔別燥濕之證，用藥皆以滋陰潤燥或淡滲利濕為主，體現了燥濕為綱的學術思想。其次，脈之剛柔是針對脈體之軟硬、脈管緊張度而言，此即《黃帝內經》之所謂緩急也[17]，并不是具體的脈名，與明清以后脈象分類以構成脈的要素分類趨勢雷同。余國珮“脈診以剛柔別燥濕”實則是其“燥濕論”理論框架中診法的一個方面，不足以形成臨床常見脈象的分類方法。現行規范教材《中醫診斷學》[18]對臨床常見28種脈從位、數、形、勢4個要素，或脈的位置類、脈的長度類、脈的寬度類、脈的力度類、脈的節律類、脈的流利度類、脈的緊張度8個方面進行分類，而脈以剛柔而別則更多反映在脈形、脈的緊張度方面，不足以對臨床所有脈象進行分類。因此，余國珮提出“脈以剛柔”為綱，更多地是強調燥濕病證的類別，但“脈以剛柔辨燥濕”結合病證屬性和脈動指感兩種脈象的分類方法，對脈象分類理論和臨床應用又有一定的新穎性。