老年女性急性心肌梗死的臨床特征和預后

彭霞 王健 李博 李澤亞 張尉華

(吉林大學第一醫院心內科，吉林 長春 130021)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是臨床上最為關注的急危重癥之一，也是危及老年人生命健康的主要原因。絕經后冠心病的發病率明顯增高，且病變程度重，預后差。本文回顧性分析了老年女性急性STEMI患者的臨床特點及預后。

1 資料與方法

1.1對象 選擇2003年1月至2018年5月于我院首次診斷為STEMI并行冠狀動脈造影的老年(61～80歲)女性239例作為病例組；選擇首次診斷為STEMI并行冠狀動脈造影檢查的年輕(<50歲)女性141例作為對照組。收集患者入院時的資料，包括心率、血壓、生化檢驗、肌鈣蛋白等；高血壓、2型糖尿病、吸煙史、冠心病家族史等情況；冠狀動脈造影結果以及在院期間主要不良心臟事件(MACE)的發生情況。納入標準：①年齡<50歲的未絕經女性，年齡61～80歲老年女性。②首次發生急性STEMI的患者。③患者病歷資料完整，并行冠脈造影檢查。排除標準：①既往行冠狀動脈支架植入術。②住院患者中出現的心肌梗死。③存在先天性心臟病、心肌病、心肌炎及心血管發育異常。④既往嚴重肝病、腎病病史。

1.2診斷標準 ①STEMI診斷標準：臨床癥狀與心肌缺血相符，有心肌損傷的證據(肌鈣蛋白水平升高，至少一次超過99%參考上限值)，并且心電圖(ECG)至少兩個相鄰導聯ST段抬高〔1〕。②高血壓診斷：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg〔2〕。③2型糖尿病診斷：采用WHO 1999年制定的《糖尿病最新診斷標準》。有典型癥狀，空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L；無典型癥狀，僅空腹血糖7.0 mmol/L或餐后血糖≥11.1 mmol/L，重復一次仍大于以上值者或糖耐量實驗2 h血糖11.1 mmol/L者；明確2型糖尿病病史。④血脂異常診斷：高三酰甘油(TG)血癥：TG≥1.7 mmol/L；高膽固醇(TC)血癥：TC≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.4 mmol/L；及高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≤1.0 mmol/L〔3〕。⑤吸煙史診斷：采用1997年WHO定義的吸煙連續或累及6個月或以上。

1.3冠狀動脈病變判斷標準 左主干、前降支、回旋支、右冠狀動脈或其粗大分支(對角支、鈍緣支、銳緣支)等直徑≥2.5 mm的主要冠狀動脈血管狹窄≥70%定義為冠狀動脈病變。其中任何一支狹窄≥70%定義為單支病變；任何兩支狹窄≥70%定義為雙支病變，左主干狹窄≥70%定義為雙支病變；任何三支或以上狹窄≥70%定義為多支病變〔4〕。

1.4MACE (1)急性心功能不全診斷：①突發呼吸困難等癥狀；②肺部濕啰音或咳粉紅色泡沫痰；③利鈉肽升高和(或)心臟彩超射血分數<50%。(2)惡性心律失常：室性心動過速、心室顫動或Ⅲ度房室傳導阻滯〔5〕。

1.5統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件進行t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床情況及危險因素比較 病例組的血紅蛋白、白蛋白、HDL-C水平顯著低于對照組(P<0.05)。肌酐、直接膽紅素水平顯著高于對照組(P<0.05)。門冬氨酸氨基轉移酶、肌鈣蛋白水平明顯高于對照組(P<0.05)(表1)。

2.2傳統危險因素比較 與對照組相比，病例組合并高血壓的比例較高，差異有統計學意義(P<0.05)，合并吸煙史、家族史的比例較低，但差異無統計學意義(P>0.05)(表2)。兩組危險因素(高血壓、2型糖尿病、血脂異常、吸煙、冠心病家族史)個數相比差異無統計學意義(表3)。

表1 各組臨床情況比較

表2 各組危險因素及其個數〔n(%)〕

2.3兩組冠狀動脈病變情況比較 與對照組相比，病例組冠狀動脈病變以多支病變為主，單支病變比例較低，差異有統計學意義(P<0.05)；與對照組相比，病例組冠狀動脈病變主要累及右冠狀動脈(69.9%)，差異有統計學意義(P<0.05)，其次為前降支(64.9%)、回旋支(41.8%)(表3)。

2.4兩組在院期間MACE比較 兩組在院期間MACE主要為急性心功能不全。與對照組相比，病例組在院期間急性心功能不全、死亡的發生率更高，差異有統計學意義(P<0.05)(表4)。

表3 各組冠狀動脈病變累及情況〔n(%)〕

表4 兩組在院期間MACE發生率〔n(%)〕

3 討 論

與絕經前女性相比，老年女性急性心肌梗死的發生率明顯上升，研究表明雌激素對心血管系統有保護作用，主要通過多種路徑調節血脂，抑制血小板聚集，穩定血管內皮功能，抑制應激導致的內膜增生，從而抑制了冠狀動脈粥樣硬化的發展與發生〔6〕。老年女性由于體內雌激素含量下降，因此對心血管系統的保護作用明顯減弱。本研究中老年女性的HDL-C水平偏低，提示了雌激素減退對血脂調節的影響。另外，老年女性的白蛋白水平較年輕女性減低，這與老年人肝臟合成功能減退或營養不良等眾多因素有關，夏明等〔7〕的研究表明血清白蛋白水平與初發急性心肌梗死風險呈負相關，而血清白蛋白水平是否與動脈粥樣硬化的發生和進展有關仍在進一步研究中。

高血壓作為冠心病的獨立危險因素，隨著年齡增長，心肌梗死合并高血壓的比例增加，本研究中約58.2%的老年女性STEMI患者合并高血壓，而高血壓促進了動脈硬化的形成。老年女性合并吸煙史、冠心病家族史等的比例低于年輕女性，因此對于年輕女性，吸煙與冠心病家族史可能是其發生急性心肌梗死的獨立危險因素，高曉津等〔8〕對15 998例患者的研究表明年輕患者的遺傳背景很重要，有早發冠心病家族史的患者比例是老年組的2.75倍。但本研究中兩組在家族史方面差異無統計學意義，未能獲得陽性結果可能與統計病例數量少有關。本研究老年女性中約45.2%的患者有長期吸煙是，INTER-HEART研究顯示〔9〕，高達58.2%的心肌梗死患者有吸煙史，而患者吸煙史的比例在美國和瑞典僅占1/3左右(分別為35.0%和31.6%)〔10，11〕，因此控制血壓及盡早戒煙對于減少心肌梗死的發生率至關重要。

與年輕女性相比，老年女性發生急性心肌梗死時病情較重，入院心肌梗死相關指標如肌鈣蛋白、門冬氨酸氨基轉移酶較年輕女性明顯升高，差異有統計學意義，提示心肌梗死范圍較大。且冠狀動脈血管病變主要為雙支或多支病變，梗死相關冠狀動脈主要累及右冠狀動脈及左前降支，竇房結及房室結的血液主要由右冠狀動脈供應，左前降支則給予心肌前壁血液供應，當兩者之一或同時發生病變時，會嚴重影響左心室的收縮功能。

高齡的急性心肌梗死患者在院病死率和并發癥發生率均高于低齡的患者〔12，13〕，本研究也表明老年女性在院期間發生急性心功能不全、死亡的比例較年輕女性高，死亡率高達4.2%。由于高齡會引起心血管系統的結構及生理變化，如血管順應性降低、左心室結構變化及神經體液調節功能等的改變；隨著年齡的增長，老年人發生血栓性疾病的危險性增加，這些都導致老年女性急性心肌梗死預后不佳。

綜上所述，老年女性STEMI患者病變嚴重，急性心功能不全、死亡比例較高，預后不佳。因此，對于老年女性患者，臨床醫師應盡早識別STEMI，縮短再灌注時間，合理應用藥物治療，減少心肌梗死后并發癥的發生，改善患者預后。