6例利什曼原蟲感染所致噬血細胞綜合征的臨床特點

王 非，黃敏君，田小軍，李 威，李小麗，鄭曉燕，鄒 洋，王 磊

噬血細胞綜合征也稱噬血細胞性淋巴組織細胞增生癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH），是由感染、惡性腫瘤、自身免疫病等引起的一種淋巴細胞、單核細胞和巨噬細胞系統(tǒng)異常激活、增殖，分泌大量炎癥細胞因子而導致的一組臨床綜合征[1]。文獻表明，由利什曼原蟲感染引起并表現(xiàn)為噬血細胞綜合征的報道較為罕見，并且臨床誤診和漏診率較高[2]。因此，本研究對我院于2017年1月 2018年11月收治確診的6例表現(xiàn)為噬血細胞綜合征的內(nèi)臟利什曼病患者資料進行系統(tǒng)分析，全面探討以噬血細胞綜合征為表現(xiàn)的內(nèi)臟利什曼病患者的臨床特點，以期為臨床醫(yī)師提供診治思路，提高救治率。

1 對象與方法

1.1 對象 收集首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院2017年1月 2018 年11月確診的內(nèi)臟利什曼病患者6例。

1.2 儀器與試劑 利什曼原蟲rk39抗體試劑盒購于美國CorteZ公司，三恩氏培養(yǎng)基（NNN培養(yǎng)基）購于賽業(yè)（廣州）生物科技有限公司。

1.3 資料收集 收集患者的人口學資料（性別、年齡、籍貫等），入院期間實驗室檢測指標（血常規(guī)、白蛋白、球蛋白、血清鐵蛋白、甘油三酯、纖維蛋白原、血清細胞因子等）及患者的發(fā)熱時長、流行病學史（白蛉叮咬史）、NK細胞活性、可溶性CD25表達水平、腹部B超、骨髓細胞學利杜體結(jié)果，利什曼原蟲rk39抗體檢測結(jié)果以及使用NNN培養(yǎng)基進行骨髓培養(yǎng)的結(jié)果等臨床資料。

1.4 診斷標準

1.4.1 內(nèi)臟利什曼病診斷 根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)以及免疫學檢測和病原學檢查結(jié)果予以診斷，其中免疫學檢測使用rk39免疫膠體金法進行檢測；病原學檢查取骨髓、脾或淋巴結(jié)等穿刺液涂片鏡檢出利什曼原蟲的無鞭毛體（利杜體），或穿刺物培養(yǎng)出利什曼原蟲的前鞭毛體[3]。

1.4.2 噬血細胞綜合征診斷 根據(jù)HLH-2004方案[4]，診斷標準為符合以下標準中的1條則診斷成立：（1）分子生物學符合噬血細胞綜合征。（2）符合以下8條中的5條：①發(fā)熱；②脾腫大；③全血細胞減少累及≥2個細胞系，HGB＜90 g/L，嬰兒（＜4周）HGB＜100 g/L，血小板＜100×109/L，中性粒細胞＜ 1.0 ×109/L；④高甘油三酯血癥和（或）低纖維蛋白原血癥，甘油三酯 ≥3.0 mmol/L（或≥265 mg/L），纖維蛋白原≤1.5 g/L；⑤骨髓、脾或淋巴結(jié)活檢吞噬血細胞現(xiàn)象，無惡性疾病證據(jù)；⑥NK細胞活性減低或缺乏；⑦血清鐵蛋白≥500 μg/L；⑧可溶性CD25（或者可溶性 IL-2 受體）≥2400 U/ml。

1.5 統(tǒng)計學處理 用Excel 2017建立數(shù)據(jù)庫，將患者臨床癥狀、實驗室檢查、治療和轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)和資料錄入，并用描述性統(tǒng)計學方法進行描述。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 6例患者，男、女各3例，年齡23～49 歲，平均為30.3歲。患者分布在我國中部省份，其中山西3例，甘肅2例，陜西1例。6例患者家中或居住周圍有養(yǎng)犬史，其中4例患者均有明確白蛉叮咬史。

2.2 臨床表現(xiàn) 6例患者起始癥狀為持續(xù)性發(fā)熱，體溫均在38.5 ℃以上，最高可達41.5 ℃，平均為39.6 ℃。6例患者均有脾臟增厚（正常值男性≤4.0 cm，女性≤3.8 cm），厚度4.2～7.3 cm不等，平均厚度為5.5 cm；肝臟增大2例，右肝斜徑（正常值≤14.00 cm）分別為17.10 cm和15.20 cm，平均值為16.15 cm；4例患者伴有頸部、腋下及腹股溝等多發(fā)淋巴結(jié)腫大。見表1。

2.3 血液細胞學及骨髓細胞學檢查 與正常參考值相比較，6例患者白細胞[（3.5～9.5）×109/L]、血紅蛋白（135～155 g/L）、血小板[（125～350）×109/L]、血清白蛋白（40～55 g/L）及NK細胞活性（≥15.11%）的各項平均值均呈明顯下降趨勢。纖維蛋白原（1.7～4.0 g/L）平均值處于正常范圍。免疫球蛋白（20～40 g/L）、甘油三酯（0.57～1.70 mmol/L）、血清鐵蛋白（11～306 ng/ml）及可溶性CD25（＜6400 pg/ml）表達水平的各項平均值均明顯升高。6例患者骨髓細胞學檢查均可見吞噬細胞。所有患者腫瘤指標、自身免疫病以及EB病毒感染檢測均呈陰性。具體指標見表2。

表1 6例表現(xiàn)為噬血細胞綜合征的內(nèi)臟利什曼病患者的臨床表現(xiàn)Table 1 Clinical manifestation of 6 patients with hemophagocytic syndrome due to Leishmania infection

2.4 免疫學檢查 6例患者中有4例患者檢測外周血血清中的細胞因子，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IL-1β、IL-6、IL-10、IL-18、IP-10、TNF-α 以及 IFN-γ均明顯升高，但IL-12p70表達未見明顯變化。具體數(shù)值見表3。

2.5 病原學檢查 6例患者使用利什曼原蟲rk39膠體金法檢測均為陽性；骨髓細胞學檢查后4例找到利什曼原蟲無鞭毛體；其余2例患者使用NNN培養(yǎng)基進行利什曼原蟲培養(yǎng)，1周后取培養(yǎng)上清進行涂片，經(jīng)吉姆薩染色檢查可見利什曼原蟲前鞭毛體。患者骨髓吞噬細胞、利什曼原蟲無鞭毛體及培養(yǎng)結(jié)果見圖1。

2.6 臨床治療及轉(zhuǎn)歸 6例患者起初均診斷為噬血細胞綜合征，接受多療程的甲潑尼龍、環(huán)孢素A及依托泊苷治療，臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果均未見明顯好轉(zhuǎn)。所有患者從癥狀出現(xiàn)起始至明確診斷為內(nèi)臟利什曼病時間為24 d～10月，平均時間為3.3月。所有患者診斷為內(nèi)臟利什曼病后給予葡萄糖酸銻鈉殺蟲治療，劑量為 600 mg，療程為6 d，肌肉注射，同時給予輸注白蛋白，利尿、營養(yǎng)支持等藥物對癥治療，感染嚴重患者須要間隔1個月重復治療1次。患者臨床治愈標準為臨床癥狀消失，腫大的肝脾縮小，外周血白細胞、血紅蛋白以及血小板明顯上升或接近正常，骨髓細胞學未見利杜體，甘油三酯、血清鐵蛋白、可溶性CD25表達水平下降至正常，血清白蛋白及NK細胞活性恢復至正常范圍[3]。本組患者出院后進行隨訪觀察，至今短者6個月、長者12個月，臨床癥狀無復發(fā)，均符合臨床治愈標準。

3 討 論

內(nèi)臟利什曼病又稱為黑熱病，是由親內(nèi)臟的利什曼原蟲寄生于人體巨噬細胞內(nèi)所致，由雙翅目昆蟲白蛉叮咬人體傳播。由于內(nèi)臟利什曼病主要表現(xiàn)的長期不規(guī)則發(fā)熱、三系下降、肝脾腫大等癥狀和體征并非具有臨床特異性，且很多醫(yī)師對該病的認識不全面，故臨床易被誤診為血液系統(tǒng)疾病。

表2 6例患者血液學及骨髓細胞學檢測指標結(jié)果Table 2 Results of hematology and bone marrow cytology in 6 patients

表3 4例患者血清細胞因子分泌水平檢測結(jié)果（pg/ml）Table 3 Levels of cytokine secretion in 4 patients(pg/ml)

圖1 患者骨髓中的吞噬細胞、無鞭毛體及培養(yǎng)基中的前鞭毛體A.患者骨髓片吞噬細胞；B.利什曼原蟲無鞭毛體；C.培養(yǎng)的前鞭毛體（吉姆薩染色，100×）Figure 1 Phagocytes and Leishmania amastigotes in bone marrow smears and promastigotes in culture medium

噬血細胞綜合征是由淋巴細胞和組織細胞非惡性增生、過度激活導致細胞因子風暴形成的一種免疫功能紊亂性疾病。臨床對不明原因持續(xù)1周以上的發(fā)熱，肝脾淋巴結(jié)腫大，肝功能異常并伴全血細胞減少者應考慮本病的可能[5]。在感染性因素誘發(fā)的噬血細胞綜合征中，EB病毒感染最為常見，但瘧原蟲、巴貝西蟲以及利什曼原蟲等原蟲以及布魯桿菌感染也可引起該病，目前臨床均為散發(fā)個案報道，成組總結(jié)性報道十分罕見[2，6]。因此，本研究報告6例表現(xiàn)為噬血細胞綜合征的內(nèi)臟利什曼病患者，對該病的臨床特點進行分析和總結(jié)，以期提高臨床醫(yī)師對該病的認知及診治水平。

本組患者均以發(fā)熱、三系下降伴有脾腫大為特點，部分患者因伴有肝臟腫大就診于當?shù)蒯t(yī)院血液內(nèi)科，骨髓中均可見吞噬細胞，進一步檢查見甘油三酯、血清鐵蛋白、可溶性CD25表達水平升高、血清白蛋白及NK細胞活性明顯下降，按照HLH-2004 方案的診斷標準臨床較易初步診斷為噬血細胞綜合征。本組患者檢查未見腫瘤、自身免疫病以及EB病毒感染等誘發(fā)噬血細胞綜合征的常見因素，但所有患者均來自利什曼病的散發(fā)地域，家中或居住周圍有養(yǎng)犬史，其中有4例患者有明確白蛉叮咬史，表明利什曼原蟲感染可能是誘發(fā)本組患者出現(xiàn)噬血細胞綜合征的重要因素。有文獻表明，兒童內(nèi)臟利什曼病患者若未經(jīng)及時診治有41%的患者會出現(xiàn)噬血細胞綜合征的表現(xiàn)[7]。另外歐洲的一項研究表明，成人噬血細胞綜合征患者中約有0.77%患者的誘發(fā)因素是利什曼原蟲的感染[8]，因此這也說明應當將利什曼原蟲感染作為噬血細胞綜合征誘發(fā)因素進行臨床篩查，特別是對于來自內(nèi)臟利什曼病散發(fā)區(qū)域的患者具有十分必要的意義。

有研究表明，免疫球蛋白增高是區(qū)別于是否是利什曼原蟲感染引起噬血細胞綜合征的一個特征性表現(xiàn)[8]。對于其他包括腫瘤、自身免疫病及除利什曼原蟲感染外的因素引起的噬血細胞綜合征研究表明較少出現(xiàn)免疫球蛋白的增高[8]。本研究中6名患者血清白蛋白降低，且免疫球蛋白均明顯升高，檢查結(jié)果與文獻報道一致[8]。可能的原因在于利什曼原蟲感染后，機體NK細胞、細胞毒性T細胞過度活化，引起大量巨噬細胞吞噬利什曼原蟲無鞭毛體。由于寄生蟲感染表現(xiàn)為Th1/Th2混合免疫應答，在這一過程中大量B細胞分化發(fā)育為漿細胞，產(chǎn)生大量免疫球蛋白。此外，在噬血細胞綜合征患者中，活化的巨噬細胞在 IFN-γ的刺激下可分泌IL-1、IL-6、IL-10、IL-12、IL-18及TNF-α等細胞因子，形成高細胞因子血癥，形成細胞因子風暴，引起過度活化的巨噬細胞功能失控，在骨髓及其他器官中致其吞噬紅細胞、白細胞、血小板及細胞碎片等噬血現(xiàn)象[9]。這一特點在本組部分患者檢測的細胞因子結(jié)果中得到印證，但與其他因素引起的噬血細胞綜合征有所不同的是本組患者IL-12的表達水平未見升高，其功能可能由具有協(xié)同作用的IL-18 替代[10]，形成的原因尚未見文獻報道，但這一特點可能也是鑒別是否由于利什曼原蟲感染引起噬血細胞綜合征的指標之一。

在骨髓、脾或淋巴結(jié)等穿刺物涂片上查見利什曼原蟲無鞭毛體，或?qū)⒋┐涛镒⑷隢NN培養(yǎng)基內(nèi)培養(yǎng)出利什曼原蟲前鞭毛體仍然是確診內(nèi)臟利什曼病的金標準[11]。本組患者中有4例患者在骨髓中可見利杜體，2例患者經(jīng)培養(yǎng)可見前鞭毛體，提示本組患者確因利什曼原蟲感染引起噬血細胞綜合征。由于rK39膠體金法篩查利什曼原蟲感染具有較高的特異度和靈敏度，且操作簡便、快速，本組患者檢查均呈陽性反應，提示本方法可以作為有流行病學史的噬血細胞綜合征患者誘發(fā)因素的篩查方法之一[12]。

值得注意的是，由于本組病例數(shù)較少，使用表現(xiàn)為噬血細胞綜合征的內(nèi)臟利什曼病患者的臨床指標進行統(tǒng)計學分析可能會產(chǎn)生偏倚，因此須要收集更多患者信息進行進一步的評估。綜上所述，利用多種方法了解利什曼原蟲感染引起噬血細胞綜合征的特點，注重分析不同因素造成噬血細胞綜合征的差異性，可進一步豐富臨床醫(yī)師的診治經(jīng)驗。