急性冠脈綜合征患者PCI術后CYP2C19和PON1 Q192R基因多態性與氯吡格雷抗血小板臨床療效和出血風險的相關性研究

徐曉宇，彭文星，井浣雨，林 陽（首都醫科大學附屬北京安貞醫院藥事部，北京 100029）

目前，藥物洗脫支架（drug-eluting stent, DES）術后，為期12個月的雙聯抗血小板治療（double antiplatelet therapy，DAPT）仍是預防術后血栓事件的發生，提高患者預后的基石。其中氯吡格雷仍有其不可替代的作用，然而很多患者服用氯吡格雷（75 mg·d-1）聯合阿司匹林（100 mg·d-1）后存在血小板高反應（high on treatment platelet reactivity，HTPR），從而使患者容易發生缺血性腦卒中、支架內栓塞、再發心梗等主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）[1-2]。

氯吡格雷是一種前體藥物，其體內代謝過程需要經過多種酶的參與，其中編碼這些酶的基因多態性是造成氯吡格雷治療血小板高反應的一個重要因素。CYP2C19*2和*3等位基因是一種失功能（loss of function，LOF）等位基因，研究[3-6]已證實這兩個位點發生基因突變會造成氯吡格雷相關HTPR，但目前研究多基于血小板聚集率（platelet aggregation rate，PAR）、血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）或VerifyNow P2Y12檢測等實驗室檢測結果來評價氯吡格雷療效，甚少將臨床事件作為氯吡格雷療效的評價標準。此外，Marchini等[5]和 Cheng等[6]發現，對氧磷酶1（paraoxonase 1，PON1）可能同樣是氯吡格雷活化過程中的關鍵酶，參與氯吡格雷的水解過程， 因此其編碼基因PON1 Q192R的基因多態性也可能會影響氯吡格雷的生物活化過程，從而導致不良臨床事件的發生。然而目前有關 PON1 Q192R基因多態性與氯吡格雷代謝的關系探討只有一些小樣本的研究，且總體結論并不一致[5-9]。基于上述原因，本研究將從實驗室檢查、臨床MACE發生和出血三個方面來評價氯吡格雷的抗血小板療效與其基因多態性之間的相關性。

1 研究方法

1.1 研究人群

收集2015年6月- 11月于北京安貞醫院行藥物洗脫支架植入術，同時進行CYP2C19和PON1 Q192R基因多態性檢測的患者共計276例。根據研究納入排除標準，最終共計245例患者納入此次研究。

納入標準：①明確診斷為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），包括急性非ST段抬高型心肌梗死、急性ST段抬高型心肌梗死和不穩定性心絞痛；②第一次行DES植入術；③入院后接受負荷劑量阿司匹林（300 mg）和氯吡格雷（300 mg）后，接受標準劑量阿司匹林100 mg·d-1和氯吡格雷75 mg·d-1標準雙聯抗血小板治療。

排除標準：①入院診斷為穩定性心絞痛；②嚴重腎功能不全（肌酐清除率＜ 30 mL·min-1）；③肝硬化；④胃和/或十二指腸潰瘍；⑤血小板計數偏低（＜ 70×109·L-1）；⑥合并使用替格瑞洛、雙嘧達莫、西洛他唑、華法林和其他新型口服抗凝藥（如達比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班等）；⑦隨訪前更改抗血小板治療方案。

1.2 SNP（single nucleotide polymorphism，單核苷酸多態性）檢測

用EDTA（乙二胺四乙酸）抗凝管采血2 ～ 3 mL，采用熒光染色原位雜交檢測法。取150 μL血加入1 mL紅細胞裂解液，靜置5 min后，在3000 r·min-1條件下離心5 min，棄上清液，加入核酸純化試劑（北京華夏時代基因科技發展有限公司），混勻后加入相應的測序反應通用試劑（北京華夏時代基因科技發展有限公司），采用雙通道實時熒光定量PCR儀（TL988A，西安天隆科技有限公司）進行檢測。

1.3 血小板聚集率檢測

患者入院后接受負荷劑量阿司匹林和氯吡格雷后，連續服用標準維持劑量阿司匹林與氯吡格雷≥5 d，于晨起服藥2.5 h后，采集肘靜脈血，充分混勻。先將試管在4000 ～ 5000 r·min-1條件下離心5 min，獲得富含血小板的血漿（platelet-rich plasma，PRP），隨后將去除PRP后剩余的血樣經22 500 r·min-1高度離心15 min獲取貧血小板血漿（platelet-poor plasma，PPP）。將PPP和PRP混合，將血小板濃度稀釋到2×105μmol·L-1，加入6 μmol·L-1的ADP誘導血小板聚集，之后測定經ADP誘導的血小板聚集率。

1.4 臨床隨訪及觀察終點

于患者出院后6 ～ 12個月期間，通過電話對患者進行隨訪。隨訪主要終點事件為MACE和出血事件。MACE主要包括頑固性心肌缺血（復發心絞痛）、心肌梗死、卒中和心血管相關死亡（所有死亡事件均被認定為心血管相關性死亡，除非有確切診斷為非心血管相關性死亡）。出血主要包括皮膚及黏膜出血、消化道出血、腦出血等。

1.5 研究方案

將CYP2C19*2和/或*3位點發生≥1個突變（CYP2C19*1/*2、*2/*2、*1/*3、*2/*3、*3/*3）的患者定義為CYP2C19突變型，該兩個位點未發生突變的患者定義為野生型。分別比較兩組患者服藥5 d后ADP誘導的血小板聚集率，以及患者術后6個月后12個月前MACE和出血事件的發生概率。同樣，比較PON1 Q192R位點突變型和野生型患者ADP誘導的血小板聚集率、MACE和出血事件的發生概率。

1.6 統計學方法

使用統計學數據處理軟件SPSS 20.0進行統計學分析。計數資料采用（頻數±標準差）來描述。組間比較，計數資料采用連續校正卡方檢驗，當超過25%的單元格的理論頻數＜ 5時，使用Fisher精確概率法。對于符合正態分布的計量資料，采用獨立樣本t檢驗進行組間分析。檢驗標準為α= 0.05，P＜ 0.05為差異具有統計學意義。

2 研究結果

2.1 CYP2C19 LOF等位基因與氯吡格雷療效及安全性的相關性

根據患者是否攜帶CYP2C19*2和/或*3突變基因，將患者分為CYP2C19野生型（n= 101）和突變型（n= 144）兩組。首先對兩組患者的臨床基本信息進行比較，結果顯示兩組患者的年齡、性別、合并癥以及合并用藥等臨床基本信息無顯著性差異（P＞ 0.05），詳見表1。

表1 CYP2C19不同基因型患者臨床基本資料對比Tab 1 Comparison of baseline level between different CYP2C19 genetype in patients

隨后，分別比較兩組患者服用氯吡格雷5 d以后測得的經ADP誘導的血小板聚集率，以及MACE和出血事件的發生率，結果顯示CYP2C19野生型組的患者經ADP誘導的血小板聚集率平均水平顯著低于CYP2C19突變型患者[（36.99±15.40）%，（48.66±15.15）%，（P= 0.000）]。而CYP2C19突變型患者發生MACE事件的概率高于野生型患者，差異具有顯著性（P= 0.003），攜帶CYP2C19*2或*3突變基因的患者發生MACE事件的概率是未攜帶者的2.022倍。但其出血事件的發生率低于野生型患者（P=0.009，OR = 0.406），詳見表2。

2.2 PON1 Q192R基因多態性與氯吡格雷療效及安全性的相關性

根據患者PON1 Q192R等位基因是否發生突變將患者分為PON1 Q192R野生型和突變型兩組，分別對兩組患者的臨床基本資料進行比較，結果顯示兩組患者的年齡、性別、高血壓、糖尿病等合并癥無顯著性差異（P＞ 0.05），但合并用藥中，PON1 Q192R突變組的患者β-受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑（CCBs）的使用比例低于野生組，差異具有顯著性（P＜ 0.05），詳見表3。

隨后，對不同PON1 Q192R基因型分組的患者進行氯吡格雷療效及安全性的比較，結果未發現兩組患者經ADP誘導的血小板聚集率存在明顯差異（P=0.378），且MACE和出血事件的發生率上不存在顯著性差異（P＞ 0.05），詳見表4。

表2 不同CYP2C19基因型患者氯吡格雷抗血小板療效及安全性的區別Tab 2 The efficacy and safety difference between different CYP2C19 genetype

表3 不同PON1 Q192R基因型患者臨床基本資料對比Tab 3 Comparison of baseline level between different PON1 Q192R genetype in patients

表4 不同PON1 Q192R基因型患者氯吡格雷療效及安全性比較Tab 4 The efficacy and safety difference between different PON1 Q192R genetype

3 討論

3.1 CYP2C19基因多態性與氯吡格雷療效的相關性

既往研究[3,10-11]已證實，CYP2C19*2和*3等位基因發生突變的患者，會發生實驗室水平的氯吡格雷治療下的殘余血小板高反應。本研究對攜帶CYP2C19*2和/或*3等位基因的患者以及未攜帶者進行比較，在臨床基本情況無差別的條件下，攜帶*2和/或*3等位基因的患者，其實驗室測得的經ADP誘導的血小板聚集率和MACE發生率明顯高于未攜帶組，而出血事件的發生率則明顯低于未攜帶組患者。但相對的，攜帶*2、*3失功能等位基因的患者，服用氯吡格雷后發生出血的危險性較未攜帶者降低。本研究結果與Guo等[12]和蔡泓敏等[13]的研究相一致，攜帶CYP2C19 LOF等位基因的患者接受血管介入治療后，其遠期預后（血管通暢率）較非攜帶者差。

3.2 PON1 Q192R基因多態性與氯吡格雷療效的相關性

氯吡格雷體內的水解過程，即2-氧基-氯吡格雷水解為硫醇類活性產物，Cheng等[6]認為對氧磷酶1（PON1）是此代謝過程中的關鍵酶，PON1 Q192R基因多態性會通過影響PON1酶的活性影響氯吡格雷的抗血小板療效，進而對冠心病患者PCI術后的遠期缺血事件產生影響。但Reny等[8]的研究并不支持上述觀點，他們在1524例PCI術后的患者中未發現PON1 Q192R基因多態性與患者服用氯吡格雷后的血小板抑制率存在顯著的相關性（P= 0.56），且不同PON1 Q192R基因型患者間支架內血栓的發生率也無明顯差別（P= 0.23）。本研究根據兩組患者是否攜帶PON1 Q192R突變基因分組，發現兩組患者的血小板聚集率均值無顯著性差異，同時雖然突變組患者MACE發生率略高于未突變組，但兩組相比無顯著性差異，而且兩組患者的合并用藥中，未突變組患者CCBs和硝酸酯類藥物的使用率明顯高于突變組，因此PON1 Q192R基因多態性是否會造成患者服用氯吡格雷后抗血小板療效的個體化差異尚無定論，仍需進一步大型前瞻性臨床研究進行驗證。

本研究非實時性登記收錄，存在一定局限性。而患者的隨訪時間波動在術后6 ～ 12個月，時間波動范圍較大，可能會對隨訪結果造成一定誤差，其研究結果需要進一步大型前瞻性研究進行證實。同時該研究是單中心研究，患者群體具有一定的局限性，不能代表全部漢族人。