多元化護理模式對老年慢性心衰伴營養不良患者的干預效果研究*

潘媛媛，彭 羽，陳 萍，何佛容

四川省醫學科學院·四川省人民醫院(成都 610072)

慢性心力衰竭是一種臨床常見的心血管病理狀態，也是一種復雜的臨床癥候群，是各種心臟病的嚴重階段[1]。慢性心衰患者往往由于對抗心衰藥物出現不良反應及消化道瘀血等狀況，影響飲食攝入，使得患者營養不良，病情惡化[2]。老年慢性心力衰竭患者(>60歲)[3]發病率、死亡率高，反復入院治療，因此如何改善患者預后和減少住院率、病死率是廣大心血管病專家研究的方向[4]。目前該病主要靠藥物治療，但會導致患者生理及心理不耐受，降低治療效果，故可采取多元化護理模式進行護理，提高治療效果及改善生存質量。多元化護理模式為“促進健康、保護生命、減輕痛苦”的現代化護理模式，可從生理、社會、心理 3 個方面予以干預措施，使患者各領域生活質量得以改善[5]。四川省醫學科學院·四川省人民醫院對94例老年慢性心力衰竭患者實施基于多元化護理需求的綜合護理，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

將2016年11月至2018年11月四川省醫學科學院·四川省人民醫院老年心血管科住院的經病史、體檢、胸片及超聲心動圖等檢查，確診為慢性心衰的患者186例納入研究對象。納入標準：1)符合美國心臟病學會及美國心臟學會(ACC/AHA)2001年版《心力衰竭的評估及處理指南》的診斷標準[6]；2)年齡>60周歲。排除標準：1)合并惡性腫瘤；2)正在接受透析治療；3)慢性炎癥或因消化道疾病不能正常進食者[7]。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組 (92例)與試驗組(94例)，對照組患者年齡(62.0±3.2)歲，試驗組患者年齡(64.6±4.3)歲，兩組患者在性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、病程、心功能分級等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 不同組別患者各因素均衡性檢驗[n(%)]

1.2 研究方法

1.2.1 研究方法 對照組采用抗心衰治療與常規護理，對患者進行健康教育并說明可能的不良反應等；試驗組在對照組的基礎上加上營養干預、社會支持干預及心理干預的多元化護理模式。醫護人員對試驗組患者的營養狀況與代謝情況詳細了解，針對性地制定膳食處方，叮囑患者與家屬嚴格按照食譜認真準備需要進食的食物；并且詳細記錄下患者24 h內攝入的物質與飲食量。在營養護理中，醫護人員應加強對生化指標的監測，充分了解患者飲食與代謝情況，從而對飲食計劃進行及時調整。此外，對病人行充分的社會支持及心理干預，采用多元化的護理模式護理病人，使患者在多方面的生活質量得到改善。在入院當日及出院后6個月對兩組患者進行營養篩查風險、焦慮、抑郁和生活質量評分，比較兩組患者各項評分及各項指標的改善情況，比較兩組患者的再入院率。

1.2.2 研究指標 1)護理前后血清白蛋白(albumin,ALB)水平、血清鎂、左室射血分數(left ventricular ejection fractions,LVEF)、心律失常發生率、體重、身體質量指數(body mass index ,BMI)等指標的變化情況。ALB正常：>35 g/L；輕度營養不良：30～35 g/L；中度營養不良：25～30 g/L；重度營養不良：<25 g/L[3]。2)兩組干預前后的營養篩查風險、焦慮、抑郁及生活質量評分情況，以及兩組營養不良率、一年內總體再次住院率的變化情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。定性資料采取例數(%)描述，組間比較采用2檢驗或Fisher確切概率法；定量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用t檢驗。等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 多元化護理干預前后各指標比較

干預前兩組ALB 、血清鎂、LVEF、體重及BMI水平差異均無統計學意義(P>0.05)，多元化護理干預后試驗組高于對照組，且差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 對照組與試驗組治療前后指標比較

2.2 營養不良率、一年內總體再次住院率比較

相對于對照組，試驗組營養不良率、一年內總體再次住院率較低，差異有統計學意義(P<0.05) (表3)。

表3兩組營養不良發生率與一年內總體再次住院率比較[n(%)]

組別n營養不良發生率一年內總體再次住院率對照組9254(58.7)59(64.1)試驗組9432(34.0)37(39.4)24.0185.266P0.0340.028

2.3 在入院當日及出院后6個月隨訪營養風險篩查情況比較

兩組干預前后均行營養風險篩查，多元化護理干預后營養風險下降，差異有統計學意義(P<0.05)，試驗組營養風險低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 不同組別營養風險篩查情況比較(分，

2.4 在入院當日及出院后6個月隨訪焦慮自評情況比較

兩組干預前后均行焦慮自評量表評估，干預后焦慮程度減輕，差異有統計學意義(P<0.05)，干預后試驗組焦慮程度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 不同組別焦慮自評情況比較(分，

2.5 入院當日及出院后6個月隨訪抑郁自評情況比較

兩組干預前后均行抑郁自評量表評估，干預后抑郁程度減輕，差異有統計學意義(P<0.05)，干預后試驗組抑郁程度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表6)。

表6 不同組別抑郁自評情況比較(分，

2.6 入院當日及出院后6個月隨訪生活質量評價情況比較

兩組干預前后均行生活質量評價量表評估，干預后生活質量各項評分高于干預前，差異有統計學意義(P<0.05)，干預后試驗組生活質量高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表7)。

表7 不同組別生活質量情況比較(分，

3 討論

本研究采用多元化護理模式，對藥物引起的營養不良的處理包括：護理人員了解藥物的副作用及其易出現的時間，正確指導患者服藥時間，從而減輕藥物所導致的營養不良。除藥物本身的作用，藥物引起的營養不良還與患者藥物依從性差有關。約50%患者遵醫囑服藥，其余患者均存在自行停藥或減量的情況，而這會導致患者乏力、呼吸困難、心累氣緊癥狀不緩解，從而影響食物攝取而致營養不良。本研究特別強調了護理人員告知患者為什么需要服藥，以及不遵醫囑服藥的后果，從而進一步改善藥物相關營養不良，縮短患者住院時間。

營養干預：飲食方案制作中應以“清淡、易消化吸收”為總原則[8]，鼓勵患者低鹽低脂飲食，少食多餐，多食高蛋白，富含纖維素、維生素的食物。護士為患者及家屬講述低鹽飲食與少食多餐既能減輕心臟前負荷，還能避免心衰的惡化和治療心衰；護士解說多食富含纖維素的食物能保持大便通暢，避免因用力大便而誘發心衰惡化[9]，從而引起患者及家屬對飲食生活的重視。注意科學烹調食物和淀粉、脂肪、蛋白、維生素的合理搭配，如患者使用利尿劑時加食富鉀的柑桔、香蕉、豆類、馬鈴薯等，從而改善了患者營養狀況[10]。加強對生化指標的監測，充分了解患者飲食與代謝情況，從而對飲食計劃進行及時調整。老年心衰患者通常有胃腸道水腫、肝淤血、腹水，抑制了心衰患者的饑餓感[11-12]。另外胃腸道水腫還會導致胃腸蠕動減慢，從而導致納差和便秘[13]。因此本研究在多元化護理模式中指導患者食用可促進消化的飲食，或告知患者進食可刺激腸蠕動的食物如西梅等。當觀察到患者進食不足時，協助患者分析原因，根據不同原因進行處理。

社會支持干預：需要患者及其家屬的參與來共同對疾病進行管理。來自家庭成員及健康專家的支持可提高患者的從醫依從性，從而改善患者營養不良的狀況。相反家屬的恐慌或者不支持會對患者的情緒造成嚴重影響，使患者的焦慮情緒加重，對疾病恢復帶來不利[14]。因此，本研究特別設計了針對患者家屬的健康教育使其對疾病進行充分了解，幫助患者共同管理疾病，改善疾病預后。

心理干預：多元化護理模式特別加入了心理疏導，盡量減輕患者焦慮的情緒，減少不良刺激如來自環境、操作、家庭情緒等帶來的刺激，給予患者精神支持[15]。再則，針對患者不同教育、職業背景、經歷和心理需求，結合心力衰竭患者的心理特點，給予綜合心理干預，如制定健康教育手冊并進行講解，增強其對自身疾病的認識，引導家庭成員給予患者鼓勵和支持，營造和諧的治療氛圍，避免心衰誘發因素;音樂療法，根據患者喜好，選擇合適音樂，放松患者心情; 患者互相教育，定期召開患者、家屬經驗交流會，交流治療心得，消除失望悲觀心理，減輕心理負擔，增強自信[16-17]。

本研究發現，老年慢性心衰患者進行抗心衰治療時進行多元化護理模式干預后，心功能狀態較對照組明顯恢復，LVEF由干預前的(34±3)%上升到(39±4)%)，差異有統計學意義(P<0.05) 。進行護理干預后兩組患者營養狀況均優于干預前(P< 0.05)，營養不良風險率下降，患者一年內總體再次住院率降低，差異有統計學意義(P< 0.05)。對患者入院當日及出院后6個月隨訪開展焦慮及抑郁量表評估，通過多元化護理模式干預后，患者的焦慮程度和抑郁程度減輕，可改善患者疾病的預后。對患者入院當日及出院后6個月隨訪開展生活質量評價量表評分，干預后的兩組評分均高于干預前(P<0.05 )，且試驗組評分高于對照組。經過治療及多元化護理模式干預后不僅營養狀況指標改善，LVEF值也好轉，充分說明通過多元化護理模式干預，患者依從性提高，可改善老年心衰患者的心功能狀態，從而降低再住院率。可見，多元化的護理模式在護理老年慢性心衰伴營養不良患者中起著至關重要的作用。

綜上所述，對于營養不良的慢性心衰老年患者，通過正確的護理干預，可有效糾正患者營養不良狀況，并改善患者心功能狀態，從而提高患者的生存質量。