美國家庭醫生服務模式對我國的啟示

潘思羽　褚昕宇

摘要：家庭醫生制度是國家基層衛生服務體系的重要的組成部分，加強家庭醫生服務的連續性、延展性、全面性是現代醫學教育發展的必然趨勢。我國的家庭醫生發展較晚，家庭醫生制度和人力資源培養、社區服務中心配置發展都還不完善，缺乏相關經驗。文章通過對文獻梳理總結比較美國同我國家庭醫生發展歷程、服務模式的服務特點;人員教育培訓過程以及服務收費模式，啟示我國家庭醫生制度發展中應該樹立“以患者為中心”的服務理念;完善我國家庭醫生的培訓體系，嚴格準入機制;規范社區首診和雙向轉診制度。

關鍵詞：美國;家庭醫生;服務模式

隨著社會經濟的快速發展和人口老齡化進程的加快，老年病、慢性病的患病人數不斷增加，人們對衛生服務的需求也在不斷提高，為解決衛生服務需求的及時性、連續性、經濟性等問題，世界各國都在不斷探索不同形式的衛生服務模式。在探索社區衛生機構如何更好地提高社區衛生資源的利用率，為居民提供優質健康的服務，家庭醫生式服務在世界范圍內逐漸得到人們的重視。家庭醫生又稱全科醫生，這種全科醫學于20世紀80年代引入我國，但由于我國起步較晚，缺乏對相關醫學技術培養、系統的團隊建設和經驗。本文通過對美國家庭醫生服務模式的研究，對我國家庭醫生服務的建立和完善具有重要的借鑒意義。

一、美國家庭醫生發展進程及現狀

美國是家庭醫生的發源地，家庭醫生又稱為全科醫生最早被統稱為通科醫生（general practitioner）這成為了許多國家學習的基礎。美國在1947年成立了美國全科醫學學會，呼吁民眾對全科醫學的重視。1969年，成立了美國家庭醫學委員會（American Board of Family Medicine， BAFM），委員會的成立標志家庭醫學正式被認定為醫學型專科，全科醫生也被正式更名為家庭醫生。

從創立之初到現在美國的家庭醫生創立已有50余年，并且已經建立了一套比較完善的家庭醫生服務體系，家庭醫生的服務理想深入人心，在這個醫療衛生事業的年費用占總GDP指數的18%的大國，美國的保險公司投保并不是一家獨大的壟斷式保險公司，只要法律認可保險公司可以開設醫療保險項目，每個人的投保水平也高低不一，保險投資越高所獲得的醫療服務水平也就越高，最后的醫療費用由投保公司按照最初簽訂合同確定支付份額。

二、家庭醫生服務特點及理念的比較研究

美國同中國一樣存在“看病難，看病貴”的問題，中國的看病難主要因為醫療資源的分布不均和人們日益對醫療需求的增長以及小病開設大病單所形成的不必要的高額的檢查項目的費用;美國所面臨的醫療問題同樣是高昂的醫療費用，特別是沒有為自己投資購買保險的人群，若想進行免費的檢查和治療需要預約前花費很長的排隊時間，對于相對有錢的人看病則就是隨叫隨到了。家庭醫生作為參保居民健康醫療的“守門人”更是與患者建立了一種長期可靠的醫患關系，相比中國的就診形式，美國家庭醫生提供的是“以患者為中心”的服務模式，患者在得到充分尊重的同時也保證了醫療服務的質量，家庭醫生和醫療團隊也會滿足患者的不同需求，這種信任有好的關系是在長期合作下所產生的。經濟制度的激勵機制也是促進美國家庭醫生這一行業發展壯大的主要動力，并且美國政府也很重視社區建立的區域化衛生平臺系統這也是方便和完善家庭醫生提供服務的必要保障。

自此我國社區衛生服務進入快速發展的階段，社區衛生機構增長率達到了50%以上。經過三十余年的發展，我國社區衛生服務機構已經轉變為承接居民基礎醫療服務的主要載體。據統計，我國醫療衛生機構從1978年的169732家到2015年記錄在冊的已經有983528家;人口衛生技術人員從1980年的2.85增長到2015年的5.80人;截止到2015年我國基層醫療衛生機構已經達到434193家;社區衛生服務中心醫療服務人次從2004年的4615.6萬到2015年增長到55902.6萬人次;我國衛生總費用從1978年的110.21億元增長到2015年的40974.64億元。我國社區衛生服務機構已經發展成為政府提供給居民基本醫療服務的重要渠道和服務平臺。就比較而言我國的家庭醫生人力資源隊伍還很缺乏，對于服務理念和服務簽約后與病人建立一種像朋友的模式還沒有形成，“以患者為中心”的服務評價機制也沒有一個統一的衡量標準來判斷，不斷探索積累的同時更需要總結和結合本國實際需求發展和規范我國家庭醫生制度對于家庭醫生這一新興醫生一套新的服務質量衡標準。

三、家庭醫生教育培訓過程比較

美國的家庭醫學最初培養模式為學生需要經過4年的本科學習和一年的實習期，這與我國培養大學本科生的標準相似。美國醫學會調整全科醫學教育階段的實習期增加到3年，并受正規醫院醫師培訓和考察，以及通過美國家庭醫師專業委員會的考核后才能獲得家庭醫生證書，并且證書需要每7年重新考核，美國醫學院的學費也非常昂貴，并且幾乎沒有獎學金。在美國醫學專業不斷發展的今天，美國對家庭醫生培訓基地已經接近500個，并作為醫學的二級學科，醫院培訓課程也非常完善和規范，不僅使學生能積累豐富的經驗，同樣能接受到優良的師資團隊。目前從家庭醫生在美國的發展中來看，不僅工資待遇處于中上水平，并且社會地位和聲望也能受到廣泛的尊重和認可。

相比我國國情發展的需要，我國國務院于2011年正式提出進一步深化“家庭醫生”理念，發展至今我國家庭醫生數量以從2012年的10.9674萬人發展到2016年末已經增長到了20.9萬名，如圖1所示，全科醫生的數量翻了一倍。同時我國上海市的長寧、徐匯等十個區成為第一批全國試點城市率先實行了家庭醫生簽約服務，據中國家庭醫生網統計，目前上海市簽約醫生共計3.8萬位，簽約用戶達到224.4萬位，使用網絡應用共計4271個，上海市家庭醫生機構入駐中國家庭醫生網共計65所，如圖2所示，但同樣存在分布不均的現象。

相比較我國家庭醫生的發展，從我國引入全科醫學后北京首都醫科大學制定了“5+3”和“3+2”模式來培養綜合性本科與碩士相接軌的全科醫師;上海于2010年啟動了“臨床醫學碩士培養銜接住院醫師規范化培訓課程建設”項目，并提供規范的“四證合一”的醫師證書。但實際情況是我國仍然在家庭醫生團隊建設存在很大的缺口，只有部分少數較發達的城市成立了這種培訓基地，新畢業的醫學生更希望去大醫院接受正規和專科的培訓，很多學生對家庭醫生的認識還僅停留在社區醫生的層面上，并且由于薪資待遇不高和高要求的同時，大家更愿意選擇有職稱、有發展薪資待遇相對較好的大醫院。

四、家庭醫生服務收費模式的比較

由于美國主要以商業保險為主，所以美國的醫療保健制度這部分資金的籌集主要是來自健康保險和民眾的資費。美國的家庭醫生收費模式主要是經費預付管理（HMO）的形式，這種模式主要強調“保險+醫療”，醫生不能多點執業，并在其退休后享受終身養老金的待遇，工作環境和業務程序優化升級，使得醫療機構和保險公司之間合作分工，業務公開透明化。這種醫生所掛靠的集團醫院盈利是以年預付制，會員生病少，越健康相對集團盈利就會越高;在實際業務操作中家庭醫生更充當“守門員”的角色，能夠嚴格控制費用，并控制成本和提高醫療機構的服務效率，不存在處方與醫生績效掛鉤這一標準。

我國的家庭醫生還處于不斷倡導和發展階段，收費標準還處于普通社區服務中心醫生的收費標準，為讓更多的人享受到此服務，提出了“健康三包”的服務包，所提供的基本公共服務是免費向簽約病人提供的;健康管理綜合服務更具不同地方定價機制不同也會分別定價，但是總需要支付費用也相對偏低;且主要的籌資模式還是來源于政府，而隨著我國醫療改革事業的發展未來還將需要更多的醫療資源和費用產生，并且來自于人員這部分的費用得不到保障，很多家庭醫生沒有享受到與實際工作時間、質量相匹配的薪資和與服務時間、績效相匹配的待遇，而且我國醫生就診中所產生的就診數和處方仍然與個人薪資掛鉤，這點就容易導致醫生給病人多開藥，開大處方等問題存在。

五、我國家庭醫生服務模式的借鑒

美國家庭醫生制度從整體發展而言自由又不失章法。居民對于家庭醫生的選擇是自由的，對自己所要享受的待遇也是根據自己所支付水平決定的;醫生服務理念也是以“患者為中心”的服務模式，與患者建立了長期信任的相處模式;處于社會中較中等偏高的薪資水平和受尊重的社會地位也會使更多的醫學生愿意從事這一行業;專業化和含金量較高的教育水平也促使美國的全科醫學研究更有價值;預付制的HMO收費方式也值得我國家庭醫生制度發展的借鑒，將更多的關注從家庭醫生的簽約率和就診數轉移到與患者的服務質量上，將更多的激勵機制從基本的業務量轉移到醫生的職業素質上。

相比我國發展的現狀需要加大對家庭醫生的覆蓋面，從居民的角度出發，居民應該提高健康管理的意識，能夠主動關注和相應這一制度能有“為自己買保障也是對自己健康負責”的想法;從家庭醫生團隊建設的角度，醫生能夠塑造自己良好的職業素養和提供高效有質量的服務也是對自己職業的認可更應該注重患者的需求和除衛生醫療就診以外的積累，完善家庭醫生教育培訓體系，建立嚴格的工作崗位準入要求;從政府和醫療衛生機構的角度出發，也應該規范社區的首診和雙向轉診制度，在對家庭醫生由明確身份定位的基礎上對家庭醫生與醫院和社區都能有一個良好的平臺銜接，這就需要逐步構建和完善我國的“互聯網+家庭醫生”服務平臺。讓每位居民都享有家庭醫生服務是國外成功的經驗也是我國基層社區衛生服務發展的方向，建立家庭醫生制度和發揮家庭醫生“守門人”的作用更是解決我國當前醫療衛生改革的首要任務。

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*項目基金：國家社科基金青年項目，17CTY019，老齡化背景下社區老年體育健康管理模式研究。

（作者單位：上海工程技術大學管理學院）