腹腔鏡肝癌切除術對原發性肝癌患者血清惡性生物學指標及術后康復的影響

鄧天芝，陳曉梅，龍洪航

1.成都醫學院第一附屬醫院 肝膽胰外科 (成都 610500)；2.成都醫學院第一附屬醫院 門診部(成都 610500)

原發性肝癌是一種常見的惡性腫瘤疾病，其發病率和死亡率均較高，是威脅人類生命健康的重要惡性疾病。目前臨床上原發性肝癌的主要治療方式為手術切除，可在一定程度上緩解患者的病情[1]。常規的開腹病灶切除術創傷性較大，術中失血量多，術后并發癥發生率高，不利于患者的預后，對手術效果將產生不良影響[2]。而近些年發展起來的腹腔鏡下肝癌切除術充分發揮了腔鏡技術和微創手術的優點，相比于常規開腹手術，減輕了患者的痛苦，也加快了患者術后的康復進程，目前已逐漸成為原發性肝癌手術治療的首選方法[3]。對于腹腔鏡肝癌切除術，既往研究[4]多探究其臨床療效及對肝功能的影響，較少探究其對患者免疫功能及血清惡性生物學指標的影響，本研究以既往研究為基礎，從術后免疫功能、惡性生物學指標等方面對腹腔鏡肝癌切除術展開系統的研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以成都醫學院第一附屬醫院2015年1月至2017年1月期間收治的90例原發性肝癌患者為研究對象，患者納入標準為：1)患者經CT、MRI和組織病理活檢確診為原發性肝癌，符合《原發性肝癌診療規范》[5]；2)患者TNM分期為I期、II期；3)患者術前未進行放化療等相關治療措施；4)患者能夠耐受本研究的手術治療方式。排除標準：1)妊娠哺乳期婦女、精神狀態異常患者、凝血障礙等特殊人群患者；2)肝腎功能嚴重異常的患者。上述患者隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組45例，入組患者均簽署知情同意書，研究方案經醫院倫理學委員會批準。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

試驗組采用腹腔鏡下肝癌切除術，患者采取全身靜脈麻醉后行氣管插管，取平臥位，建立CO2氣腹，氣腹壓力為8～12 mm Hg，在臍下部約1 cm處作一小切口，置入腹腔鏡，探查腹腔內腫瘤病灶的位置、大小，并判斷是否有黏連現象，切斷肝臟周圍的鐮狀韌帶、肝圓韌帶充分暴露腫瘤病灶處，切斷膽管和相連血管利用超聲刀切除腫瘤病灶，切除范圍擴展到腫瘤病灶周圍2 cm處，對創口處進行電凝止血后放置引流導管，縫合腹壁切口完成手術，術后進行抗感染治療和鎮痛治療。對照組采用傳統開腹手術治療，患者采取全身靜脈麻醉后進行氣管插管，取平臥位，在肋下緣進行手術切開，進入腹腔后游離肝臟實質及附屬韌帶組織，充分暴露腫瘤病灶處，肝門阻斷后進行病灶處切除，對創面進行止血后放置引流管，逐層縫合傷口完成手術操作，術后進行抗感染及鎮痛治療。

1.3 觀察指標

對兩組患者的手術時間、失血量、肛門排氣時間、下床活動時間、住院時間進行統計比較，并對兩組患者在術后出現的并發癥的種類和發生率進行比較分析。分別在患者手術前1 d和術后3 d采集患者的空腹靜脈血5 mL，加入枸櫞酸鈉抗凝處理后，采用TGL-20KR型高速離心機(上海安亭科學儀器廠)進行離心，3 000 r/min，離心半徑10 cm,離心10 min后分離得到血清樣品備用。采用FACSCAlibur型流式細胞儀(美國BD公司)檢測兩組患者手術前后免疫功能指標CD3+、CD4+、CD8+細胞的陽性率，并計算CD4+/CD8+的比值。采用AU5800型全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司)檢測兩組患者手術前后的肝功能，檢測指標包括谷丙轉氨酶(alanine transaminase，ALT)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、總膽紅素(total bilirubin，TBILI)、直接膽紅素(direct bilirubin，DBILI)。采用SpectraMax i3x多功能酶標儀(美國 Molecular Devices公司)檢測患者手術前后的血清惡性生物學指標，酸性成纖維細胞生長因子(acidic fibroblast growth factor，aFGF)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(basic fibroblast growth factor，bFGF)，所有檢測操作均嚴格按照試劑盒說明書進行，各檢測試劑盒均購置于賽默飛世爾科技有限公司。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術中及術后康復情況比較

試驗組患者術中及術后康復指標均優于對照組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者術中及術后康復情況比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較

試驗組的并發癥發生率為4.44%，對照組為20.00%，兩組的并發癥發生情況比較，差異具有統計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組患者并發癥發生率比較[n(%),n=45]

2.3 兩組免疫功能指標比較

術前，兩組患者CD3+、CD4+、CD8+細胞陽性率及CD4+/CD8+比值相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組患者CD3+、CD4+細胞陽性率及CD4+/CD8+比值均高于術前，CD8+細胞陽性率均低于術前，差異具有統計學意義(P<0.05)。術后，試驗組患者CD3+、CD4+細胞陽性率及CD4+/CD8+比值均高于對照組，CD8+細胞陽性率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表4 兩組患者手術前后免疫功能指標比較

注：與術前相比較，*P<0.05

2.4 兩組肝功能指標比較

兩組患者術前ALT、AST、TBIL、DBIL水平相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后ALT、AST、TBILI、DBILI水平均高于術前，且試驗組患者低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)(表5)。

表5 兩組患者手術前后肝功能指標比較

注：與術前相比較，*P<0.05

2.5 兩組手術前后血清惡性生物學指標比較

兩組患者術前VEGF、aFGF、bFGF指標水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后VEGF、aFGF、bFGF水平均低于術前，且試驗組患者指標水平低于對照組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)(表6)。

表6 兩組患者手術前后血清惡性生物學指標比較

注：與術前相比較，*P<0.05

3 討論

原發性肝癌作為臨床上危害性最大的癌癥腫瘤疾病之一，具有發病率高、死亡率高等特點，目前對于該病的發病機制和原因尚未完全確定，有學者[6]認為其與肝硬化、病毒性肝炎導致的肝功能受損有關，也有學者[7]認為與黃曲霉素等外界化學致癌物質的侵襲有關。原發性肝癌發病的早期癥狀不明顯，發現確診時患者多處于中晚期階段，此時手術切除腫瘤病灶是最為有效的治療方式。常規的開放式切除術易引發切口感染、術后康復慢，已經逐步退出一線的外科手術治療[8]。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，推動了微創手術的發展，腹腔鏡微創手術在肝癌病灶切除術中的應用不斷增多，降低了術中出血量，提高視野清晰度，已備受臨床醫師的高度認可。另外有報道[9]還顯示，腹腔鏡手術可減輕手術創傷對免疫功能、肝功能等影響，從而提高患者術后的康復效果。

在本研究中，試驗組采用腹腔鏡下肝癌切除術，患者在手術進行過程及術后康復指標均低于對照組(P<0.05)，在腹腔鏡手術具有微創的屬性，術中創傷小、失血量少，減輕了患者的痛苦，有利于患者術后盡快的康復。這是因為腹腔鏡手術過程中，將腹腔鏡插入腹腔內，運用攝像技術使腹腔鏡拍攝到腹腔內部的圖像在顯示器上能清晰的顯示出來。因此，術中不需要進行大的手術切口，置入腹腔鏡及操作器械僅通過腹壁3～5 mm的戳孔進行，從而大大減少了術中的失血量，并且在腹腔鏡可視化系統監測下，對腫瘤病灶處進行清晰的顯示，使得手術切除過程更為精準，手術操作更為簡便易行，縮短了手術時間，也減少對旁系組織的誤切或誤傷，故患者的并發癥發生率也低于對照組，患者術后能夠更快的恢復，住院時間大為縮短[10-12]。由于手術創傷的影響，兩組患者術后免疫功能均有降低，但試驗組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等各項指標均優于對照組(P<0.05)，這是因為腹腔鏡手術的創傷性較小，術中及術后患者的應激反應較小，免疫抑制作用較輕[13]。兩組患者術后的肝功能指標比較顯示，術后兩組患者的ALT、AST、TBILI、DBILI等指標水平均大幅升高(P<0.05)，表明手術的創傷性對患者的肝功能有一定的影響，而試驗組患者由于術中創傷性較低，手術操作的刺激作用對正常肝臟組織的損傷較小，因而對患者術后肝功能各項指標有一定的改善作用[14]，本研究中試驗組術后ALT、AST、TBILI、DBILI均低于對照組(P<0.05)。VEGF為促血管內皮細胞生長因子，其在體內可發揮增加血管通透性、增加細胞外基質變性、促進血管內皮細胞遷移、增殖和血管形成等作用[15-16]。肝癌病灶手術切除后，VEGF、aFGF、bFGF等指標水平應大幅度降低，當VEGF升高時可在機體內誘導腫瘤血管新生，進而促進腫瘤血管的形成，引起復發[17]。在本研究中，兩組患者術后VEGF、aFGF、bFGF指標水平均明顯降低，且試驗組各項指標均低于對照組(P<0.05)，表明腹腔鏡手術能夠進一步降低患者術后惡性生物學指標，減少術后原發性肝癌腫瘤的復發。其原因可能是腹腔鏡手術的操作更為精準，對腫瘤病灶的切除更為徹底，同時對免疫功能的較小影響等綜合作用使得患者術后的VEGF、aFGF、bFGF進一步降低。

綜上所述，腹腔鏡下肝癌切除術的應用，可降低患者的術中創傷，提高患者術后的康復效果，并且減輕了手術切除對患者免疫功能和肝功能的負面影響，進一步降低患者血清VEGF、aFGF、bFGF指標水平，有降低腫瘤復發的可能，且手術安全性高、并發癥少，可在臨床上作為首選治療方法加以應用推廣。