H型高血壓與缺血性腦卒中后認知功能障礙的相關性

張填 朱嫻 趙振強

(海南醫學院第一附屬醫院神經內科一病區，海南 ?？?570102)

急性缺血性腦卒中可導致多種病理生理學改變，包括腦內炎癥反應、神經元喪失、認知功能障礙和抑郁〔1〕。腦卒中后認知功能障礙(PSCI)系腦卒中事件引起的認知功能障礙及腦退行性病變(如阿爾茨海默病等)在腦卒中后進展引起的認知功能障礙〔2〕。PSCI的總體發病率高達80.97%〔3〕，不僅增加患者病死率、加重患者功能殘疾，而且嚴重影響腦卒中患者的日常生活能力和社會功能，加重患者家庭及照料者的負擔。高血壓，是腦卒中最重要的危險因素之一，也是血管性認知功能障礙和阿爾茨海默病的主要危險因素〔4〕。缺血性腦卒中早期血壓的升高或降低與患者3個月時PSCI風險升高相關，維持收縮壓/舒張壓在143～158/93～102 mmHg水平可能有助于減少PSCI的發生〔5〕。H型高血壓〔6〕，是指合并血清同型半胱氨酸(Hcy)>10 μmol/L的原發性高血壓，血清Hcy水平與患者認知功能水平呈負相關〔7〕。然而，H型高血壓是否影響急性腦梗死(ACI)后認知功能，目前鮮有報道。本研究旨在探討H型高血壓與PSCI的關系。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2016年6月至2018年6月海南醫學院第一附屬醫院神經內科住院的ACI患者152例，男100例，女52例，平均年齡(65.94±13.08)歲。全部病例符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014的診斷標準〔8〕，并經頭部計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)證實，發病72 h內就診，且能夠配合完成相關量表及神經系統檢查者。排除應用溶栓或微創治療者及死亡的患者，并排除嚴重的心、肝、腎疾病及感染者，排除腦梗死發病前即有認知功能障礙者，排除甲狀腺功能減退、意識障礙、嚴重失語、失用、視力及聽力障礙、嚴重神經功能缺損〔美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分>10分〕等影響認知功能評估者，排除有嚴重焦慮或抑郁癥、有酒精、藥物濫用及嚴重精神疾病(如精神分裂癥、躁狂癥等)者。

1.2分組 所有研究對象于入院后第2天清晨采集空腹靜脈血，應用日本OLYMPUS AU5800全自動生化分析儀，采用酶循環法測定血清Hcy水平(正常值0～10 μmol/L)。根據患者血清Hcy水平及高血壓病史情況分為4組：①H型高血壓合并ACI組(H型高血壓組，Hcy>10 μmol/L)53例，男35例，女18例，平均年齡(67.77±9.79)歲，平均受教育時間(5.89±3.01)年。②單純高血壓合并ACI組(單純高血壓組，Hcy≤10 μmol/L)35例，男20例，女15例，平均年齡(67.60±11.94)歲，平均受教育時間(6.71±3.95)年。③單純高Hcy合并ACI組(單純高Hcy組，Hcy>10 μmol/L)39例，男30例，女9例，平均年齡(65.23±15.39)歲，平均受教育時間(7.41±4.72)年。④單純ACI組(無高血壓病史且Hcy≤10 μmol/L)25例，男15例，女10例，平均年齡(60.84±15.91)歲，平均受教育時間(6.08±3.84)年。上述4組患者性別、年齡、受教育時間及吸煙、飲酒史等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.3神經心理學檢查及判斷標準 腦卒中后3個月，是認知功能評估的最佳時間〔9〕。在ACI患者發病90 d時，由同一位經過專門培訓的神經內科醫師進行蒙特利爾認知功能量表(MoCA)測評，總分30分，包括視空間與執行功能5分、命名3分、記憶(不計分)、注意力6分、語言3分、抽象思維2分、延遲回憶5分、定向力6分等8個方面的內容。若受教育年限≤12年，總分加1 分?？偡?22分為存在認知障礙〔10〕。

1.4統計方法 采用 SPSS19.0統計軟件進行t檢驗、q檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1ACI不同組別發生PSCI情況比較 ACI發生后，4組均可導致認知功能障礙，其發生率為H型高血壓組81.13%(43例)、單純高Hcy組79.49%(31例)、單純高血壓組57.14%(20例)、單純ACI組56.00%(14例)，差異有統計學意義(χ2=10.013，P=0.019)。其中，H型高血壓組PSCI發生率與單純高血壓組、單純ACI組比較，差異有統計學意義(χ2=5.965、5.454，均P<0.05)；單純高Hcy組與單純高血壓組、單純ACI組比較，差異有統計學意義(χ2=4.299、4.026，均P<0.05)。而H型高血壓組與單純高Hcy組的PSCI發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.039，P=0.844)；單純高血壓組與單純ACI組比較，差異無統計學意義(χ2=0.008，P=0.930)。

2.2ACI不同組別PSCI患者Hcy水平、MoCA評分情況比較 H型高血壓組、單純高Hcy組的PSCI患者血清Hcy水平明顯升高，與單純高血壓組、單純ACI組比較，差異有統計學意義(q=12.574、12.445，10.817、10.958，均P<0.01)。但H型高血壓組PSCI患者血清Hcy水平與單純高Hcy組比較，差異無統計學意義(q=1.278，P>0.05)。與單純高血壓組、單純高Hcy組及單純ACI組比較，H型高血壓組MoCA評分最低，差異有統計學意義(均P<0.05)。提示H型高血壓組患者在ACI發病3個月時認知功能損害最為嚴重。見表1。

表1 ACI不同組別PSCI患者Hcy水平、MoCA評分情況比較

與單純ACI組比較：1)P<0.01，2)P<0.05；與單純高Hcy組比較：3)P<0.01，4)P<0.05；與單純高血壓組比較：5)P<0.01，6)P<0.05，下表同

2.3ACI不同組別PSCI患者不同認知域損害的關系 與其他三組比較，H型高血壓組患者多項認知功能均有不同程度損害，以視空間與執行功能、注意力、延遲回憶損害為主(P<0.05)。見表2。

表2 ACI不同組別PSCI患者不同認知域損害的關系分)

3 討 論

高血壓和高Hcy血癥，是腦血管病發生發展的獨立危險因素，具有較強的協同作用，可導致腦血管病的風險明顯增加，亦使患者認知功能障礙的發病機制更加復雜。高血壓是引起認知功能障礙的重要危險因素之一，長期的血壓升高可導致血管內皮損傷、微血管病變與腦動脈硬化、腦血流量減少與代謝功能下降、腦內低灌注與腦白質損害及腦血管病等病理生理改變，進而損害患者認知功能。有研究發現，血清Hcy水平是ACI后認知功能障礙的獨立影響因素〔7〕。血清Hcy水平升高，可致損傷血管內皮細胞、致使小血管病變、血管生成受損、加速動脈粥樣硬化。近期研究發現，高Hcy血癥，可增加自由基的產生，從而導致細胞凋亡和神經退行性變；可致星形膠質細胞終足破壞，而使腦內離子和滲透性穩態受損；可增強氧化應激及炎癥反應，從而導致細胞損傷；血清Hcy可能通過幾種機制共同作用影響大腦認知功能〔11〕。

王曉楠等〔12〕研究發現，老年H型高血壓患者更易發生認知功能損害。周丹等〔13〕對260例高血壓患者進行觀察后發現，H型高血壓組出現認知功能障礙的患者58例(44.27%)，明顯多于普通高血壓組10例(7.75%)。本研究發現，ACI發生后，H型高血壓組PSCI發生率明顯增高。與上述研究結論一致，但其發生比例不同，考慮為病例樣本選擇不同所致。綜上分析，本研究認為H型高血壓患者具有更高的缺血性PSCI發生的風險。

本研究發現，H型高血壓組PSCI患者的血清Hcy水平明顯升高MoCA評分明顯降低提示H型高血壓組PSCI患者在ACI發病3個月時認知功能損害最為嚴重。進一步證實，缺血性PSCI的發生、發展為高Hcy血癥及高血壓二者共同作用所致。

本研究發現，H型高血壓組PSCI患者多項認知功能均有不同程度損害，以視空間與執行功能、注意力、延遲回憶損害為主。分析其原因可能為：高Hcy除可損傷頸動脈等大動脈的內皮細胞外，還會累及腦內深穿支小動脈，致使供血區發生缺血壞死。高血壓和血壓波動是腦小血管病的重要危險因素〔14〕。綜上，考慮二者共同作用導致H型高血壓與腦小血管閉塞型腦卒中相關，致腦內梗死灶增多，損傷了與認知功能相關的神經核團及聯系纖維、破壞了腦白質與灰質的完整性且可能導致了顳葉內側萎縮和β淀粉樣蛋白(Aβ)沉積，而引起相應的認知功能下降及相應認知域受損。建議進行多中心、大樣本、并多時間點評估ACI患者認知功能研究，所得結果將更為可靠。綜上所述，H型高血壓可能是導致及加重ACI發生后3個月時認知功能損害的重要因素之一。對于H型高血壓患者，當發生ACI后，應格外注意其發病3個月時PSCI的發生，并早期識別、早期積極干預高Hcy血癥及控制血壓在穩定的水平，這將對臨床防治缺血性PSCI、延緩其進展帶來重大意義。