三種老年人潛在不適當用藥評估標準的比較

張彩霞，馬 卓，崔向麗（.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院藥事部，北京 00020；2.民航總醫院藥劑科，北京 0023）

老年患者常患有多種疾病，需要同時服用多種藥物，加上老年患者有與年齡相關的藥動學/藥效學改變、適應性機能下降和心理問題等因素的影響，導致潛在的用藥風險增加[1]。有研究[2]表明，20%的老年人至少存在1種潛在不適當用藥（potentially inappropriate medication，PIM）。目前全球共有47種審查PIM的標準，其內容大致分為三個方面[3]：（1）獨立的藥物風險；（2）疾病與藥物相互作用所致的風險；（3）藥物相互作用所致的風險。被標準納入的藥物具有以下特點：（1）老年人使用后易產生毒性和不良反應；（2）老年人使用后風險大于獲益；（3）老年人使用后療效不佳或療效不確定；（4）可被較安全的同類藥物替代。《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》在各國PIM標準的基礎上，并結合中國老年人的疾病特征和用藥特點而制定，更加符合中國老年患者的疾病譜。在《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》頒布之前，很多研究依據美國Beers標準和歐洲STOPP標準審查我國老年人的潛在不適當用藥情況。本文將對（2015）版Beers標準[4]、（2014版）STOPP標準[5]、《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》[6]的內容進行介紹，并分析三個標準在臨床中的適用性。

1 三個標準的介紹

1.1 Beers標準

Beers標準是最早關于老年人的PIM標準，1991年由美國加利福尼亞大學的老年醫學專家Mark Beers組織美國老年病學、臨床藥理學和精神藥理學等知名專家共同制定并提出，而后得到國際社會的廣泛關注和應用，隨著藥品品種和循證醫學證據的更新，Beers標準在1991年、1997年、2003年、2012年和2015年歷經5次修訂。2015版Beers標準為現行的最新標準，其內容主要包括如下5個方面：（1）老年患者不適當藥物；（2）老年患者與疾病狀態相關的潛在不適當藥物；（3）老年患者應慎用的潛在不適當藥物；（4）老年人應避免的非抗感染藥物相互作用；（5）老年患者基于腎功能應盡可能避免或減少劑量的非抗感染藥物。與2012版相比，2015版Beers標準增加了兩部分內容，包括“老年人應避免的非抗感染藥物相互作用”和“老年患者基于腎功能應盡可能避免或減少劑量的非抗感染藥物”，并對證據等級和推薦強度的判斷標準、強效抗膽堿藥物兩部分內容進行論述。在“老年患者不適當藥物”中增加了質子泵抑制劑、去氨加壓素、一線抗組胺藥物美克洛嗪，刪除了抗心律失常藥（Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類除胺碘酮外）用于心房顫動的一線治療、三甲氧苯酰胺、美索噠嗪（美國市場不再使用）、水合氯醛（美國市場不再使用），并在“老年患者與疾病狀態相關的潛在不適當藥物”中增加了阿片類藥物增加跌倒及骨折的風險、抗抑郁藥阿莫達非尼和莫達非尼引起的失眠癥、佐匹克隆和扎萊普隆加重癡呆或認知損害、抗精神病藥物引起的譫妄，刪除了藥物引起的慢性便秘、吸入膽堿能藥物引起的下尿路癥狀[7]。

1.2 STOPP標準

STOPP標準是2008年愛爾蘭Cork大學組織老年醫學、臨床藥理學、臨床藥學、老年精神病學、社區醫療等專業的18名專家通過德爾菲法達成共識而制定的，在歐洲國家具有廣泛的適用性。2014年10月Cork大學發布了更新后的第二版STOPP標準，根據最新的老年人合理用藥研究結果和臨床證據，對第一版STOPP標準的內容進行補充、修訂和刪減，由第一版的10大類、65條，增加到13大類、81條，增加了心血管系統藥物、抗血小板和抗凝藥物、藥物對腎功能的影響、腎功能不全時的藥物應用及抗膽堿藥物的使用等內容[8]。

1.3 中國老年人潛在不適當用藥判斷標準

《中國老年人疾病狀態下潛在不適當用藥初級判斷標準》[9]于2014年頒布，標準中納入的是與疾病狀態相關的潛在不適當藥物；《中國老年人潛在不適當用藥目錄》（以下簡稱“中國PIM目錄”）[10]于2015年頒布，標準中納入的是與疾病狀態不相關的潛在不適當藥物。2014年 - 2016年，由首都醫科大學宣武醫院牽頭，聯合解放軍總醫院、衛生部北京醫院和我國老年臨床醫學和臨床藥學等專家，在借鑒美國、加拿大、日本、法國、挪威、德國、韓國、奧地利、泰國等國家和中國臺灣地區老年人PIM判斷標準的基礎上，并結合22家醫院60歲以上老年患者的用藥數據，采用德爾菲專家咨詢法（判斷處方藥物使用是否恰當的方法）進行遴選，將遴選出的藥物按照專家評分的高低分為高風險和低風險藥物，并按照用藥頻度的高低分為A級警示和B級警示，最終形成《中國老年人潛在不適當用藥判斷標準》（以下簡稱“中國標準”），并于2017年12月頒布。中國標準包括兩部分內容：第一部分為老年人PIM判斷標準，共納入13大類72種/類藥物，其中28種/類為高風險藥物，44種/類為低風險藥物，24種/類為A級警示藥物，48種/類為B級警示藥物；第二部分為老年人疾病狀態下PIM標準，共納入27種疾病狀態下44種/類藥物，A級警示藥物包括25種疾病狀態下35種/類藥物，B級警示藥物包括9種疾病狀態下9種/類藥物。

2 三個標準內容的異同點

2.1 適用年齡

Beers標準和STOPP標準的適用年齡≥65歲，中國標準的適用年齡≥60歲。

2.2 分類方法

Beers標準和中國標準是按照老年患者與疾病相關或不相關的潛在不適當藥物分類，STOPP標準是按生理系統分類。

2.3 藥物分類

三個標準同時關注了中樞神經系統藥物、止痛藥物、心血管系統藥物、抗膽堿能藥物、抗血栓藥物、內分泌系統藥物、消化系統藥物，泌尿系統藥物。另外，Beers標準對抗感染藥物、腎功能不全應慎用的藥物進行了關注；STOPP標準對呼吸系統藥物、骨骼肌松弛藥物、腎功能不全應慎用的藥物進行了關注；中國標準對呼吸系統藥物、抗感染藥物、骨骼肌松弛藥物進行了關注。

2.4 藥品數量

Beers標準中“老年患者潛在不適當藥物”與中國標準中“老年患者潛在不適當藥物”的藥品種類一致率約為90%，其差異為Beers標準額外關注了質子泵抑制劑、礦物油、去氨加壓素、睪酮、甲睪酮、雌激素等藥物；中國標準額外關注了華法林、氯吡格雷、茶堿、加替沙星、萬古霉素、克林霉素等藥物。

2.5 與疾病相關的潛在不適當藥物

2.5.1 三個標準同時關注了三條與疾病狀態相關的潛在不適當藥物 （1）心力衰竭時使用地爾硫、維拉帕米、吡格列酮、羅格列酮，存在促進體液潴留并加劇心臟衰竭的風險；（2）非甾體抗炎藥可能會加劇現有的潰瘍或引起新的潰瘍、加劇心臟衰竭，腎功能不全時可以增加急性腎損傷和腎功能進一步衰退的風險，加重高血壓等的風險；（3）苯二氮類藥物增加老年患者跌倒的風險，抗精神病藥物、抗膽堿藥物、抗抑郁藥物加重老年患者癡呆或認知功能障礙及影響其他中樞神經系統疾病。

2.5.2 Beers標準與STOPP標準同時關注了四條與疾病狀態相關的潛在不適當藥物 （1）增加了老年患者基于腎功能應盡可能避免或減少劑量使用的藥物；（2）同時關注了長期使用質子泵抑制劑增加艱難梭菌感染和骨折的風險；（3）血管舒張劑加劇有暈厥史患者的暈厥發作；（4）血管緊張素轉化酶抑制劑與保鉀利尿藥聯用可引起高鉀血癥。

2.5.3 中國標準與STOPP標準同時關注了四條與疾病狀態相關的潛在不適當藥物 （1）噻嗪類利尿劑升高尿酸并加劇痛風的發作；（2）將易引起便秘的藥物如抗膽堿藥用于慢性便秘患者會加重便秘；（3）苯二氮類藥物對呼吸系統的抑制；（4）皮質類固醇類藥物可誘發或加重消化性潰瘍、加重骨質疏松癥患者的骨流失、引起糖尿病患者的血糖升高。

3 三個標準的臨床應用

中國標準頒布較晚，暫無研究依據該標準審查我國老年患者的潛在不適當用藥。2015年“中國PIM目錄”頒布后，有些研究依據“中國PIM目錄”回顧性研究我國老年患者的潛在不適當用藥。研究顯示：國內外老年患者的PIM發生率普遍偏高；依據不同的PIM審查標準，PIM的發生率不同；更新后的標準對PIM的審查更敏感，見表1。

4 總結

三個標準在適用對象及關注點上相似，但在編排及內容上有區別，Beers標準、STOPP標準根據藥物的上市、撤市信息以及上市藥物的最新循證醫學證據，定期對目錄的內容進行更新和補充，以保證實用性和準確性。PIM標準為臨床開展老年人合理用藥提供技術支持，在進行臨床決策時，可依據不同的標準并結合患者的具體情況，充分考量治療帶來的效益與風險，然后采取最優的治療方案。臨床藥師在處方、醫囑審核中應將相關內容作為關注點，以促進老年患者合理用藥，并降低PIM的發生率。

表1 不同研究的PIM發生率Tab 1 Incidence of PIM in different studies