99mTc-MDP全身骨顯像對單側膝關節(jié)及周圍骨惡性病變的診斷價值

關子易 薩日 劉丹妍

(1山西醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，山西 太原 030001；吉林大學第一醫(yī)院 2核醫(yī)學科；3放射科)

膝關節(jié)及周圍骨病變在99mTc-亞甲基二磷酸鹽(MDP)全身骨顯像中表現(xiàn)為雙側對稱性放射性濃聚。單側膝關節(jié)及周圍骨病變除了炎癥之外，腫瘤占主要部分，需要手術治療。因此，對單側膝關節(jié)及周圍骨病變準確診斷具有重要臨床意義。99mTc-MDP全身骨顯像診斷單側膝關節(jié)及周圍骨病變缺乏共識，有關99mTc-MDP全身骨顯像對骨骼病變放射性濃聚程度半定量分析的研究較少，單側膝關節(jié)及周圍骨病變放射性攝取程度半定量分析的研究尚未見。本文主要分析99mTc-MDP全身骨顯像對單側膝關節(jié)及周圍骨惡性病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2012年至2015年在吉林大學第一醫(yī)院單側膝關節(jié)及周圍骨惡性病變15例患者(男6例，女9例，平均年齡63歲)為惡性病變組，均行組織病理學證實。同期15例單側膝關節(jié)及周圍骨良性病變患者(男10例，女5例，平均年齡69歲)為良性病變組，均經(jīng)化驗檢查或其他影像學檢查高度診斷良性病變，并抗炎或激素治療后行12～36個月隨訪均好轉。惡性病變組和良性病變組共30例患者的健側膝關節(jié)為對照組。

1.299mTc-MDP全身骨顯像 按患者體重由肘靜脈注射99mTc-MDP 740～925 MBq(北京原子高科股份有限公司提供，放化純度>95%)；患者于注射后4～6 h排空膀胱，行全身骨顯像。顯像儀器為美國GE公司生產(chǎn)的Millennium VG單光子發(fā)射計算機斷層成像(SPECT)儀，配低能高分辨準直器，能峰140 keV，能窗20%。定性分析：圖像采集結束后由2位有經(jīng)驗的核醫(yī)學科醫(yī)師共同閱片，單側膝關節(jié)及周圍骨出現(xiàn)異常放射性濃聚為陽性。定量分析：于前位相勾畫患側膝關節(jié)及周圍骨病變部位及健側膝關節(jié)相應部位感興趣區(qū)間(ROI)，測量最大放射性攝取值，分別對良性病變組、惡性病變組和對照組放射性攝取值進行比較。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS16.0軟件進行Wilcoxon秩和檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1病理結果 15例惡性病變中包括骨肉瘤5例，滑膜肉瘤2例，惡性纖維組織細胞瘤2例，纖維肉瘤1例，黏液性纖維軟骨肉瘤1例，低度惡性梭形細胞瘤1例，侵襲性骨巨細胞瘤1例，轉移癌2例，穿刺病理提示惡性。15例良性病變中1例行手術，病理為滑膜囊腫伴感染。

2.299mTc-MDP全身骨顯像表現(xiàn) 惡性病變組和良性病變組病變分布特點見表1。惡性病變組中：80%病變較大，呈團塊狀類圓形、楔形、不規(guī)則形分布；73.3%病變累及雙側骨皮質，引起膝關節(jié)腫脹，較對側增粗；66.7%病變中膝關節(jié)間隙顯示不清；20%病變放射性濃聚中伴有放射性缺損或減低區(qū)；13.3%病變伴有關節(jié)畸形。良性病變組中：73.3%病變較小，呈點狀、小類圓形或條狀分布；僅20%病變累及雙側骨皮質，引起膝關節(jié)腫脹；5.7%病變中關節(jié)間隙顯示不清；5.7%病變中伴有放射性減低區(qū)。

表1 99mTc-MDP全身骨顯像表現(xiàn)(n,n=15)

2.3膝關節(jié)及周圍骨病變最大射性攝取值 惡性病變組最大放射性攝取值為(211.85±4.67)，良性病變組最大放射性攝取值為(106.64±9.64)，對照組最大放射性攝取值為(40.52±9.13)。骨惡性病變組與良性病變組最大放射性攝取值差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.97，P<0.05)，惡性病變組、良性病變組與對照組最大放射性攝取值比較均有統(tǒng)計學意義(Z=-3.181、-3.297，均P<0.05)。

3 討 論

單側膝關節(jié)及周圍骨惡性病變少見，主要病理類型有骨肉瘤、滑膜肉瘤、轉移癌等〔1，2〕。膝關節(jié)是人體的重要稱重關節(jié),一旦受損后果嚴重，影響患者的生活質量；另一方面，膝關節(jié)惡性病變惡性度較高，需要盡早手術治療。因此防止關節(jié)畸形、致殘，早期診斷膝關節(jié)病變對臨床具有重要意義〔3〕。

膝關節(jié)疼痛的患者選擇99mTc-MDP全身骨顯像意義較大，在一次進行全身掃描而不增加額外的輻射劑量下，可以觀察全身骨骼情況，全面了解有無其他骨病變及有無轉移等情況〔4〕。99mTc-MDP全身骨顯像靈敏度較高，可以早期發(fā)現(xiàn)病灶。本研究發(fā)現(xiàn)99mTc-MDP全身骨顯像對診斷單側膝關節(jié)及周圍骨良惡性病變中具有一定意義。

單側膝關節(jié)及周圍骨惡性病變99mTc-MDP全身骨顯像時累及范圍較大，多表現(xiàn)為放射性濃聚呈類圓形、楔形或不規(guī)則形，累及關節(jié)面腫脹，呈較健側明顯增粗，關節(jié)間隙顯示不清，部分伴有關節(jié)畸形。惡性病變中放射性分布不均勻伴有放射性缺損或減低區(qū)。本研究中惡性病變中有2例表現(xiàn)為環(huán)形放射性攝取增高，中心區(qū)大部分放射性攝取缺失，病理證實均為惡性纖維組織細胞瘤；另有1例表現(xiàn)為團片樣放射性攝取增高，中心區(qū)小結節(jié)樣放射性攝取缺失，病理證實為轉移癌。杜昕等〔5〕對四肢骨腫瘤及腫瘤樣病變放射性分布特點分析時發(fā)現(xiàn)中心區(qū)放射性攝取減低或缺損區(qū)主要出現(xiàn)在骨巨細胞瘤、尤文氏肉瘤、纖維肉瘤及骨轉移癌等病理類型中。惡性病變通常體積較大，尤其肉瘤類病變，通常直徑>5 cm〔6〕。惡性病變中放射性缺損提示病變中心伴有壞死、缺氧，周圍病變仍有豐富的血供，具有外侵傾向導致邊緣不光滑。膝關節(jié)及周圍骨病變放射性攝取呈環(huán)形增高，灶中大部分放射性攝取缺失時應給予重視〔7〕。

膝關節(jié)及周圍骨良性病變包括半月板病變、膝關節(jié)韌帶損傷、關節(jié)軟骨退行性病變等〔8〕。在99mTc-MDP全身骨顯像中炎性、退行性、創(chuàng)傷性病變均可以引起放射性濃聚，而局部伴有囊腫性病變時放射性減低或缺失。膝關節(jié)及周圍骨局限性良性病變時99mTc-MDP全身骨顯像病變清晰，放射性分布較均勻，表現(xiàn)為局限性放射性濃聚呈結節(jié)樣、條片樣及斑點樣，關節(jié)面及關節(jié)間隙受累少見，中心區(qū)放射性減低或缺損區(qū)少見。但良性病變中急性炎癥反應期或外傷后伴有感染等并發(fā)癥時可以表現(xiàn)為放射性濃聚范圍較大，關節(jié)面受累。本研究中1例病理證實為膝關節(jié)滑膜囊腫伴感染表現(xiàn)為放射性濃聚范圍>3 cm，呈團塊狀，累及雙側骨皮質，關節(jié)受累。

99mTc-MDP全身骨顯像中，放射性濃聚程度與骨的局部血流量、無機鹽代謝更新速度及成骨細胞活躍的程度有關。因此當某些骨骼部位發(fā)生病理性改變時，如炎癥、腫瘤、骨折等，均可以引起局部血流灌注、代謝和成骨過程發(fā)生變化。本研究中，對單側膝關節(jié)及周圍骨異常放射性攝取病變，采用感興趣區(qū)間的最大放射性攝取值進行半定量分析，發(fā)現(xiàn)膝關及周圍骨良、惡性病變放射性攝取均較正常對照組放射性攝取高。另外，在本研究中惡性病變放射性攝取程度較良性病變組高。本研究由于病例數(shù)量較少，對于最大放射性攝取值在單側膝關節(jié)及周圍骨良惡性病變鑒別診斷中的意義需要擴大樣本量后進一步研究。

平面99mTc-MDP全身骨顯像存在一定的不足。膝關節(jié)是人體關節(jié)最大、最復雜的關節(jié)，除了關節(jié)面、關節(jié)腔、關節(jié)囊之外還具有各種輔助結構，如半月板、韌帶、血管、脂肪墊等。平面99mTc-MDP全身骨顯像不能顯示具體解剖結構，相鄰組織結構關系不明確。另外，導致骨骼放射性攝取異常分布原因很多，99mTc-MDP全身骨顯像特異度較差〔9〕。隨著SPECT/CT的廣泛應用，將提高99mTc-MDP全身平面骨顯像的診斷效能。99mTc-MDP全身骨顯像診斷單側膝關節(jié)及周圍骨良惡性病變時需要結合病史、化驗檢查及其他影像資料。在診斷原發(fā)性骨腫瘤或轉移時，詢問有無惡性腫瘤病史，腫瘤標志物有無異常；在診斷良性病變時查看血常規(guī)、紅細胞沉降率及風濕相關指標。超聲、CT、磁共振成像(MRI)對于膝關節(jié)病變具有重要診斷意義。超聲檢查對膝關節(jié)囊性病變具有明顯優(yōu)勢，表現(xiàn)為無包膜的無回聲區(qū)或漂浮黏稠點狀回聲〔8，10〕；CT、MRI可以清晰顯示骨性結構，還可以觀察到關節(jié)囊、韌帶及半月板累及程度，多層面成像可以清楚觀察到腫瘤與肌肉、血管及神經(jīng)之間的關系〔11〕。