從《傷寒論》“或然癥”探討張仲景“藥癥”思想

方 穎，儲全根，軒 云，蔡正銀

(1.安徽中醫藥大學研究生院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230012)

《傷寒論》中有6首方證中提出“或然癥”，即主癥之外可能出現的癥狀。對于或然癥，張仲景在方后注中均明確列出治療藥物。現從《傷寒論》“或然癥”出發，結合《金匱要略》及其他相關條文的對比分析，探討“藥癥對應”規律，為探討仲景學術思想和指導臨床應用提供依據。藥與癥之間，有很強的特異性與針對性，每一味藥都有與之相對應的應用指征。所謂“藥癥對應”，即采用比較、歸納的方法，通過異中求同、同中求異、互相參照的方法，分析仲景用藥的規律。方證著眼的是證候，是疾病某一階段的整體病機；藥癥著眼的是癥狀，是相對單一的主觀感覺，是某一癥狀的病機。

1 “或然癥”出處

1.1 《傷寒論》“或然癥” 宋本《傷寒論》原文40條小青龍湯證、96條小柴胡湯證、316條真武湯證、317條通脈四逆湯證、318條四逆散證及386條理中丸證方后中皆有“或然癥”。

1.1.1 小青龍湯證“或然癥” 40條“傷寒表不解，心下有水氣，……，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。”自“或渴”以下皆為“或然癥”。張仲景在小青龍湯方后注中云：“若渴，去半夏加栝樓根三兩；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升。”

1.1.2 小柴胡湯證“或然癥” 96條“傷寒五六日中風，往來寒熱，……心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之?！毙〔窈鷾胶笞⒃疲骸叭粜刂袩┒粐I者，去半夏、人參加栝樓實一枚；若渴，去半夏，加人參合前成四兩半、瓜蔞根四兩；若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩；若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩；若心下悸、小便不利者，去黃芩加茯苓四兩；若不渴外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈；若咳者去人參、大棗，加五味子半升，干姜二兩?！?/p>

1.1.3 真武湯證“或然癥” 316條“少陰病，二三日不已……其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅胶笞⒃疲骸叭艨日?，加五味子半升、細辛一兩、干姜一兩；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥加干姜二兩；若嘔者，去附子加生姜，足前為半斤。”

1.1.4 通脈四逆湯證“或然癥” 317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”，條下有“面赤色者，加蔥九莖。腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩。嘔者，加生姜二兩。咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩。利止脈不出者，去桔梗，加人參二兩”。

1.1.5 四逆散證“或然癥” 318條“少陰病，四逆，其人或欬，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”條下有“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分。腹中痛者，加附子一枚。泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，內湯中，煮取一升半，分溫再服”。

1.1.6 理中丸證“或然癥” 386條理中丸方條下“若臍上筑者，腎氣動也，去術，加桂四兩；吐多者，去術，加生姜三兩；下多者，還用術；悸者，加茯苓二兩；渴欲得水者，加術，足前成四兩半；腹中痛者，加人參，足前成四兩半；寒者，加干姜，足前成四兩半；腹滿者，去術，加附子一枚?！?/p>

1.2 《金匱要略》相關“或然癥”方證 “或然癥”不僅見于《傷寒論》，也見于《金匱要略》。如“痙濕暍病脈證并治”篇治療風濕表虛的防己黃芪湯方后云：“喘者加麻黃半兩；胃不和者加芍藥三分；氣上沖者加桂枝三分；下有陳寒者，加細辛三分?！贝送?，桂苓五味甘草湯、苓甘五味姜辛湯等方后所載之藥物加減也有“或然癥”記載。

2 “或然癥”部分“藥癥”規律

諸“或然癥”，并非必然出現，而是可能出現的癥狀。這些癥狀有些可能是主要癥狀之一，有些可能是次要癥狀。大部分癥狀表現相對單一，針對這些相對單一的癥狀表現，而施以相對應的藥物，體現張仲景在“方證對應”之外還有“藥癥對應”之思想。現通過對比上述條文，對《傷寒論》中常見的“或然癥”如咳嗽、腹痛、嘔吐、小便不利、心悸、口渴進行分析，探討“藥癥對應”規律。

2.1 治寒咳用干姜、細辛、五味子相配 小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、真武湯證中均有咳嗽之癥，其中咳嗽為小青龍湯中“必然癥”，在其他三方為“或然癥”。小柴胡湯條下有：“若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩”；四逆散證條文后有“咳者，加五味子、干姜各五分”；在真武湯條下有“若咳者，加五味子半升、細辛一兩、干姜一兩”。除《傷寒論》外，在《金匱要略》痰飲病篇苓桂劑中亦多見此3種藥物，如“沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂加干姜、細辛，以治其咳滿”?？梢姀堉倬俺Ｒ愿山?、細辛、五味子相配治療咳嗽，結合主證病機和癥狀，此種咳嗽當為寒性咳嗽，可能兼有胸滿。

2.2 治腹痛用芍藥、甘草相配，陽虛用附子 小柴胡湯、通脈四逆湯“或然癥”中均可見腹痛。如小柴胡湯條文后有“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩”；通脈四逆湯后有“腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩”；防己黃芪湯條下有“胃中不和者加芍藥三分”，結合279條桂枝加芍藥湯證“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，桂枝加芍藥湯主之”，說明芍藥是治療腹痛及胃中不和的要藥。乃因芍藥酸苦，可養血斂陰、柔肝緩急止痛。漢代赤芍、白芍不加區分，今日芍藥則分赤白，二者功效迥異，因此，今日若止痛當用白芍藥。結合原文29條，腳攣急用“芍藥甘草湯與之，其腳即伸”，說明用芍藥止痛當配合甘草。小柴胡湯、通脈四逆湯、桂枝加芍藥湯和防己黃芪湯中本身皆有甘草，因此僅加芍藥即可形成與甘草相配而緩急止痛。29條芍藥甘草湯證疼痛為肌肉拘攣性疼痛，因此可以推知，芍藥甘草湯治療的腹痛也應為拘急性疼痛。進而推導，芍藥甘草相配既能治療內臟拘急性疼痛，也可治療軀體肌肉的拘攣性疼痛，此則體現出芍藥甘草相配具有緩急止痛之效。此外，四逆散條下有“腹中痛者，加附子一枚”，說明若陰寒內盛所致腹痛者，當加炮附子溫陽散寒止痛。

2.3 治嘔吐用生姜、半夏，虛者配人參 真武湯、通脈四逆湯、理中丸證“或然癥”中均可見嘔吐，“嘔者加生姜，不嘔去半夏”，生姜為嘔家之圣藥，半夏功擅和胃止嘔，兩者合用能調和胃氣、降逆止嘔。如理中丸證“吐多者，去術，加生姜三兩”，胃寒飲停、氣上逆則吐，故去白術之壅塞，加生姜以溫胃化飲、降逆止嘔；通脈四逆湯條下有“嘔者，加生姜二兩?！贝藶槠⒛I陽衰、陰寒內盛的少陰寒化證，若見干嘔便以生姜溫胃降逆止嘔。此外，《金匱要略》治療妊娠惡阻嘔吐不止的干姜人參半夏丸中以人參、半夏和生姜汁相配治療妊娠嘔吐，乃針對脾胃虛寒、寒飲中阻的嘔吐證；243條的吳茱萸湯方中以人參配生姜治療嘔吐，均說明張仲景治療虛證嘔吐用人參與生姜相配。

2.4 治小便不利用茯苓 小青龍湯、小柴胡湯、四逆散、真武湯證中都可見小便不利。小青龍湯條下有“若小便不利，少腹滿者，去麻黃加茯苓四兩”，去麻黃以防汗出傷津，加茯苓以淡滲利水；小柴胡湯條下有“若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩”，去黃芩以防苦寒之氣有礙水邪祛除，加茯苓以利水；四逆散條下有“小便不利者，加茯苓五分”，以茯苓利水滲濕，合全方暢達氣機、透達郁陽，使陽氣得宣，水邪得去；另外，真武湯條后“若小便利者，去茯苓”，提示腎陽不足、小便通利者，治療時去滲利之茯苓，此條反證張仲景以茯苓為治療小便不利的要藥，小便不利是使用茯苓的重要指征。

2.5 治悸常用茯苓、桂枝 心悸作為“或然癥”，在小柴胡湯、四逆散、理中丸證中均有體現。小柴胡湯證“若心下悸、小便不利者，去黃芩加茯苓四兩”；四逆散證“悸者加桂枝五分”，理中丸證條后“悸者，加茯苓二兩”。在小柴胡湯證與理中丸證中，心下悸為水飲凌心所致，故加茯苓利水寧心；在四逆散證中，心悸乃因心陽不振所致，故以桂枝溫通心陽。結合其他條文，如65條“其人臍下悸者，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”，再結合73條茯苓甘草湯所治之證當有心下悸，以及《金匱要略》痰飲篇小半夏加茯苓湯治療眩悸伴嘔吐，可見張仲景治療心悸常用茯苓、桂枝，凡用茯苓者多為水飲所致心悸，凡用桂枝者，一般為心陽虛所致心悸。若既有水飲，又有心陽虛，則將茯苓、桂枝相配。

2.6 治口渴多用栝樓根、人參 小青龍湯、小柴胡湯、理中丸證中均可見“或渴”。小青龍湯條下有“若渴，去半夏，加栝樓根三兩”，小柴胡湯后有“若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半、栝樓根四兩”。以上說明張仲景治渴常用栝樓根。栝樓根即天花粉，具有清熱生津功效，故張仲景以之治渴。白虎加人參湯中“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”，結合上述小柴胡湯證，可見張仲景亦用人參止口渴，因人參有益氣生津之功效。若氣陰兩虛之口渴當用人參，若內熱津傷之口渴，則當用栝樓根。如果兩者兼見，則二者也可合用。至于386條霍亂篇之理中丸證條下有“渴欲飲水者，加術，足前成四兩半”，乃因脾陽虛損，不能布津，故重用白術健脾益氣，以運化水津。

3 對張仲景“藥癥”思想的認識

關于藥癥的內涵，宋代名醫朱肱將藥證和方證合稱，提出“所謂藥證者，藥方前有證，如某方治某病是也”[1]。黃煌支持這種觀點，認為方證和藥證本無區別，故稱為“藥證”，其所指的主要還是方藥所對應的一組癥狀表現，即用藥的證據和指征，其內涵似主要還是指方證[1-2]。筆者認為，二者應有所區別，方證多數著眼的是證候，是疾病某一階段的整體病機；藥癥著眼的是癥狀，是相對單一的主觀感覺，是某一癥狀的病機。故稱之為“藥癥”而不作“藥證”。在對張仲景學術研究中，一般關注的是方證，強調的是方證對應規律，“病皆與方相應者，乃服之”(317條)，這是毋庸置疑的。然而，通過“或然癥”的用藥分析可見，張仲景在方證之外，也存在針對單一癥狀的治療用藥規律，體現了“有是癥便用是藥”的思想。方證是主體，藥癥是輔助。這是非常符合臨床實際的。實際上，張仲景構建了病證—方證—藥癥的三位一體的辨證體系[3]?，F代中醫臨床診治主要使用方證與藥癥相結合思維。因此，在掌握方證的同時，也掌握好藥癥，對臨床大有裨益。

通過上述分析歸納，發現張仲景“藥癥”存在以下特點，一是一藥治一癥，如用栝樓根治療口渴，或用人參治療口渴，用茯苓治療小便不利或心悸；二是兩味甚至三味藥(藥組)治一癥，如干姜、細辛、五味子相配治療寒性咳嗽，芍藥、甘草相配治療腹痛；三是一藥對多癥，如茯苓既對應小便不利，又用于治療心悸；四是同一藥物，劑量不同，所針對的“藥癥”不同，如《傷寒論》117條的桂枝加桂湯，原方中僅加重桂枝劑量，即針對“氣從少腹上沖心”這一癥狀而發揮平沖降逆作用。又如芍藥大劑量(6兩)治攣急，方如芍藥甘草湯；小劑量(3兩)和營衛，方如桂枝湯。

“藥癥”規律為臨床用藥提供依據，這實際上體現了現代循證醫學的思想?！八幇Y”思想是張仲景學術思想和用藥經驗的體現，值得臨床借鑒。