中國農村醫保政策的非均衡供給及其后果
——基于三個縣市的實證分析

尹利民，李雪平

（1.南昌大學 公共管理學院，江西 南昌 330031；2.江西扶貧發展研究院，江西 南昌 330031）

一、研究背景與問題

根據國務院扶貧辦的統計，2016年4335 萬農村貧困人口中，“因病致貧”和“因病返貧”比例高達42.6%，覆蓋的農村貧困人口數達1846.7 萬，其中患大病或慢性病致貧的為734 萬。[1]可見，疾病是農民致貧的重要原因，而如何來解決農民的醫療保障問題，成為了當前中國精準扶貧健康推進的重要內容。近年來，國家對農村醫療保障給予了高度重視，先后出臺了一系列政策。2016年6月21日，原國家衛生計生委、國務院扶貧辦等15 個部門聯合印發《關于實施健康扶貧工程的指導意見》，提出要重點提高農村醫療保障水平，建立基本醫療保險、大病保險、疾病應急救助、醫療救助等制度的銜接機制，以形成對農村貧困人口的保障合力。[2]而且，為了督促地方政府忠實執行中央的政策，國家衛生計生委和國務院扶貧辦還聯合向中西部22 個省下發《關于印發健康扶貧工作考核辦法的通知》，要求地方政府結合本地實際認真貫徹執行。[3]

眾所周知，中國的精準扶貧遵循的是“中央統籌，省負總責，市縣抓落實”的工作機制，中央負責頂層設計，各省的責任是把中央的大政方針轉化為實施方案，并加強對市縣的指導和督促，而市縣工作的重點則是抓政策落地。無疑，對貧困戶的醫療保障是實現脫貧攻堅目標的重要基礎。為此，許多縣為了順利脫貧摘帽，專門制定了針對貧困戶醫保政策。然而，這些農村醫保政策僅針對貧困戶，并沒有覆蓋到全體村民，是一種典型的非均衡政策供給。這種非均衡的政策供給不僅不利于精準扶貧的可持續發展，也給基層社會帶來了一系列的治理性問題。當然，中國的農村醫保政策還處在完善的過程中，但從現有的醫保政策看，突出的問題是：醫保政策缺乏正確理念的引導，農村居民所享受的醫保政策缺乏公平性、系統性和協同性。盡管“全民醫保”基本制度的框架初步建立，但離目標還相距甚遠[4]，公平、正義、共享的社會保障制度尚未建立。可見，如何構建一個公平合理的醫保制度，是擺在我們面前的一項刻不容緩的任務。

其實，有關中國醫保政策的非均衡供給問題已經開始引起學界的關注，但關注的焦點主要集中在城鄉居民之間的均衡供給問題。[5]有學者指出：農民在農業及家庭條件約束下，依靠自身能力無法化解大病、重病風險，由此導致眾多的“因病致貧”“因病返貧”現象，因此，國家的農村醫保政策應該對農民予以傾斜支持。[6]也有學者認為應該從政治的高度來看待中國農村社會保障制度的發展問題，因為農村的社會保障不僅僅是社會公平問題，而且關系到社會穩定。政策的均衡是人們對既定政策的安排和政策結構的一種滿意的狀態，政策制定需要充分考慮民意。[7]可見，學界已經看到了城鄉非均衡的醫保政策供給與社會保障制度的價值取向相悖的問題，但就農村醫保政策內部的非均衡供給以及所引發對精準扶貧實踐的影響卻鮮有論及。當然，有關醫保政策與健康的關系[8]，以及醫保政策對扶貧的效果影響等方面的研究[9]，在社會保障學界已風生水起。有研究發現：較低的收入和高額的醫療支出會加劇低收入家庭的貧困[10]，醫保政策不僅可以有效解決低收入家庭的因病致貧、因病返貧問題[11]，而且能夠提高家庭整體生活質量和健康營養水平，能夠有效降低家庭脆弱性程度，提升抵御風險的能力[12]。但農村醫保政策的差異性和非均衡性對農村家庭會帶來何種影響？又會對基層治理帶來哪些后果？筆者結合在三個縣市的實地調研，試圖對上述問題作一些初步思考和回答。

二、非均衡性供給：中國農村醫保政策的基本特性

（一）中國農村醫保政策的歷史演進

中國傳統農村合作醫療制度形成要追溯到中華人民共和國成立之前。早在20世紀40年代，陜甘寧邊區就率先成立了衛生合作社。1955年，山西省高平縣米山鄉成立了全國第一個衛生保健站——米山聯合保健站。此后，山西、河南等地農村也相繼出現了一批由農業合作社舉辦的保健站和醫療站。不過，這些保健站或醫療站只是群眾自發建立的具有互助共濟性質的醫療衛生組織，并無國家政策的引導和扶持，因此，其醫療保障功能非常有限。直到1959年，衛生部才在全國農村衛生工作會議上正式肯定了農村合作醫療制度。1965年9月，衛生部下發《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，從而極大地推動了農村合作醫療在全國范圍的發展。據統計，到20世紀80年代初，農村合作醫療覆蓋率已由1958年的10%上升至90%。[13]然而，隨著中國農村家庭聯產承包責任制的推行，農村集體經濟體制也隨之發生變化，鄉村公共積累逐漸下降，以集體經濟為基礎的合作醫療失去了依托，同時受文化大革命“左”傾思想影響，農村醫療政策基本處于空白狀態。1986年，中國農村合作醫療參合率下降至5%，絕大多數的農民失去了基本醫療保障，農民看病陷入困境，農村出現了嚴重的“因病致貧”和“因病返貧”現象。

自20世紀90年代起，農村合作醫療開始進入恢復和發展階段，面對傳統農村合作醫療出現的問題，國家進行了一系列改革，但效果一直沒有得到明顯改善。直到2002年10月，《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》明確指出：要逐步建立以大病統籌為主的新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合），并提出到2010年，新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民的目標。 基于此，國家開始加大財政支持的力度，提高人均補助標準，參與新農合的人數逐年增加。到2010年，新農合覆蓋面超過農村的80%，后幾年呈快速上升趨勢。據原國家衛計委統計，截至2015年底，全國參加新農合人口數達6.7 億人，參合率達98.8%。人均籌資由2011年的246.2 元增加到2015年的490.3元。[14]然而，長期以來，中國實行的是城鄉分割的二元管理制度，城市和農村在公共物品的供給和政策的享受均呈現比較大的差異。比如，以2011年為例，國家投入到城市的衛生費用是18571.9 億元，人均為2697.5 元，占比76.3%，而同期農村的總量為5774.0 億元，人均為879.4 元，占比為23.7%。[15]2016年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，明確提出整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療兩項制度，建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，但截至2017年9月，全國啟動城鄉整合運行的縣市僅為65%左右，城鄉的衛生費用投入比仍然保持比較大的差距。

由此可見，中國農村醫保政策對解決農民的看病問題，緩解家庭貧困具有顯著作用，但與城鎮相比，農村醫保無論在保障范圍、待遇水平還是在籌資水平上都具有明顯的差異。這表明：中國醫保制度在很長一段時間里，在城鎮和農村之間呈現出非均衡供給的特性。這種態勢反映了城鄉之間仍然存在差異化的基本公共服務，也表明中國城鄉分割的二元體制在社會保障領域得到進一步延伸。

（二）基于精準扶貧的中國農村醫保政策非均衡供給

中國農村醫保政策大體分為兩部分，即新農合與醫療救助等政策。新農合是一種公共補貼的自愿性社會醫療保險制度，群眾自愿參保，繳納一定參保費后即可享受一定比例的醫療費用報銷權利；而醫療救助則是針對特定的對象，采取政府兜底的辦法，來承擔其新農合以外的醫療支出。因此，新農合與醫療救助具有互補性。如前所述，精準扶貧實施之前，中國醫保政策的非均衡供給主要體現在城鄉之間，農村內部醫保政策的非均衡性尚不明顯。然而，自從2013年開始提出精準扶貧以來，貧困戶和非貧困戶在參與新農合和大病醫療保險、農村醫療救助方面有差異，繼而在繳費水平、看病待遇和報銷比例等方面開始出現了比較大的不同，從而出現了農村醫保政策內部的非均衡供給。

精準扶貧是指針對不同貧困區域環境、不同貧困農戶狀況，運用科學有效程序對扶貧對象實施精確識別、精確幫扶、精確管理的一種治貧方式。精準扶貧的工作對象主要是貧困戶、貧困村、貧困縣和連片特困地區。國家希望通過實施精準扶貧政策，到2020年，貧困戶穩定實現“兩不愁、三保障”即“不愁吃、不愁穿，義務教育、基本醫療和安全住房有保障”的目標，確保現行標準下農村貧困人口實現脫貧。為此，國家實施了“五個一批”和“十大扶貧工程”等多種措施。無疑，在這些舉措中，健康扶貧工程在其中扮演著重要角色。 然而，健康扶貧工程的對象僅針對貧困戶，2015年11月，《中共中央、國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定》要求，“新型農村合作醫療和大病保險制度對貧困人口實行政策傾斜，門診統籌率先覆蓋所有貧困地區，降低貧困人口大病費用實際支出，對新型農村合作醫療和大病保險支付后自負費用仍有困難的，加大醫療救助、臨時救助、慈善救助等幫扶力度，將貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍，使貧困人口大病醫治得到有效保障。”[16]

這樣，基于精準扶貧的農村醫保政策在貧困戶與非貧困戶之間出現了非均衡的供給，貧困戶和非貧困戶在救助方式和標準、報銷范圍等方面均享有比較大的不同。在救助方式方面，貧困戶參加新農合或城鎮居民醫保的個人繳費部分由政府給予全額資助，有重特大疾病或需長期進行門診治療的慢性病的農戶，可申請門診醫療救助。在報銷范圍方面，在定點醫院就診的貧困戶，經基本醫療、大病保險及各類補充醫保等報銷后的個人負擔費用納入補助范圍，貧困戶還可申請大病救助或慢性病救助。而對非貧困戶而言，只能在自己繳納醫療保險費以后，獲得相應的有限醫療優惠，更很難申請到大病救助和慢性病救助。在救助標準方面，各地區不盡相同，但各省市在國家政策的基礎上專門針對貧困戶制定了重特大疾病、慢性疾病以及一般醫療費用的補償標準，以求大力減輕貧困戶的醫療負擔。

總之，中國農村醫保政策具有明顯的非均衡性供給的特性，在城鄉整合之前，與城鎮醫保存在非均衡性，而城鄉整合之后，又因服務于精準扶貧的需要，在貧困戶與非貧困戶之間出現了政策非均衡供給的現象。

三、中國農村醫保政策非均衡供給及其后果：三個縣的實證分析

以下結合三個縣的實證資料來進一步分析農村醫保政策的非均衡供給，以及對精準扶貧乃至基層治理所帶來的后果。筆者分別選取了J 省H 縣、R 市和S 縣進行調查分析，采用等距抽樣的方法，在三個縣市共抽取貧困戶1502 戶，總人口6736 人，其中H 縣332 戶1276 人，R 市728 戶3533 人，S 縣442 戶1927 人；非貧困戶1087 戶，總人口4929 人，其中H 縣332 戶1366 人，R 市387 戶1975 人，S縣368 戶1588 人。

（一）農村醫保政策的實施情況：三個縣的比較

一方面，醫療救助政策的非均衡供給。一般而言，醫療救助政策主要針對低保戶( 含特困戶) 、五保戶、重點優撫對象等特定困難人群，但自精準扶貧政策實施后，很多地方把醫療救助的范圍擴大到貧困戶，以確保他們不“因病致貧”“因病返貧”。這樣，貧困戶享受醫療救助政策的范圍明顯擴大了。比如，H 縣、R 市和S 縣，均制定了針對貧困戶的傾斜醫保政策，享受著新農合以外的醫療救助等政策，即貧困戶除了享受新農合的醫保政策外，還增加了大病救助和慢性病扶助兩種醫療救助政策和大病醫療保險保障（見表1）。從表1 可以看出，三個縣市貧困戶的新型農村合作醫療的參保率都超過了98%，這個比例與三個縣的非貧困戶的參保率大體相當，但貧困戶還享受著其他三種疊加的保障，比如，在H縣，在貧困人口1276 人中，有27.51%的貧困人口享受大病保險，8.99%的貧困人口享受大病救助和20.56%貧困人口享受慢性病扶助。盡管貧困人口在大病醫療保險等方面還沒有做到全覆蓋，但卻為防止貧困戶“因病返貧”“因病致貧”提供了堅實的基礎，減少了貧困戶災難性醫療支出的概率[17]。顯然，這種醫保政策大大地降低了貧困戶的醫療負擔，對解決貧困戶的醫療保障具有積極意義，但這種差異化的政策，對一般農戶而言卻造成了新的不公平。

另一方面，醫療實際過程的非均衡。一般而言，政策的非均衡是一種靜態的制度安排，給人帶來的是一種潛在的不公平感，但醫療實際過程的非均衡供給卻容易給人造成相對被剝奪感。醫療過程的非均衡供給主要表現在患者就醫待遇水平和報銷的范圍和過程等。比如，就醫而言，在H 縣，在縣醫院專門為貧困戶開設了綠色窗口，貧困戶不僅免掛號、免排隊，而且還可享受“先看病后結算”的待遇。有些地方（比如R 市）還要求結對幫扶干部一對一幫助解決貧困戶在看病過程中遇到的問題。 在報銷的范圍方面，貧困戶也享受著與一般農戶不一樣的待遇。比如，H 縣的醫保政策規定：除了政府代繳新農合及大病保險外，從2017年起，將貧困戶大病保險起付線降為9000 元，比普通參加農村合作醫療的農戶大病保險起付線低1000 元。 貧困戶患新農合規定的22 種大病所花費的醫療費用，報銷比例從70%提升至80%；患24 種慢性疾病的補償比例從70%提高到75%，4000 元封頂。又如，R 市和S 縣，均為貧困戶出臺了醫療的四重保障線政策，即所謂的“新農合基本醫療+大病保險+大病醫療救助+慢性醫療扶助”的四重醫療保障體系，并要求貧困戶自付的醫療費用不超過10%。而僅參與新農合的一般農戶，其報銷比例大致在50%-70%左右，除去不在報銷目錄的藥品外，實際報銷的水平低于50%。

表1 三個縣市貧困戶享受各類醫保政策基本情況

（二）農村醫保政策非均衡供給的后果

一方面，帶來資源的優化配置與政策的銜接問題。目前，中國農村醫療救助目標對象的確定方法主要采取“社區題名法”，即由社區居民認為是公正、公平的方式，鑒別出本社區內適當的社會救助受益者。當然，各地的民情不同，具體的鎖定方法又有差異。比如，H 縣的方法就是由村干部提名，鄉鎮核定，在村莊公布村民無異議后即為救助目標對象。被納入救助目標對象的貧困戶，如果突發大病，就能夠得到及時的救助；但如果是一般農戶，就無法享受大病醫療等救助，僅享受新農合的報銷政策，而新農合50%左右的實際報銷比例不足以支付某些大病的巨額醫療支出。當然，一般情況下，為了使突發大病的一般農戶享受醫療救助，地方政府也會通過動態調整的方式，設法將其納入建檔立卡戶，但這部分目標群體受到建檔立卡戶門檻、動態調整的時間等多方面因素的限制，救助難以及時。政策的非均衡供給還影響了醫保政策的有效銜接。早在2005年，民政部、衛生部在《關于加快推進農村醫療救助工作的通知》中就要求各地做好醫療救助與新農合的政策銜接，但過去這么多年，效果一直不理想。一個很重要的原因就是在制度安排方面沒有統籌兼顧而是各自為陣，在資助參合的對象上沒有做到公平對待，為了實現短期的目標而采取差別化處理的策略。帶來的后果是：進一步惡化了政策銜接的外圍環境，使扶貧的目標對象難以做到真正精準；非均衡供給催生了民政、人社、衛計委、扶貧辦等多個責任主體出現，從而加劇了治理的“碎片化”現象，加大了政策銜接之間的縫隙，影響精準扶貧的工作成效。

另一方面，帶來基層治理合法性問題。盡管中國農村醫保政策具有明顯的反貧困效果，給基層治理注入了合法性資源，總體上提高了群眾的獲得感[18]。 然而，醫保政策的非均衡供給，卻打破了原有的鄉村治理秩序，造成了貧困戶與非貧困戶、貧困村與非貧困村之間的矛盾，更加模糊了作為代理人與當家人的村干部的角色[19]，進而造成了干群關系的惡化，帶來了基層治理的合法性危機。一是這種非均衡的政策給村干部留下了尋租的機會。當前中國農村在救助目標對象的定位上，村干部擁有比較大的自由裁量權。由于村干部擁有豐富的地方性知識，在救助目標對象的鎖定方面具有比較大的話語權，因此難以遏制村干部在識別過程中夾雜個人感情因素，扶貧吸納治理[20]，給基層治理帶來了新的問題。二是降低群眾的滿意度，撼動了基層治理的社會基礎。在醫療救助方面，貧困戶與非貧困戶之間所享受政策具有天壤之別，這降低了一般農戶對國家政策的認可度，進而使其產生了抵觸情緒。 我們在H 縣、R 市和S 縣的調查發現，三個縣均程度不同地存在因救助目標定位的問題而帶來的群眾的滿意度下降問題。 三是敗壞了農村風氣。 由于貧困戶能夠享受到太多額外待遇，因而激發了農民爭當貧困戶，養成了“以窮為榮”的風氣，惡化了基層治理的環境。

四、中國農村醫保政策非均衡供給的根源

（一）社會經濟發展的不平衡是政策非均衡供給的經濟基礎

中國的發展歷來呈現非均衡的特性，集中表現在區域發展的不平衡，城鄉發展不平衡。 改革開放以來，這種發展的不平衡不僅沒有得到遏制，反而進一步拉大。比如，2017年我國城鎮居民人均可支配收入36396 元，農村居民人均可支配收入13432 元，城鄉居民人均收入倍差2.71。[21]經濟發展的不平衡致使大量優質的醫療衛生資源向經濟發達、人口密集的城鎮聚集，而農村則相對較少。近幾年，隨著國家經濟的發展，通過財政轉移支付等辦法，加大了對中西部省份的財政投入，全國衛生總費用占國內生產總值之比從1978年的3%上升到2015年的6.05%，2016年達到6.2%[22]，但面對如此龐大的醫療保障需求，國家的財政投入仍然是杯水車薪，而且城鄉的整合并沒有完全到位，投入到農村的費用仍然偏少。根據我們在H 縣、R 市和S 縣的調查，為了實現脫貧摘帽的目標，減少“因病致貧”“因病返貧”的人口，當地政府不得不向銀行貸款來解決資金缺口。由于資金十分有限，故優惠政策只能針對貧困戶，從而不可避免地出現了政策的非均衡供給。

（二）基于城鄉二元結構形成的二元分治是政策非均衡供給的制度基礎

一直以來，中國的醫療保障體系是分人群、分職業、分城鄉而建立的，主要包括職工基本醫保、城鎮居民基本醫保和新農合三種，城鄉居民享有不同的參保機會。農村居民的參保權益受到限制，只能參與新農合而無法參與保障水平更高的城鎮居民基本醫保。城鄉居民的籌資和待遇水平也不一樣。城鎮居民醫保和新農合籌資機制雖都是政府補貼加個人繳費，但繳費水平仍存在差異。2017年城鎮居民醫保各級財政補助平均每人每年達到450 元，個人繳費平均每人每年達180 元，而新農合個人繳費大多在150 元左右。[23]2016年，國家開始推行城鄉醫保整合政策，雖然農村居民醫療服務利用水平有所提高，但城鄉醫療服務差距仍然較大，醫療資源的分布不均衡導致了農村居民看病就診的價格成本和時間成本均高于城鎮居民，從而使其醫療服務利用水平偏低。農村居民醫療服務自付比例仍然較高，城鄉居民的報銷比例仍然存有差距[24]。可見，中國農村醫保政策的非均衡供給，不僅與中國社會經濟發展的不平衡有密切關系，也與長期以來形成的城鄉分治的二元結構，并以此為基礎形成的非均衡的制度安排慣性有一定關聯。

（三）運動式治理是政策非均衡供給的實踐基礎

精準扶貧的目標就是全面解決貧困地區貧困人口的“兩不愁，三保障”問題，到2020年全面實現小康社會。為了確保這一目標的實現，中央制定了多項政策，并通過目標考核等方式來督促地方政府的執行。比如，早在2012年，中央就制定了扶貧開發工作考核的辦法，2016年頒布了《脫貧攻堅責任制辦法》，2018年中央發布了《關于打贏脫貧攻堅戰三年行動的指導意見》，進一步明確了運行的工作機制，并通過完善第三方評估的辦法來壓實各級政府的責任。或許正因如此，脫貧摘帽成為了當前中西部省份各級地方政府的中心工作。由于扶貧工作是一項龐大的系統工程，需要投入的資源非常大，因此，需要在短時間內動員各級政府及各種社會力量，調動各類社會資源，形成一種暫時合力，來實現預期的目標。在這個背景下，精準扶貧只能采取非常規的辦法，通過運動式的手段才有可能完成目標，解決貧困戶的“兩不愁，三保障”的問題。因此，運動式治理方式某種程度上助推了政策的非均衡供給的形成。

結語

顯然，中國農村醫保政策的非均衡供給與黨的十九大提出“實施健康中國”的戰略是相悖的，也背離了社會保障所追求的公平、共享的價值導向。中國農村醫保政策的非均衡供給反映了中國國家治理過程中的階段性問題。農村醫保政策的非均衡供給導致精準扶貧的結果帶有很大的不確定性，使得被資助的目標群體始終處在貧困與非貧困之間搖擺。集中資源解決集中人群的突出問題本應是貧困治理的應有內容，但應該統籌兼顧，要防止解決了舊問題卻衍生了新的問題。 實際上，精準扶貧是一項系統工程，也是一項長期戰略目標。因此，解決中國農村的貧困問題也是一項長期的任務，要把它放在中國現代化發展的長河中，放到國家治理體系現代化構建和治理能力提升的大背景下來思考。 為此，既需要做好頂層設計進行制度創新，遏制基于傳統的城鄉二元結構所形成的路徑依賴的負面影響，又應該重新理順中央與地方的關系，在向地方放權的同時還應對地方松綁，讓地方政府有一定的自由裁量權，能夠從實際出發，制定符合群眾需求導向的政策。當然，地方政府也應遵循事物的發展規律，尊重各地的民情，在落實中央政策精神的同時保持好地方政府的政策供給與民眾需求之間的平衡。總之，醫療關乎民生，是最基本的公共服務，醫療保障政策供給不均衡會導致諸多問題，貧困戶與非貧困戶在醫療方面不應受到區別對待，兩者應該享有平等的就醫權利，精準扶貧關鍵在于給農戶提供自身資源所不能及的服務，“全民參保、應保盡保”應是未來努力的方向。