超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)不同溫度射頻熱凝治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的臨床觀察

林 濤, 江 平, 代月娥, 李祥奎, 宋俊梅

1. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 麻醉科(成都 610072)；2. 四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 心功能科 (成都 610072)

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia， PHN)指急性帶狀皰疹皮損愈合后仍持續(xù)1個(gè)月以上的疼痛，是臨床上比較常見的疾病，PHN的發(fā)生率為80%～41%[1]。該病為難治性疼痛，使患者生活質(zhì)量下降[2]，經(jīng)濟(jì)壓力增加。目前最常用的治療方法是神經(jīng)阻滯和射頻熱凝，常采用X線或CT引導(dǎo)。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，越來越多的研究[3]表明，超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)阻滯準(zhǔn)確率優(yōu)于前兩種，而射頻毀損的溫度調(diào)節(jié)，也由最初的>80°變?yōu)槟壳暗?0°，射頻毀損的溫度越高，造成并發(fā)癥的概率越大[4]。本研究選擇超聲引導(dǎo)下探討不同溫度射頻熱凝的效果，力爭(zhēng)找到最低的熱凝溫度，從而達(dá)到最好的治療效果，降低熱凝治療的并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年 1月至2018年 1月四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院疼痛病房治療的胸部PHN患者80例 。按隨機(jī)數(shù)字表法分為RF65°組和RF70°組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：胸部PHN，疼痛神經(jīng)區(qū)域位于T3～T11腋中線以前。排除標(biāo)準(zhǔn)：疼痛區(qū)域外傷或同側(cè)手術(shù)史；嚴(yán)重心肺疾患；穿刺部位有感染；凝血異常。

1.2 研究方法

入組患者在治療室進(jìn)行操作，患側(cè)朝上，側(cè)臥位，腋中線標(biāo)識(shí)疼痛區(qū)域相應(yīng)肋間神經(jīng)，為覆蓋整個(gè)疼痛區(qū)域，上下同時(shí)增加一根肋間神經(jīng)。RF70°組:消毒覆蓋無菌巾，選擇美國(guó)西門子 ACUSON X300 型超聲儀，低頻探頭，涂上耦合劑，無菌超聲套保護(hù)，確定穿刺肋間隙，探頭與身體縱軸平行，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針， 0.5%的利多卡因 0.5 mL局部麻醉，用 COSMAN 射頻治療儀(型號(hào): Medozon compact)，Cosman長(zhǎng)度10 cm 射頻套針穿刺(圖1)。實(shí)時(shí)觀察穿刺針的進(jìn)針路徑，當(dāng)穿刺針到達(dá)上位肋骨下緣時(shí)，給予感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電刺激試驗(yàn): 50 Hz，0.2～0.5 V，誘發(fā)出疼痛區(qū)麻、刺等不適感; 2 Hz，<1. 0 V，剌激未能出現(xiàn)軀干、四肢肌肉抽動(dòng)。確認(rèn)無誤，拔出電極，套針內(nèi)給予 0. 5% 利多卡因0.5 mL，插入電極，設(shè)置溫度 70 ℃ ，兩個(gè)周期60 s熱凝，結(jié)束注入消炎鎮(zhèn)痛液 2 mL(消炎鎮(zhèn)痛液配置: 2%利多卡因 2.5 m L+復(fù)方倍他米松注射液 2 mg+0. 9%生理鹽水 7 m L，總量約 10 mL) 。同樣方法進(jìn)行其他肋間神經(jīng)的射頻熱凝加神經(jīng)阻滯治療。NF 65°組: 間隙定位，超聲引導(dǎo)方法同 RF 65°，確認(rèn)責(zé)任神經(jīng)后給予65 ℃ ，兩個(gè)周期60 s熱凝，患者無不適則送回病房。

圖1 超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)穿刺過程注：A：超聲引導(dǎo)肋間神經(jīng)穿刺；B：肋間神經(jīng)穿刺針及靶點(diǎn)顯示,紅色箭頭為穿刺針路徑，藍(lán)色粗箭頭為靶點(diǎn)

1.3 觀察內(nèi)容

記錄治療前、治療后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月VAS評(píng)分。用狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)估患者的焦慮、睡眠質(zhì)量[5]，觀察不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者性別、年齡、受累區(qū)域等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組療效比較

兩組治療后1 d、1 周、1個(gè)月、3個(gè)月VAS均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),治療后兩組各時(shí)間點(diǎn)的VAS、STAI、PSQI比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組療效比較

注：與RF70°治療前比較，*P<0.05；與RF65°治療前比較，**P<0.05；與RF70°治療后同時(shí)間點(diǎn)比較，#P>0.05

2.3 不良反應(yīng)

本研究所有患者未發(fā)生氣胸、血?dú)庑丶俺鲅炔l(fā)癥。RF70°組有兩例患者出現(xiàn)毀損區(qū)域麻木，未影響生活，無特殊處理。

3 討論

患者>60歲PHN發(fā)病為66%，>70歲可高達(dá)75%[6]，有50%的PHN發(fā)生在胸部，30%～50%疼痛持續(xù)>1年，更有部分患者>10年[7]。PHN患者常伴有情感傷害、睡眠質(zhì)量不降，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也加重了治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。PHN發(fā)病機(jī)制目前不明確，神經(jīng)可塑性是基礎(chǔ)，外周和中樞的敏化、神經(jīng)的炎性反應(yīng)都可能導(dǎo)致PHN的發(fā)生[8]。因此PHN在病因上沒有明確的治療策略。抗癲癇類藥物如加巴碰丁和普瑞巴林有一定效果，但仍不能很好解決疼痛。

微創(chuàng)治療與藥物聯(lián)用治療PHN可有效緩解疼痛。隨機(jī)對(duì)照研究顯示，普瑞巴林聯(lián)合神經(jīng)脈沖射頻、神經(jīng)阻滯及經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等微創(chuàng)介入方式對(duì)PHN患者療效肯定。肋間神經(jīng)阻滯和射頻對(duì)前胸部的PHN有確切療效[9]。傳統(tǒng)盲穿，血?dú)庑仫L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率增加0.07% ～19.00%，X線或CT引導(dǎo)提高了穿刺的準(zhǔn)確性，但存在放射損傷，且價(jià)格昂貴，操作相對(duì)復(fù)雜，臨床應(yīng)用受制約[10]。有研究[11]表明，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯成功率高、且費(fèi)用低、操作方便，故本研究選擇超聲引導(dǎo)下穿刺，簡(jiǎn)單準(zhǔn)確，可實(shí)時(shí)顯像。

射頻熱凝廣泛應(yīng)用于PHN的治療，與神經(jīng)阻滯、脈沖射頻不同之處在于射頻熱凝較、緩解疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)[12]。由于射頻熱凝是一種破壞性方法，同樣也可引起手術(shù)區(qū)域的麻木，更有甚者會(huì)加重疼痛。研究[13]發(fā)現(xiàn)，射頻熱凝的溫度與不良反應(yīng)有明顯相關(guān)性，有研究[14]認(rèn)為，溫度越高，神經(jīng)毀變性越嚴(yán)重，疼痛緩解更明顯，熱凝溫度可達(dá)90°，而有研究[15]表明，溫度升高到70°也可以達(dá)到90°時(shí)的鎮(zhèn)痛效果，并且減少了不良反應(yīng)的發(fā)生。更有研究[16]表明65°時(shí)神經(jīng)已出現(xiàn)變性。本研究也表明，RF65°和RF70°治療PHN都能有效緩解患者疼痛。在對(duì)患者1周、1個(gè)月、3個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，兩組患者VAS、STAI、PSQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，都取得比較滿意的鎮(zhèn)痛效果，雖在3個(gè)月后VAS評(píng)分稍增加，但仍在輕中度疼痛范圍之內(nèi)，臨床效果佳，且RF 65°組未出現(xiàn)毀損區(qū)域疼痛加重或感覺遲鈍，RF70°組有兩例患者出現(xiàn)毀損區(qū)域麻木，未影響生活，無特殊處理。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)65°射頻熱凝可達(dá)到70°射頻熱凝的臨床療效，且無明顯不良反應(yīng)，對(duì)患者損傷少，更安全。本研究病例數(shù)較少，研究結(jié)果有待大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。